Определение чувствительности кисти руки

Утрата чувствительности оказывает значительное влияние на профессиональные и социальные аспекты жизни человека.

Чувствительность

Можно определить как «осознанное восприятие и интерпретацию тактильного стимула».

Чувствительность может быть разделена на две категории:

• Защитная/протопатическая чувствительность, включая температурную, ощущение острого/тупого воздействия и глубокого давления, проводится Аδ и С волокнами
• Функциональное/дифференцирующее/эпикритическое восприятие, включающее тонкое различение характерных прикосновений, распознавание формы и структуры и проприоцепцию, которые опосредуются волокнами Аβ.

Пока кисть чувствительна, она обеспечивает защиту, тактильные ощущения создают возможность понимания (восприятия) окружающей среды.

Чувствительность является следствием стимуляции рецепторов и свободных нервных окончаний на коже, посылающих афферентный сигнал в кору головного мозга, где информация интерпретируется и обрабатывается. Существует несколько различных типов рецепторов со специфическими функциональными свойствами, которые реагируют на различные стимулы и варьируют по количеству/плотности и рецептивной зоне.

Классификация рецепторов

Механорецепторы чувствительны к механическому воздействию и играют значительную роль в чувствительности. Понимание роли каждого рецептора и его реактивности, является основой точного выбора метода оценки чувствительности.

Выделяют четыре типа механорецепторов.

Типы сенсорной дисфункции

• Гипестезия: сниженная чувствительность
• Парестезия: атипичная (болезненная) чувствительность
• Гиперестезия: повышенная чувствительность
• Анестезия: полная утрата чувствительности.

Цель исследования чувствительности

• Подтверждение диагноза
• Определение степени утраты чувствительности
• Определение уровня регенерации аксона (провокационные тесты, например, перкуссионная проба Тинеля)
• Оценка нервной проводимости (определение порога ощущения, электрофизиологическое обследование)
• Оценка целостности/функции рецептора
• Определение уровня соматосенсорной реорганизации (способность интерпретации стимула)
• Определение необходимости хирургического вмешательства
• Определение потребности в шинировании
• Определение сроков начала переобучения чувствительности для реабилитации
• Оценка функции кисти.

Сложность исследования чувствительности обусловлена:

• Субъективной природой тестов
• Техническими трудностями при тестировании (например, вибрация исследуемой кисти при тестировании, вариации в приложении усилий при использовании специального устройства).

Показания к исследованию чувствительности

• Восстановление периферических/пальцевых нервов
• Сдавление нерва
• Восстановление нерва при реплантации сегмента или пересадка нерва
• Лоскуты/трансплантаты
• Повреждения плечевого сплетения
• Размозжение.

Противопоказания к исслелованию чувствительности

• Сопутствующие сосудистые заболевания или невропатии
• Утомление
• Негативное отношение/недостаточная мотивация
• Гиперчувствительность/боль.

Правила тестирования

• Тишина, отсутствие отвлекающих факторов
• Предупреждение спонтанных движений кисти, поддержка кисти
• Тестирование проводят от дистальных отделов в проксимальном направлении, следуя анатомическому ходу нерва
• Для успешного тестирования обследование должен проводить один и тот же врач.

Проверка чувствительности

Перкуссионная проба Тинеля

Цель: определение уровня регенерации нерва.

Оснащение: не требуется.

Методика выполнения: врач осторожно выполняет перкуссию по ходу нервного ствола в проксимальном направлении. Самая дистальная точка, в которой больной ощущает парестезии (покалывание) является положительным показателем.

SWMT/WEST (монофиламентый тест Semmes-Weinstein/ усовершенствованный тест на чувствительность Weinstein)

Цель: минимальное усилие, самая низкая амплитуда/частота, при которых пациент способен определять раздражение

Оснащение: монофиламентый тест Semmens-Weinstein или усовершенствованный тест Weinstein. Используется прибор эстезиометр давления: датчики, состоящие из нейлоновых мононитей, прикрепленных к стержню из полиметилметакрилата. Каждый стержень пронумерован (1.65-6.65), показывая усилие, которое прикладывается к коже при тестировании.

Методика выполнения: глаза исследуемого закрыты, кисть поддерживается в стабильном положении. Сначала используется самая тонкая нить, которая прикладывается перпендикулярно к коже до тех пор, пока она не начнет изгибаться и удерживается в таком положении в течение 1,5 сек. Нити 1.65-4.08 прикладываются трижды в той же зоне. Нити 4.17-6.65 прикладываются только один раз. Для продолжения исследования со сменой нити требуется один положительный ответ. Результаты наносят на схему кисти, с формированием карты, показывающей положительные изменения. Существуют наборы из 20 или 5 нитей.

Шкала оценки монофиламентной пробы

Виброметрия

Цель: выявление порога ощущения.

Выполнение: существует три прибора, используемые в клинике: камертон, виброметр или автоматизированный тактильный тестер (АТТ).

Камертон

Методика выполнения: используется камертон с 30 и 256 циклами в секунду.

Частота постоянная, но амплитуда не меняется. Ударяют по камертону напротив исследуемой поверхности и один из его концов направляют по касательной к тестируемой зоне. Вибрирующий камертон прикладывается к тестируемой зоне и к контрольной области, и пациент отмечает отличия ощущений.

Виброметр

Методика выполнения: используют виброметр и вольтметр с переменной амплитудой и фиксированной частотой. Врач прикладывает вибрирующую головку к денервированной области. Пациента просят закрыть глаза и сказать, когда он начнет ощущать вибрацию. Пороговый уровень регистрируется в вольтах.

Автоматизированный тактильный тестер (АТТ)

Методика выполнения: используют компьютерное устройство, способное изменять интенсивность, частоту и продолжительность воздействия.

Проба иглой

Цель: определить наличие защитной чувствительности.

Оснащение: безопасная игла.

Методика выполнения: пациента просят закрыть глаза и определить разницу между острым и тупым концами безопасной иглы, прикладываемыми к телу в произвольном порядке.

Температура

Цель: определение возможности чувствовать холод и тепло.

Оснащение: трубки с горячей (43°) и холодной (4°) водой или изготовленные на заказ термические устройства.

Методика выполнения: кисть больного обследуется с использованием в произвольном порядке горячей и холодной трубок. На чувствительной кисти реакция должна быть быстрой.

Аискриминаиионная чувствительность (2PD)

Статическая дискриминационная чувствительность

Цель: определение плотности иннервации, для измерения совмещения рецепторных полей.

Оснащение: дискриминатор Dellon-Mackinnon.

Методика выполнения: фиксируют кисть и просят пациента закрыть глаза. Обследуют только подушечки пальцев, как наиболее чувствительные зоны. Начинают с расстояния 5 мм между точками касания и увеличивают или уменьшают расстояние в зависимости от ответов больного. Один или два острых конца прибора произвольно прикладывают к коже до побледнения. Они ориентируются продольно или перпендикулярно оси пальца. Для регистрации требуется от 7 до 10 точных ответов. Если ответов меньше 7, то расстояние между острыми концами прибора постепенно увеличивается до 15 мм. Результаты могут быть сопоставлены с противоположной стороной или с нормативными данными. Этот тест более чувствителен при частичном повреждении нерва, чем при полном его перерыве.

• Норма: менее 6 мм
• Удовлетворительно: 6-10 мм
• Плохо: 11-15 мм
• Защитная чувствительность: определяется одна точка
• Анестезия: нет ощущения прикосновения

Сравнение статической и динамической дискриминационной чувствительности

По мере восстановления нерва подвижная дискриминационная чувствительность проверяется по статической. Однако, при определении подвижной дискриминационной чувствительности стимулируется/задействуется несколько чувствительных рецепторов, таким образом увеличивая шансы пациента на положительную реакцию. При определении статической дискриминационной чувствительности рецепторы раздражаются или нет, что обеспечивает более точную оценку восстановления.

Локализация зоны

Цель: оценка качества чувствительности.

Оснащение: для проведения теста на локогнозию необходимо иметь две копии карты кисти с пронумерованными зонами, тестовую сетку, лист регистрации для срединного и локтевого нервов и мононить самого большого размера (6.65).

Методика выполнения: мононить прикладывается к пронумерованной зоне и пациента просят идентифицировать зону, где он почувствовал прикосновение во время составления карты. Стимуляцию осуществляют в течение двух секунд. При корректных ответах результаты регистрируются.

Локализация точки

Цель: оценка качества чувствительности.

Оснащение: ручка и линейка.

Методика выполнения: ручкой наносят отметку на пальце пациента и спрашивают его, почувствовал ли он раздражитель и где. Отмечают на пальце, где пациент ощутил прикосновение, записывая расстояние между двумя отметками.

Сетка ориентации (JVP купол)

Цель: оценка тактильного определения пространства, альтернатива дискриминационной чувствительности.

Оснащение: набор для выполнения теста (Сетка остроты тактильных ощущений (TAG)/ JVP купол) представляет собой комплект из 10 грибовидных пробников с постепенно увеличивающейся в размере (до 3,5 мм) сеткой, расположенной на выпуклой поверхности тестера.

Методика выполнения: пациента просят закрыть глаза и прикладывают самый большой пробник к обследуемой области, при этом необходимо исключить горизонтальное смещение тестера по коже. Пациент должен указать на место расположения пробника. При получении двух точных ответов используют пробник меньшего размера. Достоверность при повреждении пальцевых нервов пока еще не подтверждена.

Тест на захват Моберга

Цель: оценка способности идентифицировать объекты при повреждении срединного нерва.

Оснащение: 10 стандартных объектов (металлических или пластиковых) и один контейнер.

Методика выполнения: просят пациента закрыть глаза и брать предметы по одному и помещать в контейнер как можно быстрее. Пробу повторяют другой рукой. Нормативных данных нет. Время выполнения теста и способ захватывания сравнивают со здоровой рукой.

STI (тест определения формы и текстуры)

Цель: определение способности распознавать форму и текстуру поверхности Оснащение: STI тест, лист с описанием теста и шкала.

Методика выполнения: пациента просят прикоснуться и идентифицировать предметы различной формы (куб, цилиндр и шестигранник) и простую текстуру (1, 2 и 3 горошины 1 мм в высоту и 0,5 мм в диаметре, расположенные в ряд). Проведение теста включает оценку трех дисков разной формы (15, 8 и 5 мм в диаметре) и с шероховатой поверхностью (15, 8 и 5 мм отдельно), с постепенным уменьшением. Пациент начинает с самого большого образца. Может быть использован при повреждениях срединного и локтевого нервов.

Тест O'Riann на морщины (складки)

Цель: оценка рефлекторной функции нерва.

Оснащение: теплая вода (40°).

Методика выполнения: кисть пациента погружают в теплую воду на 30 минут и затем осматривают на наличие сморщивания. На денервированной кисти морщины (складки) не появляются.

Нингилриновая потовая проба

Цель: наличие потоотделения в денервированной области. Оснащение: спирт/ацетон, клейкая бумага и аэрозольный реагент (N-0507). Методика выполнения: протирают кисть спиртом или ацетоном и помещают либо под лампу на 20 минут, либо в пакет на время выполнения упражнений для того, чтобы она вспотела. Затем кончики пальцев помещают на клейкую бумагу на 15 секунд. Бумагу обрабатывают реагентом (N-507 - нингидрин), который окрашивает пот в пурпурный цвет. Градация от 0 до 3:0 = отсутствие, 3 = норма.

Стереогнозия

Цель: идентификация объектов.

Оснащение: предметы повседневного обихода.

Методика выполнения: пациента просят закрыть глаза и идентифицировать различные бытовые предметы. Более всего подходит при повреждении срединного и локтевого нервов.