Операции на запястье

Артроскопия запястья

Показания

Диагностика состояний, не всегда выявляемых неинвазивными методами (например, небольшая перфорация треугольного фиброзно-хрящевого комплекса, разрыв некоторых межкостных связок, ранние проявления остеоартрита, разрыв наружных связок).

Оценка патологических изменений (например, степень нестабильности при повреждении межкостных связок, наличие остеоартрита в определенных отделах запястья, подготовка к частичному межзапястному артродезу).

Терапевтическая артроскопия: дебриджемент при синовите и измененном хряще, удаление свободных тел, дебриджемент при нестабильной перфорации треугольного фиброзно-хрящевого комплекса, артроскопическое восстановление при отрывах треугольного фиброзно-хрящевого комплекса; ушивание капсулы при среднезапястной нестабильности; обеспечение репозиции и чрескожной фиксации спицами переломов; резекция капсулы и дебриджемент внутрисуставного разрастания фиброзной ткани при тугоподвижности сустава; дебриджемент при артрозе крючковидно-полулунного сустава, частичная резекция полулунной кости (стадия III болезни Кинбека); частичная резекция ладьевидной кости.

Данные артроскопии считаются патологическими только при соответствии анамнезу и данным клинического обследования. По данным исследований на анатомическом материале разрыв межкостных связок и перфорация треугольного фиброзно-хрящевого комплекса не является редкостью.

Техника выполнения

Выполняется под общей анестезией или регионарной блокадой. Два пальца фиксируют в специальной растягивающейся петле («китайская ловушка для пальцев»). Осуществляют дистракцию за пальцы в вертикальной стойке или путем свешивания с края операционного стола (4-5 кг). Маркируют кости запястья. Идентифицируют порты. Сустав растягивают, вводя 7-10 мл физиологического раствора, используя подкожную иглу, через 3-4 или 6R порт. Выполняют вертикальный разрез кожи. Мягкие ткани осторожно раздвигают тонким зажимом типа «москит». Перфорируют капсулу концом зажима. Вводят тупой троакар в 3-4 порт (проксимальный сустав запястья) или среднезапястный порт (среднезапястный сустав); заменяют троакар артроскопом; специальный порт дистального лучелоктевого сочленения (необходим очень маленький артроскоп). Провести систематический осмотр. Помните: некоторые изменения являются вариантом нормы - например, ранние изменения хряща, слабость или разрыв межкостных связок, умеренное утолщение синовиальной оболочки. Данные артроскопии оцениваются как патологические только при корреляции с предполагаемым клиническим диагнозом.

Классификация изменений хряща по Outbridge

• I - Размягчение
• II - Разволокнение
• III - Частичный дефект хряща
• IV - Видна субхондральная кость

Артроскопические инструменты

Артроскоп малого диаметра (1,9-2,7 мм); маленький крючковидный зонд; ножницы; кусачки; аспирирующий выкусыватель; углообразные выкусыватели; прямые и изогнутые выкусыватели. Небольшие зубчатые зажимы; вращающийся шейвер; костные боры; радиочастотные зонды (для термабляции и термического рассечения).

Ушивание

Проточное промывание. Вводят маркаин вокруг портов и в сустав. Края раны сводят полосками бумажного пластыря. Легкая повязка.

Послеоперационное веление

Зависит от выполненного вмешательства. Обычно рано начинают движения.

Пластырь и повязку снимают на 10-14 день.

Осложнения

Осложнения возникают приблизительно в 3% случаев. Инфекция. Длительно сохраняющееся выделение синовиальной жидкости. Повреждение кожных нервов. Симпатическая рефлекторная дистрофия.

Тотальный артродез кистевого сустава

Показания

• Устранение болевого синдрома при артрозе лучезапястного и среднезапястного сустава или артрозе кистевого сустава, который не удалось купировать при выполнении сустав-сохраняющих операций.
• Стабилизация лучезапястного или среднезапястного сустава
• Коррекция выраженной деформации (например, церебральный паралич, травма головы, посттравматическая деформация).
• Паралич лучевого нерва

Противопоказания

• Незрелый скелет (продолжающийся рост)
• Активное воспаление
• Плохое состояние кожного покрова
• Тетраплегия (при планировании тенодеза).

Техника выполнения операции

Жгут выше локтевого сустава. Общая или регионарная анестезия. Тыльный срединный доступ. Выполняют продольную капсулотомию. Резецируют суставные поверхности с использованием остеотома или кусачек. Костная пластика (местные источники, гребень подвздошной кости или заменители кости) свободного пространства. Третий запястно-пястный сустав следует обнажить и перекрыть костным трансплантатом. Если после резекции сустава головка лучевой кости слишком длинная, иссекают трехгранную кость.

Способы фиксации

• Специальная пластина для артродеза кистевого сустава (винты большего размера проксимально для лучевой кости, меньшего размера дистально для III пястной кости, контур пластинки повторяет форму запястья и позволяет погрузить ее на тыльную поверхность, предупреждая тыльную угловую деформацию дистального края пластинки).
• Перекрещенные спицы Киршнера.
• Интрамедуллярный стержень Steinmann. Используется обычно при ревматоидном артрите с мягкими, склонными к коллапсу и спонтанному сращению костями запястья. Стержень проводится либо через шейку третьей пястной кости (техника Mannerfelt), либо через промежуток между второй и третьей пястными костями. Костная пластика требуется не всегда, особенно при спонтанном сращении костей запястья.
• Скользящий костный трансплантат (смещают костный трансплантат, поднятый на тыльной поверхности лучевой кости, перемещают дистально и затем фиксируют винтами, проведенными с тыльной поверхности в ладонном направлении).

Осложнения

Несращение. Расхождение краев раны. Стойкий болевой синдром. Дистрофия. Контракт сухожилий с металлоконструкциями. Миграция стержня Steinmann. Несращение третьего запястно-пястного сустава. Нестабильная фиксация (обычно с последующим несращением). Локтезапястная импакция.

Положение сращения

Для лучшего захвата запястью придают положение приблизительно 20° разгибания. Если выполняют артродез кистевого сустава на двух руках, то запястье недоминантной конечности фиксируют в нейтральном положении, возможно даже слегка согнутом, или определяется возможность эндопротезирования, чтобы обеспечить возможность самообслуживания. Во фронтальной плоскости третий палец располагают по одной линии с лучевой костью (фиксация пластинкой) или в легкой локтевой девиации (при фиксации стержнем Steinmann через второй межпястный промежуток).

Результаты

В большинстве случаев сохраняется остаточная боль при активности. В покое, как правило, болей нет. Сила хвата около 65% от нормы. Ограничения функции сохраняются (личная гигиена, расчесывание волос, застегивание пуговиц и молний, надевание перчаток). Возвращение к труду не прогнозируемо, особенно, если требуется сгибание в запястье (сантехнические работы, декорирование и т. д.). Утрачивается эффект пассивного тенодеза, поэтому подвижность пальцев снижена.

Удаление проксимального ряда костей запястья

Принципы

Целью является сохранение функциональных движений запястья за счет артикуляции головки головчатой кости в полулунной ямке лучевой кости. Суставной хрящ полулунной ямки обычно сохраняется при артрозе, из-за несращения ладьевидной кости (обусловленный несращением ладьевидной кости прогрессирующий коллапс запястья) или несостоятельностью ладьевидно-полулунной межкостной связки (ладьевидно-полулунный прогрессирующий коллапс запястья). В случае сомнения относительно целостности хряща полулунной ямки или головки головчатой кости предварительно выполнить артроскопию запястья.

Показания

• Ложный сустав ладьевидной кости
• Сращение ладьевидной кости с развитием в последующем артроза ладьевидно-лучевого сустава (стадия II).
• Несостоятельность ладьевидно-полулунной связки с последующим артрозом ладьевидно-лучевого сустава (стадия II).
• Болезнь Кинбека II-III стадии с сохранением полулунной ямки и головки головчатой кости.
• Несостоятельность полулунно-трехгранной связки.

Техника выполнения операции

Артроскопия запястья для подтверждения целостности хряща головчатой кости и полулунной ямки. При изменениях хряща необходима иная операция.

Осложнения

Инфекция. Болезненный рубец. Нестабильность. Прогрессирующий артроз (12/16 за 10 лет).

Результаты

• Много печатных работ. Сила хвата 70-90% от нормы. Амплитуда сгибания-разгибания приблизительно 70-90°.
• В последних работах представлены 10-летние наблюдения, отмечена хорошая функция и отсутствие боли.

Удаление ладьевидной кости и четырехугольный артродез

Принципы

Операция, сохраняющая сустав. Даже на поздних стадиях ладьевидно-полу-лунного прогрессирующего коллапса запястья и прогрессирующего коллапса запястья, обусловленного несращением ладьевидной кости, полулунная ямка сохранена. Эффективнее, чем удаление проксимального ряда костей запястья при вторичном артрозе в полулунно-головчатом суставе (развивающийся на более поздних стадиях коллапса запястья).

Показания

• Артроз ладьевидно-лучевого сустава как следствие несращения ладьевидной кости или несостоятельности ладьевидно-полулунной связки.
• Симптоматика, характерная для коллапса запястья, после неудачного альтернативного реконструктивного вмешательства.
• Артроз полулунно-головчатого сустава.
• Нестабильность полулунно-трехгранной связки после неудачной реконструкции.
• Среднезапястная нестабильность.

Техника выполнения операции

Срединный разрез по тылу. Иссекают 1 см заднего межкостного нерва. Выполняют капсулотомию с сохранением связки. Удаляют ладьевидную кость. Полулунную кость выводят в нейтральное положение (обычно она переразогнута), используя спицу Киршнера как «джойстик». Отрепонированную полулунную кость удерживают напротив головчатой кости спицей Киршнера. Временно фиксируют спицами полулунную и трехгранную кости и трехгранную, крючковидную и головчатую кости. Удаляют хрящ со смежных поверхностей полулунной, крючковидной, головчатой и трехгранной костей (лучше с использованием циркулярной костной фрезы). Пространство между костями заполняют костным трансплантатом (ладьевидная кость, бугорок Листера, гребень подвздошной кости, замещающие кость материалы).

Фиксацию осуществляют пластиной, спицами, скрепками или канюлированными компрессирующими винтами. Контролируют давление головчатой кости на шиловидный отросток лучевой кости флюороскопически. При необходимости выполняют резекцию верхушки шиловидного отростка лучевой кости. Гипс на шесть недель. Рентгенконтроль для подтверждения сращения. Трудно добиться сращения, поскольку обычно сохраняется диастаз между полулунной и трехгранной костью.

Результаты

Результаты различные. Сила хвата приблизительно 75-80% от нормы; амплитуда движений 55-70% от нормы.

Осложнения

Несращение. Миграция конструкций. Утрата разгибания (обусловлена неправильным положением полулунной кости или давлением пластинки на тыльный край суставной поверхности лучевой кости).

Удаление проксимального ряда костей запястья или удаление ладьевидной кости с четырехугольным артродезом?

Рандомизированное исследование для сравнения не проводилось. Обзор литературы и непрямые сравнительные исследования подтверждают отсутствие различий по силе хвата, амплитуде движений или функции.

Удаление проксимального ряда костей запястья

• Меньшее количество осложнений
• Технически проще.

Удаление ладьевидной кости с четырехугольным артролезом

• По существу выше процент осложнений (металлоконструкции, несращение)
• Технически травматичнее
• Возможно чуть лучше сопротивление скручиванию.

Луче-ладьевидно-полулунный артродез

Принципы

Операция сохраняет движения. Около 50% амплитуды движений осуществляется за счет лучезапястного сустава и 50% в среднезапястном суставе. Артродез лучезапястного сустава возможен при сохранении среднезапястного сустава.

Показания

Артроз луче-ладьевидно-полулунного сустава, обычно развившегося после неправильного сращения внутрисуставного перелома дистального метаэпифиза лучевой кости, ладьевидно-полулунного прогрессирующего коллапса запястья или прогрессирующего коллапса запястья при несращении ладье видной кости. Лучезапястная нестабильность.

Техника выполнения операции

Срединный разрез по тылу. Резецируют 1 см заднего межкостного нерва. Выполняют капсулотомию с сохранением связки. Полулунную и ладьевидную кости репонируют. Суставные поверхности костей резецируют кусачками или остеотомом. Резецируют дистальный полюс ладьевидной кости (ладьевидная кость не может согнуться и пересекает среднезапястный сустав; резекция увеличивает движения в среднезапястном суставе с 60° до 120°). Пространство между костями заполняют костным трансплантатом из ладьевидной кости, бугорка Листера, гребня подвздошной кости или замещающими кость материалами. Фиксацию осуществляют спицами Киршнера, канюлированными компрессирующими винтами, скобками или пластиной с блокируемыми винтами. Капсулу и кожу ушивают. Гипсовая повязка. Рентгенконтроль через шесть недель. Реабилитация.

Результаты

Сообщений мало. Сила хвата около 50-70%, амплитуда движений около 50° сгибания-разгибания.

Осложнения

Высокий процент несращений. Почти в трети случаев в течение нескольких лет развивается болезненный артроз среднезапястного сустава.

Дадьевидно-трапецие-трапециевидный артродез

Показания

• Артроз ладьевидно-трапецие-трапециевидного сустава.
• Болезнь Кинбека (позволяет передавать нагрузку через запястье, минуя полулунную кость).
• Нестабильность ладьевидной кости (предупреждает переднюю ротацию ладьевидной кости), например, слабость связок.

Техника выполнения операции

Поперечный тыльно-лучевой доступ. Идентифицируют ладьевидно-трапецие-трапециевидный сустав за длинным лучевым разгибателем запястья. Капсулу разводят, суставные поверхности резецируют. Сохраняют истинные размеры сустава с использованием спейсера. Устанавливают ладьевидную кость под углом 55-60° относительно продольной оси лучевой кости. Фиксируют спицей Киршнера. Заполняют пространство между костями губчатой костной тканью из дистального метаэпифиза лучевой кости. Иссекают шиловидный отросток лучевой кости, сохраняя прикрепления ладонных связок. Гипс на шесть недель.

Результаты

Результаты варьируют. 60% амплитуды движений; 75% силы хвата. Развитие артроза других суставов со временем теоретически возможно, но таких сообщений мало.

Осложнения

До 50% в некоторых группах наблюдений. Несрагцение, импиджемент синдром шиловидного отростка лучевой кости, проблемы, связанные с металлоконструкциями, тугоподвижность, болевой синдром.

Другие частичные артродезы запястья

Описаны различные комбинации.

• Ладьевидно-головчатый артродез.
• Полулунно-трехгранный артродез (при несостоятельности полулунно-трехгранной связки, низкий процент сращения).
• Полулунно-головчатый артродез (изолированный среднезапястный артроз. Низкий процент сращения. Нет преимуществ в отношении кинематики по сравнению с удалением ладьевидной кости с четырехугольным артродезом).
• Ладьевидно-полулунный артродез (при несостоятельности ладьевидно-полулунной связки. Трудно фиксировать для обеспечения сращения. Значительная утрата амплитуды движений из-за ограничения сгибания и разгибания ладьевидной кости. Возможен вторичный артроз. Если ладьевидно-полулунная реконструкция неудачна, то оптимально удаление проксимального ряда костей запястья или удаление ладьевидной кости с четырехугольным артродезом).

Дучеполулунный артродез (Chamay)

Принципы

Полулунная кость сращивается с лучевой костью. Сохраняется хорошая амплитуда движений в запястье, так как функционируют полулунно-трехгранная и ладьевидно-полулунная связки.

Показания

Ревматоидный артрит с угрозой смещения запястья в локтевую сторону. Изолированный артроз луче-полулунного сустава. Несостоятельность луче-ладьевидно-полулунной связки с заметным тыльным отклонением полулунной кости.

Техника выполнения операции

Срединный разрез по тылу. Выполняют капсулотомию с сохранением связки. Репонируют полулунную кость и временно фиксируют к луче вой кости спицей. Резецируют суставные поверхности, выполняют костную пластику трансплантатом из дистального метаэпифиза лучевой кости, гребня подвздошной кости или замещающими кость материалами. Фиксацию осуществляют спицами Киршнера, компрессирующими канюлированными винтами, скобками или низкопрофильной пластиной и винтами с блокированием.

Результаты

Результаты варьируют. Около 70% нормального сгибания-разгибания.

Осложнения

Несостоятельность фиксации металлоконструкциями (особенно у ревматоидных больных с размягчением костей). Инфекция. Прогрессирующая нестабильность. Болевой синдром.

Вскрытие капсулы сустава

Для сохранения оптимальной амплитуды движений после вскрытия кистевого сустава, капсула может быть рассечена вдоль линии волокон тыльной межзапястной связки и тыльной лучезапястной связки.

Денервация

Принципы

Болевую импульсацию можно уменьшить путем денервации. Многие оперативные вмешательства на запястье вызывают нежелательное ограничение движений и снижение силы хвата. Денервация может сохранить и то и другое, вне зависимости от исходных патологических изменений.

Техника выполнения операции

Полная денервация описана Wilhelm (1966): выполняется множество разрезов для пересечения всех волокон нервов, пересекающих запястье.

Некоторые хирурги пересекают только задний межкостный нерв и идентифицированный через межкостную мембрану этим же тыльным доступом -передний межкостный нерв. Некоторые до операции выполняют блокаду лидокаином заднего межкостного нерва и других нервов. Однако этот тест неспецифичен. Выполняют несколько небольших поперечных разрезов по тылу. Задний межкостный нерв пересекают под сухожилием общего разгибателя пальцев. В межкостной мембране формируют небольшое окно, достают передний межкостный нерв небольшим крючком и пересекают его. Дальнейшая денервация может быть выполнена на уровне передне-лучевого края запястья (мелкие нервы вдоль лучевой артерии, между подкожной клетчаткой и капсулой сустава/сухожильным влагалищем по лучевой стороне запястья). Неврэктомия по локтевой стороне выполняется через небольшой разрез по тыльной и ладонной поверхности в тканях между подкожно-жировым слоем, поверхностью капсулы сустава и сухожильным влагалищем.

Результаты

Невозможно интерпретировать результаты, представленные в литературе -малые серии, малый срок наблюдения, разные техники, различные одновременные операции; неопределенная оценка результатов.

Вероятно, ценность попытки как шанса хорошего длительного результата с сохранением анатомии запястья заключается в минимальном количестве осложнений и возможности выполнения другой операции.

Осложнения

Нейротрофических изменений сустава (сустав Шарко) не отмечено. Раневая инфекция и дистрофия возможны, но очень редко встречаются.

Эндопротезирование кистевого сустава

Показания

При необходимости сохранения движения в суставе и невозможности альтернативного варианта не подходят. Так как долговечность и устойчивость к упругим деформациям имплантата не установлена, эндопротезирование является операций резерва для пациентов с низкими требованиями, особенно, если функция кисти снижена вследствие патологии другой локализации (например, ревматоидный артрит).

Противопоказания

• Инфекция в анамнезе
• Резорбция костей запястья вследствие ревматоидного процесса, ранее имплантированного силиконового протеза.
• Выраженная остеопения
• Недостаточная костная масса
• Пользование тростью при ходьбе
• Слабость связок
• Желание заниматься спортом или тяжелым физическим трудом.

Выбор имплантата

• Силиконовый: гибкое шарнирное соединение. Возможен перелом имплантата, силиконовый синовит.
• Старые модели: шаровидная головка и впадина (шарнирное соединение): проблемы, связанные с дисбалансом, переломом ножки, проседанием, расшатыванием (обычно дистальный компонент).
• Современная модель: металлические стержни крепятся к костям запястья, а не к пястным костям винтами или плотным внедрением. Межзапястный артродез. Широкий, эллипсовидный полусвязанный пластиковый профилированный вкладыш позволяет выполнять движения в трех плоскостях. Металлический лучевой компонент, имплантируется плотным внедрением в канал (прессовая посадка), минимальная резекция кости. Модель позволяет сохранить головку локтевой кости. Может быть с цементной или без цементной фиксации. Предусмотрен шаблон для обработки сустава перед имплантацией.

Техника выполнения операции

Необходимо следовать инструкции. Для обучения нужно понаблюдать в операционной и потренироваться на трупном материале.

Осложнения

• Ранние: вывих, инфекция, дистрофия.
• Поздние: расшатывание, вывих, несостоятельность компонентов, инфекция, эрозия.

Результаты:

• Старые модели: амплитуда движений - приблизительно 30° сгибания и 30° разгибания, 5° лучевой и локтевой девиации. Большой процент неудач, хотя улучшающийся при использовании более новых моделей.
• Двуосный кистевой сустав: 80% выживания в течение пяти лет, обычно расшатывается пястный компонент.
• Имплантаты последнего поколения (универсальный 2): около 35° градусов сгибания и разгибания. Обычно избавление от боли. На ранних сроках наблюдения хорошее сохранение положения.

Прямое сравнение артродеза кистевого сустава и эндопротезирования с другой стороны у одного пациента показало, что субъективно предпочтительнее артропластика. В основном пациенты довольны.

Резекция шиловидного отростка лучевой кости

Показания

Артрозные изменения шиловидного отростка (прогрессирующий коллапс запястья ладьевидно-полулунный или вследствие несращения ладьевидной кости, неправильно сросшийся перелом шиловидного отростка лучевой кости (Chauffeur), спонтанный артроз). Импиджемент - синдром после ладьевидно-трапецие-трапециевидного артродеза, удаления проксимального ряда костей запястья или удаления ладьевидной кости с четырехугольным артродезом.

Анатомия

Прикрепляется тыльная связка: луче-ладьевидно-трехгранная. Прикрепление ладонных связок: луче-ладьевидно-полулунная, луче-ладьевидно-головчатая, длинная луче-полулунная связка. Действуют как петля вокруг ладьевидной кости.

Техника выполнения

Открытая: разрез по передней или лучевой стороне шиловидного отростка лучевой кости, сохраняя поверхностную ветвь лучевого нерва и лучевую артерию. Иссечь не более 4 мм для сохранения прикрепления связок. Артроскопическая: предпочтительнее. 3-4 порт (для артроскопа) 1-2 порт (бор).

Результаты

Обычно хорошо устраняет болевой синдром. Движения улучшаются редко.