Транспозиция сухожилий

Показания

• Разрыв сухожилий
• Отсутствие функции нерва
• Слабость мышцы
• Мышечный дисбаланс (травма головы, церебральный паралич, цереброваскулярные заболевания)

Планирование

• Пациент должен быть:
• Мотивирован
• Подходить для операции
• Оценка проблем
• Какие мышцы не работают?
• Какие мышцы можно использовать?
• Является ли первичная причина показанием к операции (например, костный импинджмент от лучевой кости, ладьевидно-трапецие-трапециевидный сустав - синдром Mannerfelt - или головки локтевой кости (Vaughn-Jackson).
• Донорская мышца должна:
• Быть функционально малозначимой
• Иметь адекватную силу
• Иметь сходную подвижность
• Быть агонистом или синергистом.
• Пересекаемые структуры должны иметь:
• Мобильные, но стабильные суставы
• Безболезненные суставы
• Эластичные ткани
• Хороший мягкотканый покров.
• Перемещаемое сухожилие должно быть:
• Проведено подкожно
• Проведено по прямой
• Пригодным для жесткой фиксации
• Исключающим необходимость проведения через межкостную мембрану
• Иметь одну функцию

Хирургическая техника

• Минимальный кожный разрез
• Ровный подкожный туннель
• По возможности избегать проведения через межкостную мембрану
• Дистальное прикрепление.
• Внутрикостный туннель (канал +/- якорная фиксация, +/- трансоссальный шов)
• Фиксация винтом
• Переплетенный шов (переплетение по Pulvertaft: вперед-назад с захватом места соединения (не стягивая вокруг); не рассасывающейся нитью, прошить три или четыре раза.
• Избегать шва «конец в конец» (слабый, не позволяет ранние движения)
• Натяжение: слегка перетянут с учетом последующего растяжения. Пассивный тенодез запястья покажет положение перемещенных сгибателей или разгибателей.

Реабилитация

Проводится опытным терапевтом, специалистом по кисти.

Шинирование

При прочном дистальном прикреплении необходима защита от чрезмерного пассивного натяжения, но допустимы ранние движения.

Движения

Поощрять синергетические комбинированные движения.

Низкое повреждение срединного нерва

На уровне запястья. Противопоставление первого пальца утрачено.

Принципы

Прикрепить дистальный конец к бугорку отводящей мышцы на первой пястной кости или к покрывающим мягким тканям. Провести косо через ладонь от области гороховидной кости.

Варианты:

• Camitz: сухожилие длинной ладонной мышцы удлиненное фрагментом ладонной фасции. Не всегда возможно, встречается врожденное отсутствие.
• Huber: мышца, отводящая пятый палец, выделенная на сосудисто-нервной ножке. Восстанавливает в некоторой степени объем возвышения I пальца, но в некоторой степени утрачивается функция донорской области.
• Поверхностный сгибатель четвертого пальца: следует провести в петлю, сформированную из отщепа локтевого сгибателя кисти или ладонной фасции, которые меняют линию натяжения. Синергетическая транспозиция.
• Собственный разгибатель второго пальца: пригоден даже при высоком повреждении срединного нерва или одновременной утрате функции локтевого нерва. Меняет направление на уровне локтевого края кисти.

Высокое повреждение срединного нерва

• Транспозиция собственного разгибателя II пальца/транспозиция по Huber.
• Поверхностный сгибатель (III или IV пальца) на глубокий сгибатель (II и III пальцев).
• Плечелучевая на длинный сгибатель первого пальца.

Низкое повреждение локтевого нерва

Привидение I пальца: короткий лучевой разгибатель кисти, удлиненный сухожильным трансплантатом, проводят через межкостный промежуток и косо к приводящему бугорку. Синергетическая транспозиция - при сгибании в запястье первый палец приводится.

Положение «intrinsic minus» (утрата функции межкостных мышц): поверхностный сгибатель второго и четвертого пальцев, расщепленные надвое, проводят в межкостном промежутке кпереди от оси сгибания пястно-фалангового сустава и фиксируют к боковым пучкам (может вызвать деформацию типа лебединой шеи при слишком сильном натяжении).

Когтистая деформация: прием Bouvier- если когтистая деформация коррипруется надавливанием на основание проксимальной фаланги в ладонном и,травлении, выполняют петлю по Zancolli: отсекают одну ножку сухожилия поверхностного сгибателя на уровне дистального края кольцевидной связки А2, выводят в промежуток между кольцевидными связками А1 и А2, делают петлю по ладонной поверхности связки А1 и подшивают на себя с некоторым натяжением, приводящим к сгибанию пястно-фалангового сустава.

Приведение I пальца: короткий лучевой разгибатель кисти, удлиненный сухожильным трансплантатом, проводят в межпястном промежутке к сухожилию мышцы, приводящей первый палец.

Высокое повреждение локтевого нерва

Как описано выше, а также: сгибание пальцев: глубокий сгибатель IV и V пальцев: тенорафия «бок в бок» к сухожилию глубокого сгибателя II и III пальцев.

Низкое повреждение срединного и локтевого нервов

Когтистая деформация всех трехфаланговых пальцев, так как отсутствует функция червеобразных и межкостных мышц.

• Противопоставление: собственный разгибатель второго пальца или поверхностный сгибатель четвертого пальца используются для транспозиции с целью противопоставления первого пальца.
• Когтистая деформация.
• Приведение I пальца.

Высокое повреждение срединного и локтевого нервов

• Сгибание I пальца: плечелучевая мышца или собственный разгибатель второго пальца на длинный сгибатель первого пальца
• Сгибание трехфаланговых пальцев.
• Когтистая деформация пальцев.

Альтернатива транспозиции сухожилий при повреждении сгибателей

Иногда можно использовать другие способы, такие как:

• Артродез
• Первичное восстановление
• Одноэтапная пластика
• Двухэтапная пластика