Снижение риска операций на венах стало возможным благодаря использованию щадящих технологий. Их еще называют сейчас «технологии малой травматичности» или «малоинвазивные технологии». Их использование действительно позволяет обеспечить иное качество лечения пациента. Задача врача при этом облегчается. До недавнего времени, чтобы выполнить достаточно простые процедуры, купировать банальные процессы (будь то в грудной клетке, в животе или в кровеносной системе), хирургам приходилось делать довольно широкий разрез. Сейчас решить проблему удается, сделав крошечное отверстие с помощью иглы небольшого диаметра или троакара диаметром 5—8 мм.
Такие новые технологии, конечно, существенно упрощают лечение многих заболеваний. Многие уже сталкивались с лапароскопическими и торакоскопическими методами. Сейчас благодаря этим малоинвазивным технологиям успешно оперируют позвоночник (проводят его стабилизацию).
Сейчас развивается целый ряд технологий, когда операцию на сердце можно выполнять через минидоступ. Требуется разрез всего 1—3 см! Это естественное развитие, логичный результат технического прогресса.
Что еще широко используется в повседневной практике? Помимо лапароскопии и торакоскопии применяют методики разрушения опухолевых процессов сверхвысокими или сверхнизкими температурами. Эта методика сейчас очень популярна в тех случаях, когда по тем или иным соображениям оперативное вмешательство невозможно.
Новые способы применяются и в качестве дополнения к хирургическому лечению, и как самостоятельный вид терапии. Каждая болезнь и каждый пациент — это «кроссворд». И в каждом конкретном случае решение будет индивидуальным.
Сердечно-сосудистая хирургия и хирургия по поводу онкологических заболеваний — это сейчас, пожалуй, два самых главных направления в медицине. Смертность от злокачественных опухолей и заболеваний сердца и сосудов самая высокая. Понятно, почему первую скрипку здесь начинает играть хирургия.
Операции по поводу сосудистой патологии — очень перспективное направление развития хирургии. Более того, развитие этой области хирургии сейчас является приоритетной задачей во всем мире, в том числе — в России. Помимо того, что уже давно, можно сказать, традиционно используется, есть еще набирающая популярность комбинация традиционных вмешательств с внутрипросветным стентированием сосудов.
Операции на сердце и сосудах
К традиционным операциям на сердце и сосудах относится, например, аортокоронарное шунтирование. Кроме того, сердечно-сосудистая хирургия включает в себя хирургию головного мозга, сердца, аорты, сосудов конечностей.
Все тело буквально пронизано сосудами. Поэтому «палитра» всевозможных заболеваний и способов их лечения тоже огромна. В каждом случае свои технологии и методы проведения операции.
Любопытно, что до недавнего времени единственным способом хирургического доступа в сосудистой хирургии был разрез — иногда достаточно большой. При этом производилась замена сосудов или накладывались так называемые «окольные пути» — шунты. Это было очень распространено в сосудистой хирургии. Сейчас все изменилось, активно развивается так называемая внутрипросветная хирургия!
Внутрипросветное стентирование — новое слово в лечении сосудов
Сегодня «лейтмотивом», основным направлением в сосудистой хирургии все чаще становится сочетание традиционной хирургии с внутрипросветным, внутрисосудистым стенти-рованием. Это применяется там, где есть сужение сосудов или, наоборот, аневризматические расширения.
Малотравматичные операции позволяют с этими проблемами справиться. Иногда удается обойтись вообще без разреза. Но обычно все-таки методы комбинируются. В любом случае стентирование мелких сосудов конечностей признано чрезвычайно перспективным методом лечения.
Проблема поражения мелких сосудов конечностей до сих пор была трудноразрешима. При том что при оперировании крупных сосудов уже давно достигаются блестящие результаты. А вот изменить ситуацию с мелкими сосудами традиционным хирургическим путем было сложно.
И здесь новые возможности открывает именно стентирование, точно такое же по технологии, как при установке стентов на сердце, на коронарных артериях.
Облитерирующий зндартериит и диабетическая стопа
Речь прежде всего об облитерирующем эндартериите. Хотя сейчас его значение в заболеваемости несколько снижается.
В настоящее время ключевая проблема — это диабетическая стопа. При этом нарушении поражаются в первую очередь именно мелкие сосуды, сосуды среднего калибра. Самый страшный и, к сожалению, частый исход при этом — ампутация ноги. Все больные диабетом боятся гангрены, которая нередко и развивается, если не предпринимать своевременных мер.
Решение этой проблемы пока в большинстве случаев осуществляется отнюдь не гуманным и не малотравматичным методом. Обычно люди теряют конечности, причем выше уровня коленного сустава. А вот вмешательство на мелких сосудах, сосудах голени — именно внутри-сосудистое вмешательство — дает блестящие результаты. Иногда не удается сохранить, может быть, один из пальцев конечности и какую-то часть мягких тканей, но в целом у человека остается его собственная конечность — своя нога. Это чрезвычайно важно для качества жизни. И успехи здесь достаточно заметные.
Онкологические операции
Говоря о сегодняшнем дне хирургии, невозможно обойти вниманием проблему онкологических операций. Например, одной из самых острых проблем современной медицины является лечение опухоли предстательной железы. Используются различные подходы к терапии этого вида рака.
Опухоли предстательной железы
В целом ряде случаев эффективна комбинированная химиотерапия. В отдельных случаях локальная радиотерапия, лучевая терапия. Но в огромном количестве ситуаций необходимо удаление предстательной железы. Удаление производится традиционным методом — через довольно обширный разрез брюшной стенки или путем введения эндоскопических устройств (в частности, путем лапароскопии). Используются и хирургические роботы. Робот «Да Винчи» сейчас играет большую роль в хирургии предстательной железы.
В США и странах Европы сейчас часто отказываются от оперативного лечения при раке предстательной железы в пожилом возрасте. Там просто наблюдают таких больных: считается, что у них риски операции перевешивают вероятность серьезных осложнений опухоли. Вообще, злокачественные новообразования предстательной железы у людей преклонного возраста при правильном ведении заболевания со стороны медиков редко могут привести к скорому смертельному исходу. Поэтому оперативное вмешательство при раке выбирают не так часто.
Конечно, это довольно обобщенное и упрощенное представление: в любом случае развитие опухоли (даже в одном и том же органе) имеет множество индивидуальных особенностей. Кроме того, невозможно не учитывать стадию развития болезни. В каждом случае выбор свой. Поэтому однозначно говорить о том, что после определенного возраста все опухоли предстательной железы можно лечить только консервативно, некорректно. Всегда должна применяться комбинация методов, особенно в онкологии. Только тогда удается достигнуть совершенно надежного результата. Но еще раз хотелось бы подчеркнуть: в целом ряде случаев действительно помогает консервативное лечение: химиотерапия или локально-лучевая терапия.
Хирургия онкологических заболеваний
К сожалению, онкологические заболевания даже у пожилых людей порой довольно быстро переходят в слишком позднюю стадию. От таких больных хирурги тоже зачастую «отказываются». Это не прямой отказ: пациентам предлагают методы лечения в основном симптоматические. Они облегчают ситуацию, но не решают проблемы радикально. И если уже есть метастазы (обычно в печени), тогда чаще всего больного просто не берут на лечение.
В Институте хирургии им. Вишневского предпринимаются определенные попытки разработать медицинские технологии, с помощью которых можно лечить людей даже с множественными метастазами в печени. Так исторически сложилось, что, хотя это и не профильное онкологическое учреждение, в Институте хирургии ведутся разработки по целому ряду направлений (в частности, в области хирургии печени, легких, поджелудочной железы, забрюшинных новообразований).
Что касается метастазов в печени, то это сейчас чрезвычайно актуальная проблема. И если раньше это был приговор, то сейчас во многих учреждениях используются методы физического воздействия: разрушение метастатических очагов от опухолей других локализаций высокими температурами без разреза кожи. В определенное место на теле вводится тонкая игла, на кончике которой создается температура, позволяющая разрушить метастатический очаг.
В ряде случаев сейчас используются сверхнизкие температуры. Это так называемая «криохирургия». В ходе такого лечения на очаг воздействует температура 186 градусов ниже нуля. Это тоже позволяет успешно разрушить опухоль, прекратить ее жизнедеятельность.
Безусловно, лечение онкологического заболевания нельзя рассматривать как сугубо механистический процесс. Ошибочно думать, что, если удален какой-то очаг, на этом процесс заканчивается. К сожалению, процесс лечения рака более сложный. Помимо одного основного очага есть множество микроочагов, которые в полной мере проявятся через месяц, два или три. Тем не менее там, где есть возможность удалить очаг, его нужно удалить: либо традиционным хирургическим методом, либо описанными выше физическими способами.
Скальпель исправляет чужие ошибки?
Повреждение желчных протоков
К сожалению, в настоящее время хирурги часто сталкиваются с повреждением желчных протоков в результате широкого использования лапароскопической технологии. На самом деле это большая трагедия. И создана она частично врачами, хотя и некорректно полностью возлагать на них всю ответственность.
Дело в том, что бывают тяжелые анатомические условия в плане воспаления. Повреждение желчных протоков при удалении желчного пузыря — один из ярких примеров такой ситуации. Пациентов с такой патологией много.
Это доброкачественный процесс, но тяжелый. Он часто сопровождается тяжелыми последствиями. В Институт хирургии имени Вишневского часто принимают таких пациентов. В целом показатели эффективности их лечения неплохие.
Заболевания поджелудочной железы
Заболевания поджелудочной железы — это на 70—80% тяжелые воспалительные процессы или состояния, связанные с перенесенным острым тяжелым воспалением. Таких пациентов много. Их будет, несомненно, еще больше до тех пор, пока не удастся установить контроль над употреблением алкоголя. Это проблема сейчас актуальна и для Европы, и для Северной Америки, и для многих других стран. Операции такого рода достаточно сложные. Вмешательство затрагивает большой объем тканей. Но выполняются подобные операции, как правило, достаточно успешно.
Получается, что в Институте хирургии имени Вишневского зачастую решаются проблемы других медицинских учреждений: мы вынужденно исправляем ошибки других врачей и устраняем негативные последствия некоторых операций. Послеоперационные осложнения стали огромной проблемой. Вроде, казалось бы, опухоль удалена, проблема решена радикально. И вдруг возникает гнойное воспаление!
Лечение гнойных осложнений
В Институте хирургии им. Вишневского гнойная хирургия — одно из приоритетных направлений на протяжении уже многих лет. Отделение гнойной хирургии было основано 40 лет назад под руководством академика Кузина Михаила Ильича. Прошло несколько этапов, во время которых было внедрено большое число новых технологий и методов борьбы с бактериальной инфекцией, лечения обширных раневых процессов. Это тяжелые посттравматические повреждения конечностей или даже всего туловища, трудноизлечимые обширные пролежни, против которых традиционные методы лечения бессильны.
Диабетическая стопа — это одна из наиболее острых проблем, и тема ее лечения сейчас поднята на государственном уровне. Наше отделение гнойной хирургии великолепно оснащено, увы, в отличие от многих муниципальных учреждений. Есть собственная реанимация, прекрасные специалисты.
Дело в том, что с увеличением числа вмешательств на сердце и сосудах естественным образом увеличивается число нагноений груди. Нагноения раны после таких вмешательств невозможно полностью исключить. Исправить консервативно такую ситуацию невозможно. За лечение таких пациентов практически никто не берется. Этот процесс достаточно сложный. Люди с повышенным хирургическим риском остаются один на один со своими трудностями.
Медицинские кадры — на вес золота!
Огромное значение имеет хорошее технологическое оснащение больниц, но не менее важно помнить, что техника без кадров — это ничто. Можно просто завалить медицинские учреждения сложнейшими диагностическими медицинскими приборами и хирургическими роботами. Но если не владеть этими технологиями, то кто будет вообще этим заниматься?
В Институте хирургии им. Вишневского подготовка медицинских кадров — одна из приоритетных задач деятельности. Во многих других крупных медицинских центрах такой же подход. Подготовка кадров начинается с тесных взаимосвязей с университетами, со студенческой аудиторией. Кроме того, сюда входят подготовка и повышение квалификации уже практикующих врачей.
Очень важно, чтобы во всех подразделениях медицинских учреждений регулярно появлялись стажеры. Если такая работа проводится, можно также заниматься усовершенствованием условий и оснащения. Но во все времена кадры решали все. Именно люди, их самокритичность, стремление к знаниям, потребность в самосовершенствовании определяют успех обучения.
В Московском государственном университете имени Ломоносова открыт факультет фундаментальной медицины, где учится очень талантливая молодежь — будущая надежда в том числе и хирургии. Студенты проходят обучение — безусловно, курс современной хирургии. Уникальность этого факультета на сегодняшний день заключается в том, что ни один другой университет не может подать всю ту теоретическую базу, которую может дать МГУ (кафедры его биологического, химического, физического факультетов и факультета информатики). В МГУ собран цвет российской науки, что позволяет выпустить из этого учебного заведения врача, который фундаментально образован.
Такие медики имеют блестящую базисную теоретическую подготовку. Но и практическая часть их подготовки тоже на высоком уровне. Это пример того, как вообще должны готовиться медицинские кадры.
Робот «Да Винни»
В медицинской практике все шире используется хирургический робот «Да Винчи». Его назвали в честь Леонардо да Винчи, общепризнанного, неоспоримого гения. Это оборудование тоже гениальное, уникальное.
Когда пациент впервые слышит о роботизированной хирургии, у него могут возникнуть серьезные опасения. Некоторые больные открытым текстом говорят, что не доверяют роботам-хирургам и предпочитают, чтобы операцию делал человек своими руками.
Однако это опасение напрасно. Увидев хотя бы раз выполненную роботом операцию, сразу понимаешь, насколько роботизированная технология в лапароскопической хирургии изящна, тонка и надежна. Риски при проведении такой операции существенно ниже. Она имеет неоспоримые преимущества.
На первый взгляд может показаться, что там используется математический расчет с точностью до миллиметра или до еще меньших единиц. На самом деле это не совсем так. Выполняемые роботом операции — это не нанотехнологии. Такое вмешательство осуществляется в реальном масштабе.
При любых операциях: и при традиционных (открытых) вмешательствах, и при лапароскопии есть кровопотеря. Но в случае использования лапароскопического метода она на порядок ниже.
Аппаратов «Да Винчи» (хирургических роботов) в России пока немного. Но поскольку в учебных заведениях уже достаточно курсов, в ходе которых хирургов обучают работе с помощью роботов, все больше проявляется необходимость приобретения таких устройств.
