Тугоподвижность суставов и мышц: лечение, причины

Тугоподвижность кисти значительно снижает ее функцию.

Причины

• Отек
• Инфекция
• Фиброз
• Анатомические факторы (нарушение динамики сустава)
• Длительная иммобилизация
• Отсроченное лечение
• Плохое шинирование
• Комплексный регионарный болевой синдром
• Страх больного.

Профилактические мероприятия

• Возвышенное положение конечности.
• Адекватное обезболивание.
• Обеспечение хорошего заживления раны.
• Ранняя мобилизация (по возможности).
• Адекватное шинирование (положение безопасной иммобилизации).
• Достижение хорошей ранней пассивной и активной амплитуды движений (где возможно).
• Обучение больного.
• Раннее функциональное использование (если допустимо).

Оценка тугоподвижности

До начала лечения обычно врач осматривает пациента и проводит сбор полного анамнеза, включая механизм травмы, точную локализацию повреждения и проведенные диагностические и лечебные мероприятия. Таким образом обеспечивается возможность понимания потенциальных физиологических изменений для составления плана лечения.

Для определения причин ограничения движения необходимо пальпаторное обследование тканей.

Обследование:

• Оценка отека:
• Волюметрия
• Измерение сантиметровой лентой
• Измерение ювелирными кольцами.
• Оценка ригидности суставов:
• определение пассивной амплитуды движения сустава с последующими активными движениями в проксимальном и дистальном межфаланговых суставах. Если амплитуда движения не меняется, то причиной тугоподвижности является ригидность сустава.
• Натяжение кожи:
• эластичность проверяют в области рубцов/натяжения кожи. Оценивают побледнение кожи и степень натянутости.
• Натяжение сухожилий-мышц:
• возможно на любом участке сухожильно-мышечного пучка от начала до места прикрепления. Натянутость выявляется, при полной амплитуде движений: дистальные суставы ограничены в движении при мобилизации проксимальных суставов. Натяжение коротких мышц кисти можно предположить, если амплитуда движений в межфаланговых суставах меньше, а их сопротивление больше при фиксированных в положении разгибания/ переразгибания пястно-фаланговых суставах; ситуация меняется, если пястно-фаланговые суставы согнуты. Обследуется и другая кисть.

Лечение тугоподвижности

Консервативное лечение тугоподвижности

• Уменьшение отека.
• Обезболивание.
• Лечебная гимнастика:
• Активные упражнения
• Пассивные движения
• Мобилизация с использованием вспомогательных устройств.
• Шинирование:
• Последовательное статическое
• Динамическое
• Гипсовая иммобилизация для устранения тугоподвижности.
• Парафин.
• Обучение пациента.
• Функциональная нагрузка (трудотерапия).

Приоритетность увеличения амплитуды движений

• Сгибающаяся кисть функционально более выгодна, чем кисть в разгибании.
• Для функции кисти требуется хорошее сгибание в пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставах.
• Для функции кисти и захвата в кулак требуется положение умеренного разгибания в запястье.
• Локтевая девиация функционально более выгодна, чем лучевая девиация кисти в запястье.
• Первый палец легче переносит тугоподвижность, чем трехфаланговые пальцы.
• Для подготовки кисти к выполнению захватов необходимо отведение первого пальца и разгибание трехфаланговых пальцев в пястно-фаланговых суставах.
• Подвижность первого запястно-пястного сустава более важна, чем пястно-фалангового.

Хирургическое лечение тугоподвижности

Предпосылки

• Безболезненные суставы
• Конгруэнтность сустава
• Достаточная функция мышц
• Пациент готов к сотрудничеству в процессе лечения
• Планирование послеоперационного лечения с участием врача-реабилитолога (активные и пассивные движения, шинирование)

Дистальное лучелоктевое сочленение

Потеря супинации обычно обусловлена контрактурой передней части капсулы сустава. Устранение этой контрактуры осуществляется передним доступом между глубоким сгибателем пальцев и локтевым сосудисто-нервным пучком. Сустав идентифицируют с использованием электронно-оптического усилителя изображения. Передняя капсула рассекается продольно. Передний край треугольного фиброзно-хрящевого комплекса (передняя луче-локтевая связка) сохраняется. Перед активной супинацией конечность на две недели фиксируется в положении супинации с поддержкой ремнем.

Пястно-фаланговые суставы

Обычно ригидное положение разгибания обусловлено контрактурой коллатеральных связок. Тыльный доступ. Сухожилие разгибателя рассекается продольно по средней линии. Тыльная капсула рассекается продольно и разводится в стороны, коллатеральную связку отделяют в месте ее проксимального прикрепления. Сухожилие восстанавливают узловыми швами. Пястно-фаланговые суставы фиксируют в шине в положении сгибания под углом 90°. Рано начинают активные движения, сохраняя съемную тыльную шину в состоянии покоя.

Проксимальные межфаланговые суставы

Обычно фиксированное положение сгибания обусловлено контрактурой вспомогательных коллатеральных связок и плотного сращения ладонной пластинки в проксимальном положении на уровне шейки основной фаланги вдоль ее боковых поверхностей. Ладонный доступ по Bunner. Отводят сосудисто-нервные пучки в стороны и вскрывают костно-фиброзный канал. Отсекают утолщенную ладонную хрящевую пластинку от основной фаланги, пересекая рубцовые тяжи («удерживающие вожжи») с каждой стороны и рассекают вспомогательные коллатеральные связки. Накладывают шину в положении разгибания, но рано начинают активные и пассивные движения.

Первый запястно-пястный сустав

При выраженной тугоподвижности, особенно в положении приведения, попытка мобилизовать сустав может оказаться безуспешной. Функциональное отведение и противопоставление может быть восстановлено после удаления большой многоугольной кости. Для сохранения отведения/разгибания может потребоваться реконструкция связок.