Физическая нагрузка для реабилитации хирургических больных

Основная цель этого раздела медицины направлена на выздоровление, компенсацию и восстановление (ремоделирование) функций органов и систем, сосудов, опорно-двигательного аппарата

Но, как показывает практика, четких правил и принципов, требующих принципиально нового подхода к медицинской реабилитации человека, получившего увечья, травмы или перенесшего операции на органах и суставах (позвоночника в том числе) до сих пор не выработано. Самые первые назначение врача при любом заболевании включают режим и диету. Необходимым этапом более быстрого выздоровления пациента является, как можно раннее восстановление его двигательной активности и, следовательно, кровотока и кровоснабжение пострадавшего органа. Почему надо контролировать состояние мышц, в особенности при различных заболеваниях, хирургической и других видах травм. При исключении физических нагрузок, детренированности наступает гипо- и в ряде случаев атрофия мышц как различных групп, так и значительного их числа. Это приводит к замедлению кровотока, нарушению кровоснабжения — обменных процессов.

Каждый медицинский центр или клиника используют достаточно широкий арсенал средств реабилитации, но видоизменяя и обновляя только техническую составляющую. Например, вместо веревочных блоков на кроватях используют дорогостоящие тренажеры, аппараты с электронным управлением моделирующие движения в суставах. В подавляющем числе случаев в медицинской реабилитации используются методы аппаратной физиотерапии, ЛФК, бальнео- или спа-терапии, механотерапии на тренажерах с пассивным подключением функций, а также различные формы хиропрактики — от массажа до иглотерапии, от гирудо- до апитерапии и некоторые другие. В этих методах главным действующим фактором реабилитации выступает не больной, не его сознательные, активные действия (даже в ЛФК, направленной на работу без преодоления болевой доминанты), а индивидуальные способности специалиста, предоставляющего свои услуги (массаж, мануальная терапия, иглотерапия), паллиативные возможности физиотерапевтических процедур и автоматическое управление туловищем с помощью различных аппаратов, приборов и тренажеров, не требующего волевого участия самого пациента и сознательного восстановления утраченных функций Однако большинство этих мероприятий не способны ремоделировать функцию движения, заключающуюся в управлении движением через ЦНС, т.е. функцию управления и рекрутирования скелетной мускулатуры организмом без ортопедических корректоров. Медицинскую реабилитацию необходимо рассматривать как неотъемлемую составную часть системы охраны здоровья пациента. Начинать ее необходимо с острого периода болезни и продолжать до достижения максимального эффекта.

В амбулаторных условиях необходимо стремиться к достижению оптимальных физических возможностей с целью предотвращения прогрессирова-ния или повторного развития.

В Европе основа реабилитации — механотерапия. Используются активные методики по типу бобаттерапии, войттерапии. Масса различных тренажеров для различных групп мышц, с компьютерным управлением и без, массой игровых форм реабилитации, обязательно использование робототехники по типу ЛОКОМАТ, ДЖЕО и др. Различные физиотерапевтические процедуры стимулирующего характера — от чрескожной электромистимуляции до различных магнитных стимуляторов мотонейронов головного мозга.

В обязательном порядке пациенты с позвоночно-спинномозговой травмой работают на подвесных системах Редкорд и др. Также используются различные подъемники, вертикализаторы, облегчающие труд реабилитологов. В процессе реабилитации применяют различные пневмокостюмы — АД ЕЛИ, АТЛАНТЫ, экзоскелеты и другие механизмы. Обязательно пациенты проходят занятия в бассейне, причем бассейне, оборудованном подъемниками. Применяются бассейны с опускающимся дном.

Следует отметить, что в значительном разнообразии методик и аппаратуры от пациента в большинстве не требуется мышечная самомобилизация и самоконтроль за выполнением упражнений.

В большинстве западных стран совершенно другой подход к реабилитации спинальных больных. Пациентов-инвалидов готовят к жизни на коляске — идет социальная адаптация к жизни в коляске. С ними много работает психолог, эрготерапевт, в реабилитационных центрах устраивают различные соревнования и праздники. Постепенно пациенты привыкают к мысли о том, что они — тоже часть социума, в котором они передвигаются на колясках. Вся среда доступная, адаптирована для колясочников — улицы, подъезды домов и квартиры.

За счет государства инвалидам-колясочникам переоборудуют частные дома, переселяют в удобные районы, они получают бесплатный автотранспорт или материальную помощь на переоборудование и обслуживание своего автомобиля.

При такой форме медицинской реабилитации у них нет мотивированного желания — встать и ходить. Мало того, это становится им материально невыгодно. У них есть специальная медицинская страховка, они получают большую пенсию, родственники-опекуны получают значимую социальную помощь.

Можно отметить, что идеальной формой медицинской реабилитации может служить мультидисциплинарная бригада по работе со спинальными больными.

1. Ведущий врач и координатор — врач-невролог.
2. Врач ортопед-травматолог.
3. Терапевт-кардиолог.
4. Уролог (так как у всех пациентов имеются расстройства тазовых органов).
5. Врач ЛФК и спортивной медицины.
6. Врач-физитерапевт.
7. Инструктор — методист ЛФК.
8. Эрготерапевт.
9. Медицинская сестра.
10. Клинический психолог.
11. Массажист.
12. Физиотерапевтическая сестра.
13. Иглорефлексотерапевт.

Эта бригада должна работать по мировым стандартам (Канада, США) с каждым пациентом с выраженным нарушением двигательной активности.

Такие бригады действительно имеются в специализированных крупных реабилитационных центрах России, Европы. Израиля, Канады и США.

В Израиле реабилитация спинальных больных начинается довольно рано. Операции проводят в одной клинике хирургического профиля. А через 5—7 дней — после снятия швов — пациента переводят в специализированный реабилитационный центр. С пациентом работает психолог, проводятся дополнительные обследования — от электромиографии до доскональных шкал и диаграмм, определяющих полную картину функциональной активности пациента. Документации много, шкалы и диаграммы заполняются ежедневно, а процедур, к сожалению, мало. Строго 45 мин ЛФК, строго 20 мин — массаж. Некоторые виды механотерапии, некоторые виды физиотерапевтических процедур. В Израиле пациентов доводят до ходьбы в ортезах и туторах на ходунках или костылях пол локоть — «канатках», и на этом реабилитация заканчивается. Без ортезов. корсетов и туторов пациенты боятся передвигаться.

Хочется отметить, что в США и Канале уделяется максимальное внимание ранней реабилитации спинальных больных и больных с черепно-мозговыми травмами — реабилитолог приходит в реанимационное отделение сразу после выхода пациента из наркоза. Даже если стоит трахеостома. В реанимационном отделении, с трахеостомой, с подключенными проводами и системами мониторинга, пациента начинают вертикализировать прямо в кровати. Любая кровать имеет пульт, и реабилитолог начинает поднимать кровать и регулировать любой угол наклона, доводя до полной вертикализации в 90°. Раннее начало реабилитации в последующем дает положительный эффект и хорошую положительную динамику.

В Китае, Таиланде и Индии достаточно примитивная на взгляд европейца, но достаточно эффективная восточная медицина. Здесь используются различные виды массажа: аюрведический. точечный, биоэнергетический и т.д. Используются различные виды рефлексотерапии — иглоукалывание, прижигания, моксотерапия, суджок и др. Используется гимнастика цигун, элементы ушу. Это приносит результаты, восстанавливаются импульсы, пробуждается тело, начинает восстанавливаться работа мышц, собственно, выполняется задача реабилитации — восстановление достаточной трудоспособности.

Отдавая должное опыту зарубежных коллег медицинской реабилитации, мы считаем, что принципиально важным подходом для решения вышеназванных задач является методика современной кинезотерапии, которая принципиально отличается от ранее существующей и используемой ее модели при которой активным началом были различные, достаточно примитивные тренажеры, используемые на кровати больного (используются и в настоящее время), в палате (крайне редко) и в некоторых залах ЛФК крупных клиник и больниц.

Реабилитация после спинальных травм

Когда бы ни были начаты реабилитационные мероприятия, они уже запоздали. Если человек получил спинальную травму, то каждый день для него значим. Как правило, врачи в ранних сроках рекомендуют лежать неподвижно — сроки называются разные. К сожалению, в суставах появляются контрактуры, анкилозы, мышцы, и связки укорачиваются, и реабилитация становится и дольше, и тяжелее как для пациента, так и для реабилитолога.

Спинальная травма — это травма не только позвоночника, но и спинного мозга, и это диктует необходимость подключать реабилитацию сразу после выхода из наркоза.

Как правило, при ранней реабилитации подключается дыхательная гимнастика и пассивные движения. Часто начинают магнитотерапию, барокамеру, электрофорезы с различными медикаментами, электромиостимуляцию, но совершенно не учитывают, что в организме — спинальный шок, и головной мозг заблокировал проведение импульсов к парализованным импульсам и телу. К пациенту после операции приходит нейрохирург или травматолог — проверяют сухожильные рефлексы. Как правило, рефлексы отсутствуют. Врач просит выполнить движение пальцами ног, а у пациентов с травмой шейных позвонков — и пальцами рук. В 90% случаев после травмы, оперативного вмешательства, установки металлических конструкций в организме идут регрессивные процессы — страдают все виды чувствительности, страдает кровоснабжение, особенно в дистальных отделах конечностей. Естественно, движения пальцев ног и рук у пациента не получаются. После чего врач рассказывает пациенту о том, что пациент никогда не встанет, что надо привыкать лежать в кровати, и в лучшем случае он сможет когда-то передвигаться на коляске. Не каждый человек может выдержать такой приговор. Не каждый супруг или супруга хотят посвятить свою жизнь уходу за парализованным родственником. Это большая психологическая травма.

Этот приговор блокирует волю пациента, желание жить и восстанавливаться. Что совершенно недопустимо в их ситуации.

У врачей и реабилитологов существует мнение, что мозг вспомнит движение и надо лежа, с закрытыми глазами заставлять свои мышцы напрягаться. У пациентов лежа проходят многие дни, месяцы, годы...

В СНГ и Европе также больше внимание уделяется робототехнике по типу ЛОКОМАТ или ДЖЕО. Пациента вынимают из постели, вставляют в ЛОКОМАТ, который теоретически должен восстановить мышечную память и стереотип ходьбы. Но пациент болтается в ЛОКОМАТЕ, функция ходьбы у него не восстанавливается.

Несмотря на привлекательность всех указанных методик и приемов медицинской реабилитации, полноценного восстановления пострадавшего от болезни органа, как и всего организма, добиться трудно, а в ряде случаев невозможно.

Утверждаю, что функция ходьбы, к сожалению, стирается в головном мозге при спинальной травме. Мы проводили и проводим обследование всех наших пациентов, которые начали у нас ходить самостоятельно в различные сроки после различных видов травм. Мы делали электромиографию обычную и игольчатую. Проводила исследование врач, которая 20 лет занимается только электромиографией. Мы увидели, что у ходячих больных кортикоспинальный путь не восстановлен. Показатели проведения импульсов по кортикоспинальным путям — нули. Мы провели очень много электромиографических исследований, но это повторялось у каждого нашего пациента — где-то до 6—8 мес после начала ходьбы. О чем это говорит? Это говорит о том, что формируются новые спино-спинальные пути, коллатеральные, запасные, которые берут на себя функцию формирования двигательной активности. Это опровергает догмы неврологии. Исследования продолжаются, и, когда мы это выявим у тысячи пациентов, можно будет думать о настоящем открытии в неврологии.

Необходимо остановиться на всевозможных средствах реабилитации, которыми увлекаются пациенты со спинальными травмами и которые мы категорически не применяем.

1. Ортезы, туторы, корсеты.
2. Специальные кресла и подъемники.
3. Параподиумы, имитроны. вертикализаторы.
4. Робототехника по типу ЛОКОМАТ и ДЖЕО.
5. Экзоскелеты.
6. Чипы стимулирующие, обезболивающие, баклофеновые и морфиновые помпы.
7. Стволовые клетки — внутривенно, подкожно, эндолюмбально.
8. Ревитализация — введение различных веществ (яичный белок, горячее молоко, озонотерапия по точкам и паравертебрально, медикаментозные препараты паравертебрально. трудотерапия).
9. Иппотерапия, дельфинотерапия. а сейчас придумали канистерапию — лечение собаками.

Современная кинезитерапия в России. Казахстане, Беларуси в целях медицинской реабилитации лиц, перенесших различного рода травмы и операции, содержит следующую концепцию.

1. Главным действующим фактором восстановления здоровья, физической реабилитации и функционального ремоделирования после травм, операций на различных органах и системах является сам пациент (больной, пострадавший). Только при возможности активизации волевого начала самого пациента возможно применение методов и средств, способствующих восстановлению (даже частичного — при потере органа) его систем, суставов и органов.
2. Основным принципом применения нижеуказанных примеров и методов является принцип последовательности и постепенности, от простого к сложному, от легкого к тяжелому.
3. В качестве основного технического средства для вышеуказанных целей используется МТБ I-IV (многофункциональный тренажер Бубновского, полезная модель №23052 от Российского агентства по патентам и товарным знакам) и его разновидности. Другими словами, тренажер, созданный на основе современных технологий, обладающий рядом свойств, незаменимых для средств медицинской реабилитации и функционального ремоделирования функций движения. Его основными динамическими характеристиками служат следующие:
   
   • декомпрессионное действие на суставные поверхности и позвоночный столб, позволяющее осуществлять движения из разных исходных положений при поврежденных, имплантированных или подвергшихся дегенеративным поражениям суставах, в том числе и на позвоночнике в остром, подостром и запущенном по времени от начала повреждения периодах;
   • антигравитационное действие, позволяющее при выполнении любых силовых и стретчинговых движениях улучшать систему кровообращения, прежде всего венозного и микроциркуляцию, а значит, снимать неадекватную нагрузку с сердечной мышцы и, следовательно, иметь возможность выполнять методику физической реабилитации пациентам с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы, а также после операций на сосудах (стентирование, аортокоронарное шунтирование и др.);
   • шкала отягощений на тренажере моделируется от минимального (2,5— 5 кг) до субмаксимальных (60—80 кг) при различной (удобной) трансформации размеров тренажера.

В качестве основного лечебного фактора в современной кинезитерапии скелетная мускулатура.

Современный подход к медицинской реабилитации требует использовать в качестве обязательных дополнительных методов:

1. обучение больного преодолению болевой доминанты без НПВС (главное ноу-хау метода);
2. управление дыхательной мускулатурой с целью снижения внутричерепного, внутрибрюшного и внутригрудного давления при выполнении силовых и стретчинговых упражнений, необходимых для полноценной медицинской реабилитации;
3. методы саунотерапии по правилам «русской бани» с применением крио-процедур в качестве обязательных и необходимых.

Физиологический аспект метода

Применение многофункционального тренажера Бубновского как основного технического средства для целей физической реабилитации основано на патоморфологических изменениях, происходящих в организме человека при неиспользовании скелетной мускулатуры. Данный феномен («неиспользование») приводит к дистрофическим изменениям и последующему выключению функций в зоне «неиспользования», так как кровеносные сосуды, капиллярная сеть (в том числе и лимфатические сосуды) проходят между мышечными волокнами параллельно им в составе соединительнотканных прослоек и выключение, даже непродолжительное, насосного действия мышечной системы приводит к нарушению трофики тканей и саморегуляции организма, т.е. метаболизма. При неиспользовании скелетной мускулатуры развиваются дегенеративные и необратимые явления в соединительных тканях сосудов, хрящей и костей (рубцово-спаечные изменения). Это в свою очередь приводит к развитию дегенеративных и ишемических явлений костно-мышечной системы и сердечно-сосудистой систем и в дальнейшем к тяжелым прогнозам в вопросах самообслуживания.

Психоневрологический аспект метода

Активизация действий самого пациента и рекрутирование его мышечной системы на волевом уровне помогает быстро возвращать последнему веру в свои собственные силы, что является одним из основных факторов успеха медицинской реабилитации. Все поперечнополосатые мышцы содержат инкапсулированные проприорецепторы, так называемые мышечные веретена, в которые проникают чувствительные нервные волокна, воспринимающие изменение длины (натяжение) и подающие болевой сигнал. Это является реакцией в ответ на активизацию насосной функции скелетной мускулатуры. В свою очередь нервные волокна передают эту информацию в спинной мозг, в котором и формируются рефлексы различной сложности (хождение, регуляция мышц антагонистов). В сухожилиях, около участков вхождения мышечных волокон (мышечно-сухожильные соединения) сухожильные органы Гольджи (проприореиепция) регулируют объем усилий, необходимых для выполнения движений при различных мышечных усилиях. Таким образом, при поражении нервно-мышечных путей (травма, операция, болезнь) активным (волевым) усилием включается обратная связь, и это способствует восстановлению процессов саморегуляции и нервно-мышечных соединений. Одно нервное волокно (аксон) может иннервировать несколько мышечных волокон (двигательных, моторных единиц). В крупных мышцах (например, конечностей) один аксон иннервирует до 100 отдельных мышечных волокон. В то же время используемые в настоящее время хирургические способы реабилитации с простой депривацией мышц, внедрением стабилизирующих имплантов на позвоночно-двигательные сегменты и ряд других способов дезактивации глубоких мышц позвоночника (например, при сколиозах у детей) приводит к атрофии волокон и параличу нижних конечностей в ранние сроки после травмы (операции).

Недооценка восстановительной и пластической функции скелетной мускулатуры, ее неиспользование или некорректное (пассивное) использование приводит к тяжелым, а порой необратимым изменениям в организме. На этом фоне методы современной кинезитерапии при правильном, полноценном использовании приводят к желаемым хля пациента результатам — восстановлению двигательных функций и возможности компенсации или субкомпенсации утраченных функций за счет применения принципов физической реабилитации, основанной на волевом участии самого пациента в процессе восстановления, с обучением последнего приемам дыхательной релаксации, использование современных тренажеров декомпрессионного и антигравитационного действия и в дальнейшем и силовых тренажеров императивного локального и узколокального действия в любом тренажерном зале на этапе долечивания после стационара, а также обязательному применению вспомогательных средств из разряда естественной физиотерапии (саунотерапия, криотерапия, пантотерапия, различные формы массажа, спа-процедуры).

В связи с вышесказанным остается пожелать медицинским центрам, больницам и санаториям, имеющим отделения медицинской реабилитации пациентов после операций и травм, организовать в своих корпусах и отделение современной кинезитерапии (метод С.М. Бубновского) с целью выполнения задачи пациента, поставленной перед врачами клиники, часто хорошо оплачиваемой, — устранение болевой доминанты без лекарств и восстановления достаточной трудоспособности.