Комплексный регионарный болевой синдром (КРБС) 1 и 2 типа: лечение, прогноз, причины

Пациенты жаловались на жгучие боли и трофические изменения, возникающие после проникающих ранений конечностей, которые Mitchel описал, как каузалгию.

Альтернативные определения

• Рефлекторная симпатическая дистрофия (РСД)
• Посттравматическая дистрофия
• Каузалгия
• Альгодистрофия
• Атрофия Зудека
• Синдром «плечо-кисть»

Термин РСД (рефлекторная симпатическая дистрофия) стал популярен после описания Evans (1946) симпатических блокад, которые он использовал для снятия боли. Подобная систематизация вызывала сомнения, так как деятельность симпатической нервной системы не является единственным вероятным фактором, вызывающим это состояние.

В 1986 г. Международная ассоциация изучения боли предложила новое название КРБС (комплексный регионарный болевой синдром), подразделяющийся на тип I и тип II, различающиеся по наличию повреждения нервов при типе II, хотя и тот и другой типы имеют одни и те же признаки и симптомы.

Некоторые авторы описывают третью категорию (без дополнительных уточнений) для пациентов без специфичных для I или II типа симптомов.

Harden et al. (1999)2 полагали, что существующие критерии недостаточно специфичны и могут вести к гипердиагностике и неудачному объяснению причин двигательных и трофических расстройств. Они предложили модифицированные диагностические критерии:

1. Длительная боль, не соответствующая по интенсивности инициирующему событию.
2. По крайней мере один симптом в каждой из следующих четырех категорий:
   
   • Чувствительность: гиперестезия.
   • Вазомоторные проявления: температурная асимметрия и/или изменения цвета кожи, и/или асимметрия цвета кожи.
   • Потоотделение/отек.
   • Двигательные/трофические расстройства.
3. Должен проявляться, по крайней мере, один признак или более из следующих категорий:
   
   • Чувствительность: наличие гиперальгезии (укол иголкой) и/или аллодинии (на легкое прикосновение).
   • Вазомоторные расстройства: наличие температурной асимметрии и/или изменения цвета кожи и/или асимметрия.
   • Потоотделение/отек: наличие отека и/или изменений потоотделения и/ или асимметрия потоотделения.
   • Двигательные/трофические расстройства: наличие сниженной амплитуды движений.

Эпидемиология КРБС синдрома

Обычно является следствием травмы, но может развиваться после операции с иммобилизацией конечности.

• 1-2% переломы костей конечности
• 22-37% переломы Коллиса
• 5% инфаркт миокарда
• 12% инсульт
1. Чаще проявляется на верхней конечности
2. У женщин в три раза чаще мужчин
3. Средний возраст 40-50 лет
4. Может встречаться у детей.

Патофизиология комплексного регионарного болевого синдрома

Механизмы, лежащие в основе КРБС, пока до конца не ясны, а на возникновение и развитие синдрома оказывают влияние несколько факторов.

Травма

• Связь остается неясной.
• Травма или механическое повреждение активирует продукцию тучных клеток, что вызывает выброс триптазы (трипсиноподобную протеазу) в ткани и кровь. У больных с КРБС повышается уровень триптазы, коррелирующий с интенсивностью боли. Тучные клетки, вырабатывающие триптазу, могут активировать ноцицепторы, которые отчасти ответственны за механизмы периферической боли.

Иммобилизация конечности

• Связь с продукцией свободных радикалов, количество которых возрастает в период иммобилизации.
• Активизируется дифференциация остеокластов, что может способствовать развитию остеопороза.
• Усиливается активность тучных клеток.

Тугие повязки

• Сдавливающие гипсовые/бинтовые повязки могут являться причиной отека, сопровождающего КРБС. Но это происходит не во всех случаях.

Ишемия/реперфузия

• В некоторых случаях КРБС может быть обусловлен повреждениями, возникающими во время реперфузии при ишемии.
• Влияние продукции молекул активного кислорода, включая свободные радикалы.

Генетика

• Возможна определенная взаимосвязь КРБС и общего антигена лейкоцитов (HLA). HLA-DR 13 связан с прогрессирующей мультифокальной дистонией у больных с КРБС.

Механизмы боли

Основные современные теории:

Нейроиммуновоспалительные факторы

• Боль в норме возникает после повреждения тканей, в результате продукции химических веществ, таких как субстанция Р, брадикинины, некоторые антигистамины и простагландины, в свою очередь активирующие ноцицепторы. Считается, что эти химические медиаторы могут повышать чувствительность ноцицептивных волокон, приводя к усилению реакции на различные термические, механические и химические стимулы.
• Кроме того, активированные нейроны спинного мозга могут вызывать увеличение симпатической эфферентной активности, что приводит к высвобождению норадреналина. Норадреналин далее вызывает болевую афферентацию, формируя таким образом порочный круг боли и отека.

Античная симпатическая нервная система

• Боль, поддерживаемая симпатической нервной системой, может быть симптомом КРБС у некоторых больных, хотя общая распространенность этого явления не известна.
• Возможно, симпатическая нервная система может участвовать в патогенезе КРБС несколькими способами:
• Симпатическая нервная система в норме не влияет на активацию ноцицепторов, тогда как при КРБС симпатическое поддержание боли, возможно, является механизмом патогенеза. Проведенные исследования позволяют предположить, что существует взаимосвязь между симпатическими и эфферентными нейронами. Считается, что симпатические волокна способны передавать эффект воспалительных компонентов, сенсибилизирующий ноцирецепторы и, возможно, являющийся одним из факторов (действующих начал) воспалительной боли при КРБС I.
• Острая травма является стимулом, возбуждающим симпатическую нервную систему. Регенерация симпатических нервов происходит достаточно быстро, чтобы обеспечить реиннервацию капилляров и сосудосуживающее действие. В норме это происходит через две недели после травмы и завершает фазу воспаления, но при КРБС может не происходить.
• Предполагают, что у некоторых людей при симпатической гиперреактивности доминирует симпатическая нервная система, возможно, предрасполагая к возникновению КРБС после травмы.

Центральное возбуждение

• Интенсивное/длительное воздействие субстанции Р и возбуждающих аминокислот сенсибилизирует нейроны задних рогов спинного мозга, проводящие болевые импульсы и вызывает центральную сенсибилизацию, что может является важным фактором в развитии механической аллодинии и гиперальгезии.

Микроглия спинного мозга

• Последние исследования позволяют предположить, что активация микро-глии спинного мозга может способствовать повышенной возбудимости проводящих болевые импульсы нейронов задних рогов.

Реорганизация коры головного мозга

• Существует предположение, что у некоторых больных с КРБС имеются функциональные нарушения в соматосенсорной и двигательной части коры головного мозга, способные поддерживать КРБС.
• При сравнении больных с подострым и хроническим течением КРБС со здоровыми индивидуумами выявлена разница в корковом представительстве двигательной зоны коры головного мозга.
• У больных с КРБС может развиться гипервозбудимость двигательной зоны коры головного мозга. Предполагается, что подавление возбудимости коры головного мозга может способствовать улучшению состояния.

Психологические факторы

• Нет данных, подтверждающих развитие КРБС под воздействием психологических факторов. Однако, психологический стресс и длительная боль могут привести к поведенческим изменениям и оказать влияние на восприятие и реакцию на боль.

Диагностика комплексного регионарного болевого синдрома

Симптомы и признаки

• Боль:
• Ноющая, жгучая, колющая, стреляющая.
• Локализующаяся глубоко в тканях.
• Усиливающаяся при механическом раздражении или движениях в суставе.
• Обычно локализуется в дистальных отделах конечности, но может распространяться в проксимальном направлении и охватывать всю конечность, а иногда и большую часть тела на той же стороне.
• Нарушения чувствительности:
• Гиперестезия
• Гиперальгезия на механические или термические раздражения
• Аллодиния
• Температурная гиперчувствительность
• Гипестезия
• Может страдать вся конечность или вся половина тела.
• Вегетативные нарушения:
• Потливость
• Изменения цвета (покраснение и мраморность)
• Изменения температуры (конечность обычно более теплая, но может стать холодной на поздних стадиях заболевания)
• Изменения потоотделения.
• Двигательные расстройства:
• Слабость
• Уменьшение амплитуды движений
• Тремор
• Дистония
• Миоклонус.
• Трофические расстройства:
• Нарушение роста ногтей (ломкость и исчерченность)
• Нарушение регенерации кожи (кожа тонкая и блестящая, вплоть до развития гиперкератоза и ладонного фиброза)
• Нарушение роста волос (прогрессирующее)
• Деминерализация костей.

Больные с КРБС обычно принимают защитную позу, прикрывая травмированную конечность, и могут сопротивляться осмотру конечности или прикосновениям к ней.

Тесты

Нет ни одного теста, подтверждающего диагноз КРБС. В диагностике помогают анамнестические данные, клинические и лабораторные исследования.

Исследования, полезные для диагностики:

• Анализы крови - для исключения других заболеваний.
• Рентгенография: остеопения.
• Трехфазное сканирование костей: нарушения в фазе перфузии.
• Количественное сенсорное тестирование:
• Количественная оценка функции тонких волокон
• Выявление гипотерместезии на тепловое раздражение с уменьшением порога болевой чувствительности.
• Тепловидение:
• У 90% больных с КРБС выявляется температурная асимметрия.
• Порог болевой чувствительности на давление (используется алгезиметр -прибор для определения порога болевой чувствительности).

Естественное течение КРБС синдрома

КРБС может проходить три непрерывные стадии.

Стадия 1: от нескольких часов до недель

• Приступ сильной боли
  
  Локализованный отек
  
  Тугоподвижность и ограничение амплитуды движений в суставе
  
  Повышенная температура кожи, краснота и сухая на ощупь (при прогрессировании может стать холодной, влажной и цианотичной)
  
  Возрастает чувствительность к прикосновениям и давлению
  
  Мышечные спазмы.

Стадия 2: от нескольких нелель до месяцев

• Более сильная и разлитая боль, распространяющаяся в проксимальном направлении
  
  Распространение отека и уплотнение
  
  Охлаждение кожи
  
  Усиливается рост волос
  
  Рост ногтей ускоряется и увеличивается ломкость
  
  Быстрая мышечная усталость
  
  Пачинается остеопороз.

Стадия 3: месяцы +

• Боль не купируется и может охватывать всю конечность
  
  Контрактуры
  
  Ограничения движений в суставах
  
  Заметная слабость
  
  Остеопороз
  
  Психологические и эмоциональные проблемы
  
  Может сохраняться неопределенный период времени.

Лечение комплексного регионарного болевого синдрома

• Лечение должно быть комплексным, важно участие больного.
• Ранняя диагностика и своевременное лечение важно для:
• Восстановления функции
• Снятия боли
• Обеспечения психологической поддержки.

Медикаментозное лечение

• Антидепрессанты:
• Подтвержденная эффективность для лечения боли, вызванной нейропатией
• Трициклические антидепрессанты (TCAs): амитриптилин, нортриптилин, дезипрамин
• TCAs имеют плохо переносимые побочные реакции (задержка мочи, кошмары, повышение веса, сонливость, сухость во рту, запоры).
• Противосудорожные:
• Доказана эффективность при лечении невропатических болей
• Габапентин, прегабалин.
• Негабапентиноидные противоэпилептические средства (AEDs):
• Топирамат
• Другие AEDs могут дать дополнительный анальгетический эффект при невропатических болях.
• Стероиды:
• Эффективность ограничена.
• Нестероидные противовоспалительные препараты (NSAIDs):
• Недостаточно исследованы
• Эффект может быть ограниченным.
• Опиоиды:
• Возможно периферическое анальгетическое действие при болезненных воспалительных состояниях.
• При хронической боли может потребоваться использование длительно действующих препаратов (метадон) или контролируемого введения препарата с замедленным действием (морфин).
• При лечении невропатических болей доказана эффективность трамадола.
• Модуляторы метаболизма кости:
• Биофосфонаты: исследования выявили зависящий от дозы обезболивающий эффект при воспалительной, невропатической и опухолевой боли.
• Кальцитонин: показан при болях в костях. Уменьшает резорбцию путем подавления активности остеокластов.
• Альфаблокаторы (прозоцин, феноксибенамин).
• Клонидин:
• Введение в спинномозговой канал для снятия невропатической боли.
• При субдуральном введении усиливает опиоидную анальгезию.
• Капсаицин:
• Природное вещество, содержится в жгучем перце.
• Вызывает длительную блокаду чувствительных к капсаицину ноцирецепторов.
• Эффект обезболивания зависит от дозы.
• Действие может сохраняться несколько недель.
• GABA (нейротрансмиттеры)
• GABA-B агонист (вещество, обладающее сродством к рецептору): баклофен эффективен в лечении дистонии, связанной с КРБС.
• GABA-A агонист: клиническое применение бензодиазепинов при хронической боли неоднозначно.
• Маннитол 10%:
• 1000 мл в сутки, непрерывная инфузия в течение семи дней.
• DMSO (диметилсульфоксид) 50% водный раствор (антиоксидант)
• Местно в течение пяти дней.
• Витамин С:
• Антиоксидант (нейтрализует свободные радикалы)
• Используется профилактически для предупреждения КРБС.

Внутривенные

• Внутривенная региональная анестезия:
• Местный анестетик внутривенно (блокада по Биру)
• Истощает постганглионарный норадреналин
• Может способствовать реабилитации кисти.
• Химическая блокада симпатических нервов (блокада звездчатого узла, гуанетидиновая блокада):
• Рандомизированное исследование выявило весьма ограниченный эффект, за исключением, возможно, пациентов с выраженной непереносимостью холода, как одного из симптомов. Используется гораздо реже, чем раньше.
• Хирургическая симпатэктомия:
• Эффективна не во всех случаях.
• Стимуляция спинного мозга:
• Для снятия симптомов успешно используют имплантируемые устройства
• Обеспечивается снижение проводимости по симпатическим нервам
• Исследования продемонстрировали анальгетический эффект стимуляции спинного мозга даже при симпатэктомии, с предположением, что этот механизм действий вероятно, не опосредуется торможением функции симпатической системы.
• Опыт показывает, что необходимо относительно раннее назначение (3-4 месяца от начала заболевания).
• Манипуляции на заднем корешке/зоне выхода заднего корешка:
• Для разрушения нервов путем нагревания их с целью прерывания болевых импульсов используют электрический ток.
• Пифузионные методы:
• Интраплевральные/эпидуральные катетеры.
• Применяют только в стационарных условиях.
• Необходима интенсивная реабилитация кисти.

Хирургическое лечение

• Если КРБС провоцируется неврогенными болями (например, неврома, сдавление), то для купирования синдрома необходимо хирургическое лечение.
• Следует воздержаться от операции в активной фазе, чтобы связанные с операцией болевые стимулы не усиливали КРБС.
• После купирования КРБС остаточные контрактуры суставов (дистальное луче-локтевое сочленение, проксимальные межфаланговые суставы) могут быть устранены путем оперативного вмешательства, если консервативное лечение оказалось недостаточно эффективным.

Реабилитация (консервативное лечение)

Терапия кисти является основным методом лечения КРБС. Врач-реабилитолог часто больше других общается с пациентом и способен первым заметить признаки и симптомы КРБС. При тщательном осмотре и хорошем контакте может быть разработана индивидуальная и реализуемая программа лечения.

Оптимальный результат достигается при адекватном обучении, поддержке и купировании боли, чтобы усилить потенциальные возможности пациента и обеспечить эффективное применение терапевтических методов.

Специфические методы лечения:

• Боль:
• Чрескожная электростимуляция нервов
• Иглоукалывание
• Шинирование (иммобилизация может быть неэффективна, однако шинирование на ночь может быть полезным)
• Десенсибилизация
• Мобилизация нервной системы
• Длительные пассивные движения (амплитуда)
• Парафиновые ванны (на ранних стадиях КРБС возможен неблагоприятный эффект).
• Отек:
• Возвышенное положение конечности
• Ретроградный массаж
• Активные движения
• Контрастные ванны
• Компрессионный трикотаж.
• Тугоподвижность суставов:
• Несложные упражнения в пределах переносимости пациентом.
• Противопоказаны в нечувствительной области.
• Начинать с осторожных активных движений, в том числе с использованием внешних устройств.
• Избегать агрессивных или пассивных упражнений.
• Добиваться нормализации положения, стабилизации и сбалансированного использования конечностей.
• Может быть полезна гидротерапия.
• Гиперчувствительность:
• Программа снижения чувствительности
• Эластичная повязка.
• Программы с весовой нагрузкой на суставы поврежденной конечности:
• Постепенное увеличение.
• Если больному требуется отшелушивание кожи конечности, используется жесткая щетка.
• Используя вес конечности, выполняют массирующие круговые движения.
• Необходимо, чтобы больной переносил небольшие предметы, при этом вес их постепенно увеличивается.
• Терапия с использованием зеркала:
• Соответствующая визуальная обратная связь на движения неповрежденной конечности уменьшает ощущение боли и тугоподвижность.
• Если нормальная соматосенсорная обратная связь отсутствует, зеркальная терапия восстанавливает информационный поток от задней теменной коры головного мозга к премоторной зоне коры, уменьшая боль и облегчая движения конечностей.
• Методика: пациент сидит, его просят посмотреть на обе конечности. Незеркальный щит помещают перпендикулярно к пациенту, поврежденная конечность располагается со стороны щита, травмированная конечность спрятана. Больного просят сконцентрировать внимание на поверхности щита и в течение пяти минут подвигать здоровой и, если это возможно, больной конечностью (сгибание и разгибание). Затем зеркало располагают таким образом, чтобы в нем отражалась здоровая конечность. Пациента просят сфокусировать внимание на отражении и выполнять движения обеими руками в течение 5 минут (те же упражнения). Зеркало необходимо использовать как можно чаще.
• Восстановление функции:
• Направлено на нормализацию функции
• Домашние обязанности
• Профессиональная реабилитация
• Усложнение действий
• Возвращение в школу
• Может потребоваться специальное оснащение.
• Психологические проблемы:
• Консультация
• Изменение поведенческих реакций
• Релаксация
• Паложение образа (психотехника)
• Гипноз

Прогноз комплексного регионарного болевого синдрома

Прогноз для КРБС различный и, вероятно, отчасти зависит от степени выраженности симптомов. В некоторых работах сообщается об успешном разрешении проблем за несколько месяцев, тогда как в других говорится о том, что симптомы могут наблюдаться в течение пяти лет. Ключевыми моментами для устранения симптоматики и восстановления являются ранняя диагностика и своевременное лечение.