Ампутация: пальца, кисти, предплечья, запястья

На этапе принятия решения и планирования пациент должен участвовать в обсуждении показаний к ампутации и ее уровня.

Проблема обсуждается со специалистами по протезированию для выполнения более проксимальной ампутации.

Края кости на уровне ампутации должны быть гладкими (нет костных выступов, острых краев после обработки пилой).

Необходимо обеспечить качественный мягкотканный покров над костью. Проксимальнее запястья следует попытаться укрыть кости мышечной тканью под кожным лоскутом.

Желательно использовать разрезы U-образной формы, чтобы избежать выступов с «завернутым» углом.

Нервы необходимо усекать с натяжением, чтобы избежать их расположения по линии шва (в противном случае образуется болезненная неврома).

Следует учесть возможность интраоперационного размещения постоянного эпидурального катетера вблизи крупных нервов на несколько дней после операции при выполнении ампутаций на проксимальном уровне.

Рекомендуется рано накладывать компрессирующие повязки на ампутационную культю, сразу после заживления кожи. Это позволит уменьшить отек и ускорит подгонку протеза, если есть показания.

Дополнения для экстренных ампутаций

• Использовать реконструктивные лоскуты для сохранения длины культи (это лучше, чем укорочение конечности или пальцев для получения адекватного покрова мягкой тканью).
• Обязательна тщательная хирургическая обработка раны и сохранение жизнеспособности кожных лоскутов.
• Всегда учитывать возможности использования «запасных тканей» ампутированной или изувеченной части конечности для заимствования кожных трансплантатов и лоскутов или незамедлительной микрохирургической реконструкции.
• Для укрытия проксимальной части культи можно сформировать «филейные» лоскуты с неподлежащих восстановлению пальцев.

Осложнения ампутации

• Кровотечение из-за неадекватного гемостаза
• Инфекция
• Невропатия или фантомные боли
• Для предотвращения или снижения этой реакции, возможно, лучше начать прием купирующих невропатические боли препаратов (амитриптилин, габапентин, прегабалин) в периоперационном периоде.
• Неврома
• Нестабильный мягкотканый покров
• Костные неровности, вызывающие боль в культе или проблемы при подгонке протеза
• Деформация трехфаланговых пальцев с вовлечением червеобразной мышцы
• Сухожилие глубокого сгибателя является причиной парадоксального разгибания проксимального межфалангового сустава при попытке сгибания пальца, что обусловлено действием сухожилия глубокого сгибателя на интактную червеобразную мышцу.

Ампутация пальца

Основные принципы

• Может быть выполнена на любом уровне
• Следует сохранять длину с учетом анатомии сухожилий
• Деформация квадриги названа по аналогии со способом управления римской колесницей, в которой все четыре лошади направлялись одновременно общими вожжами.
• Сухожилия глубоких сгибателей третьего, четвертого и пятого пальцев обычно образуют серповидный апоневроз. Это означает, что если сухожилие глубокого сгибателя одного из этих пальцев удерживается в положении разгибания (например, при сшивании сгибателя и разгибателя), остальные пальцы не смогут сгибаться.

Показания к ампутации пальца

• Травма:
• Экстренная (первичная) при невозможности восстановить палец
• Поздняя (тугоподвижность, болезненность, непереносимость холода, отсутствие или помехи для нормальной функции кисти; отсутствие чувствительности; неудача реконструкции)
• Злокачественная опухоль
• Ишемия:
• Предшествующее повреждение нерва
• Болезнь Бергера
• Отморожение
• Инфекция (хронический остеомиелит)
• Врожденная полидактилия

Дистальная фаланга

После травматической утраты по периферии эпонихия попытаться сохранить длину с помощью перемещаемого ладонного лоскута или поперечного лоскута пальца. Если длину сохранить невозможно, планируют разрезы U-образной формы. Необходимо попытаться сохранить кожу по ладонной поверхности (это лучше, чем смещать тыльную кожу на ладонную поверхность кончика пальца). Следует полностью иссечь герминативный матрикс ногтя (не забывая, что он простирается по горизонтали дальше, чем кажется - на 3-4 см по бокам от ногтевого ложа), Матрикс может быть прокрашен метиленовым синим для облегчения идентификации. Укоротить кость. Сгладить костными кусачками. Сохранить место прикрепления сухожилия глубокого сгибателя возможно дальше от центра межфалангового сустава. Это позволит сохранить силу захвата со сгибанием дистальной фаланги.

Дистальный межфаланговый сустав

Удалить выступающие мыщелки дистальной части средней фаланги костными кусачками для формирования округлого кончика пальца.

Средняя фаланга

Сохранить длину дистальнее уровня прикрепления сухожилия поверхностного сгибателя, чтобы обеспечить возможность его функции. Проксимальнее прикрепления сухожилия поверхностного сгибателя можно укоротить фалангу до уровня, позволяющего ушить рану без натяжения.

Проксимальная фаланга

Сохранить длину, если культя расположена дистальнее места присоединения сухожилий червеобразных и межкостных мышц к разгибательному аппарату (при их сохранности), так как это обеспечит сгибание культи основной фаланги в пястно-фаланговом суставе. Если культя короче, чем указано выше, пользы от сохранения остатков основной фаланги нет, можно выполнить ее экзартикуляцию.

Пястно-фаланговый сустав

Обычно выполняют разрезы U-образной формы. Если это невозможно, то следует планировать разрезы таким образом, чтобы не образовались стягивающие рубцы в межпальцевых складках с соседними пальцами. Может потребоваться Z-пластика. Нет необходимости удалять суставную поверхность головки пястной кости по аналогии с мыщелками фаланг, так как она не выступает и не мешает захвату.

Резекция луча

Удаление пястной кости и пальца (то есть всего луча):

• Крайние пальцы - резекция пястной кости на уровне основания
• Центральные пальцы - устранение образующегося в результате резекции луча расщепления кисти напрямую (сближением соседних пястных костей) или же транспозицией смежного луча на основание удаленной пястной кости.

Это сложная операция, и она не должна выполняться неопытными врачами. Неточное выполнение может привести к катастрофическим осложнениям, нарушающим функцию остальных пальцев. Больных (особенно тех, чья профессия связана с ручным трудом) следует предупредить, что сила хвата уменьшится. В большинстве случаев необходимо избегать первичной ампутации луча при первичном лечении травмы. Использовать зигзагообразные разрезы на ладони и прямые V-образные доступы с тыльной стороны. Не оставлять периостальную манжету на пястной кости у детей, так как это приведет к росту и оссификации.

Показания к резекции луча

• Такие же, как для ампутации пальцев.
• Неспособность удерживать в кисти мелкие предметы после утраты третьего и четвертого пальцев.
• Ампутация крайнего, особенно второго пальца.
• Для улучшения внешнего вида кисти после экзартикуляции пальца.

Резекция второго луча

• Выполнить разрез вокруг основной фаланги на уровне ее середины и продлить по тылу кисти вдоль второй пястной кости. На ладони выполнить зигзагообразный разрез. Выравнивание кожных лоскутов проводить в конце операции.
• Пересечь сухожилие общего разгибателя ко второму пальцу и сухожилие его собственного разгибателя.
• Рассечь надкостницу и пересечь вторую пястную кость приблизительно на 1-2 см дистальнее ее основания.
• Пересечь сухожилия 1-й тыльной межкостной и 1-й червеобразной мышцы.
• Пересечь сосудисто-нервные пучки, сухожилия сгибателей (обеспечив сокращение) и сухожилие 1-й ладонной межкостной мышцы.
• Пересечь поперечную межпястную связку, капсулярные структуры и удалить второй луч.
• Для защиты пальцевых нервов необходимо расположить их между межкостными мышцами.
• В конце операции иссечь излишки кожных лоскутов и адаптировать их, чтобы обеспечить адекватный кожный покров.

Резекция центральных лучей (третьего и четвертого)

• Закрыть свободное пространство путем сшивания смежных глубоких попе речных межпястных связок или выполнить транспозицию луча.
• Использовать комиссуральный лоскут для создания хорошего межпальцевого промежутка.

Транспозиция второго луча в позицию третьего

Предпочтительнее прямого ушивания. Второй и третий запястно-пястные суставы ригидны, поэтому после прямого ушивания основание второй пястной кости не смещается в локтевую сторону, и второй и четвертый лучи сшиваются с натяжением, что вызывает боль и утрату функции. Пересекают вторую пястную кость на уровне проксимальной трети, смещают второй луч в локтевую сторону и фиксируют к основанию третьей пястной кости с использованием прочной пластинки. Проконтролировать ротацию перемещенного второго пальца (по положению ногтевой пластинки) и убедиться в возможности противопоставления первому пальцу.

Транспозиция пятого луча в позицию четвертого менее важна, чем транспозиция 2-го луча в позицию 3-го, так как избыточная подвижность 4-го и 5-го запястно-пястных суставов позволяет 5-ой пястной кости смещаться в лучевую сторону по направлению к третьей пястной кости и закрыть пустое пространство после прямого ушивания.

Резекция пятого луча

• Выполнить разрез вокруг основной фаланги на уровне середины и продлить по тылу 5-й пястной кости. Оставить выравнивание кожных лоскутов до конца операции.
• Сохранить основание пястной кости с местом прикрепления сухожилий локтевого сгибателя и разгибателя запястья.
• Выделить тыльную ветвь локтевого нерва.
• Пересечь сухожилия общего и собственного разгибателей пятого пальца.
• Рассечь надкостницу и пересечь пястную кость приблизительно на 1-2 см дистальнее ее основания.
• Пересечь сухожилие отводящей пятый палец мышцы, сгибателя пятого пальца, третьей ладонной межкостной и четвертой червеобразной мышцы.
• Пересечь сосудисто-нервные пучки и сухожилия сгибателей (дать возможность им сократиться).
• Пересечь ладонную пластинку и капсулярные структуры и удалить пятый луч.
• Погрузить пальцевые нервы в межкостные мышцы, чтобы защитить их.
• Уложить мышцы возвышения пятого пальца к 4-й пястной кости, чтобы они выполняли функцию мягкотканой прокладки по локтевому краю кисти (не пытаться подшить их к 4-й тыльной межкостной мышце).
• В конце операции иссечь излишки кожных лоскутов и адаптировать их, чтобы обеспечить адекватный кожный покров.

Специфические осложнения резекции лучей

• Уменьшение силы хвата
• Несращение (при транспозиции)
• Неврома общих пальцевых нервов

Ампутации нескольких пальиев

• Сохранить все жизнеспособные ткани
• Всегда учитывать возможность использования «утильных тканей» пальцев, которые невозможно восстановить, для первичной реконструкции других лучей (как кожные трансплантаты, кровоснабжаемые лоскуты, с целью транспозиции или микрохирургической реплантации, а особенно полли-цизации).

Ампутация на уровне пястных костей

Нетипичный уровень для плановой ампутации. При травме необходимо сохранить длину сегмента с использованием лоскутов (несвободный паховый лоскут, свободные кровоснабжаемые лоскуты), так как это может позволить выполнить отсроченную реконструкцию пальцев путем микрохирургической пересадки пальцев со стопы при условии, что имеются необходимые структуры (нервы, сухожилия и сосудистая ножка).

Ампутация на уровне запястья

• Не укорачивать до этого уровня при травме с утратой кисти на уровне пястных костей. Функционально метакарпальная кисть гораздо более полезна, чем протезирование после ампутации на уровне запястья или после экзар-тикуляции в кистевом суставе.
• Сохранение лучезапястного сустава позволяет обеспечить большую амплитуду движений после протезирования.

Экзартикуляция на уровне кистевого сустава

• Сохранение дистального луче-локтевого сочленения позволяет осуществлять полную пронацию и супинацию предплечья.
• Использовать разрезы U-образной формы выше уровня дистального лучелоктевого сочленения, чтобы обеспечить хороший кожный покров.
• Выделить поверхностную ветвь лучевого нерва, срединный и локтевой нервы и пересечь их после натяжения, чтобы избежать появления болей в культе вследствие (неизбежного) образования невромы.
• Альтернативный вариант: выделить нервы проксимальнее через небольшой дополнительный разрез и пересечь их подальше от уровня ампутации.
• Помните, что каждый крупный нерв имеет проходящий вдоль небольшой сосуд, который необходимо коагулировать.
• Выделить лучевую и локтевую артерии и надежно их дотировать до пересечения.
• Лигировать или коагулировать переднюю и заднюю межкостные артерии.
• Пересечь сухожилия сгибателей и разгибателей и дать им сократиться.
• Рассечь капсулу сустава, чтобы выполнить экзартикуляцию на уровне кистевого сустава, между рядами костей запястья или через лучезапястный сустав.
• Попытаться сохранить треугольный фиброзно-хрящевой комплекс и избежать повреждения дистального лучелоктевого сочленения.
• Послойно ушить рану.
• Наложить мягкую повязку и оставить на несколько дней в покое, обеспечив конечности возвышенное положение.

Предплечье

• Пытаться сохранить как можно большую длину сегмента, чтобы обеспечить пронацию и супинацию.
• При плановой ампутации обсудить до операции уровень усечения с протезистом.
• Планировать разрез в виде рыбьего рта с выкраиванием лоскутов кожи дистальнее уровня пересечения костей.
• Мышцы пересекать дистальнее костей, чтобы обеспечить мягкотканую прокладку.
• Крупные нервы пересекать проксимальнее кожных лоскутов.
• Жгут для контроля гемостаза снять до ушивания раны.
• Использовать вакуумный дренаж.
• Оставить дренаж на 5-7 дней, рану в течение этого времени не перевязывать.
• Как только заживет рана, использовать компрессирующие повязки.
• Обеспечить раннюю консультацию специалистов по протезированию.

Экзартикуляция на уровне локтевого сустава

• Ампутация на уровне дистального отдела плеча позволяет осуществлять лучше ротацию протеза, чем ампутация на более проксимальном уровне.
• Следует выполнять разрез в виде рыбьего рта с выкраиванием переднего и заднего кожных лоскутов для обеспечения адекватного кожного покрова культи.
• Сначала выделить и перевязать плечевые сосуды.
• Выделить и пересечь под натяжением срединный нерв, обеспечив возможность сокращения под двуглавую мышцу.
• Идентифицировать за медиальным мыщелком плеча локтевой нерв и пересечь его под натяжением, дать возможность ему сократиться, или поместить его культю под трехглавую мышцу.
• Пересечь у места прикрепления двуглавую и плечевую мышцы.
• Отделить общий сгибатель от медиального мыщелка плеча и войти в локтевой сустав спереди.
• Идентифицировать и пересечь лучевой нерв под плечелучевой мышцей и погрузить его между плечевой и плечелучевой мышцами.
• Пересечь мышцы разгибателей.
• Рассечь капсулу плечелучевого и плече-локтевого суставов.
• (ввести мышцы над плечевой костью, но не стягивать шов.
• Жгут для контроля гемостаза снять до ушивания раны.
• Использовать вакуумный дренаж.
• Оставить дренаж и рану без перевязки в течение 5-7 дней.
• После заживления раны начать компрессирующее бинтование.
• Обеспечить раннюю консультацию специалистов по протезированию.

Выше локтевого сустава

• Сохранить максимально возможную длину.
• Движения плеча (особенно отведение и приведение) утрачивается при ампутации на очень проксимальном уровне, что в функциональном плане равнозначно экзартикуляции.
• Всегда использовать кожную пластику или пересадку кровоснабжаемых лоскутов,, чтобы избежать укорочения при прямом ушивании раны.
• Использовать разрез U-образной формы с выкраиванием переднего и заднего лоскутов кожи для обеспечения адекватного кожного покрова.
• Пересечь сосуды плеча.
• При планировании микрохирургического покрытия свободным лоскутом сохраняют максимально возможную длину сосудов, фиксируя их так, чтобы они были легко доступны во время реконструктивного вмешательства.
• Пересечь срединный, локтевой и лучевой нервы и укрыть их мышцами.
• Пересечь сгибатели и разгибатели дистальнее планируемого уровня усечения кости, чтобы обеспечить хорошее покрытие на торце культи.
• Жгут для контроля гемостаза снять до ушивания раны.
• Использовать вакуумный дренаж.
• Оставить дренаж и рану без перевязки в течение 5-7 дней.
• После заживления раны начать компрессирующее бинтование.
• Обеспечить раннюю консультацию специалистов по протезированию.