Рубцы: лечение, причины, виды, профилактика, как избавиться

Рубцы - неизбежное последствие повреждения кожи.

Конечный рубец, который формируется после завершения репаративного процесса, полностью непредсказуем. Рубцы классифицируются по цвету, текстуре, рисунку и общему виду.

Типы рубцов

Зрелый рубец

Светлый и плоский рубец.

Незрелый рубец

Красный, зудящий или болезненный и слегка выступающий над кожей рубец. Обычно со временем созревает, уплощается и приобретает цвет окружающей кожи. Образуется в процессе нормального заживления раны. Патологический незрелый рубец проявляется пролиферацией фибробластов в рыхлой мукоидной строме, идущей параллельно поверхности кожи. Кровеносные сосуды становятся рельефными. По мере созревания в течение нескольких недель созревший коллаген оседает, и количество фибробластов уменьшается. В финальной фазе заживления быстро уменьшается размер и количество кровеносных сосудов. По мере созревания рубца толщина, цвет и размер рубца уменьшаются. Линейный гипертрофический рубец (хирургический/травматический) Красный, возвышающийся над кожей, иногда зудящий рубец, ограниченный краем первичного разреза. Обычно формируется в течение нескольких недель после операции. Эти рубцы могут быстро увеличиваться в размере в течение 1-6 месяцев и затем постепенно сглаживаются. После созревания они немного возвышаются над кожей и имеют вид тяжа. Созревание может продолжаться до двух лет. В гипертрофическом рубце могут проявляться узелковые образования, состоящие из фибробластов и коллагена. Такие узелки в нормальной дерме, других видах рубцов и в большинстве келоидов не выявляются. Фибробласты гипертрофического рубца нормально реагируют на факторы роста, что проявляется в умеренном увеличении продукции коллагена.

Расширенный гипертрофический (ожоговый) рубец

Расширенный, красный, возвышающийся над кожей, иногда зудящий рубец, не выходящий за края ожоговой раны.

Малый келоид

С участками возвышения, плотный, слегка болезненный при пальпации, зудящий рубец, распространяющийся на поверхности нормальной ткани, обычно более грубый в местах натяжения или утолщений кожи. Края обычно четко очерчены, но с неправильными или причудливыми очертаниями. Может формироваться в течение года после травмы, самопроизвольно не разрешается. После простого хирургического иссечения часто рецидивирует. Келоиды обычно гиперпигментированы и имеют окраску от красной до лиловой. Содержащие гистамина повышено, что может способствовать зуду и болезненности. Темнокожие люди и пациенты с первой группой крови более подвержены образованию келоидных рубцов. Реакция на лечение варьирует в зависимости от анатомической локализации и особенностей пациента. Реакция фибробластов келоидного рубца на раздражение патологическая и проявляется большей способностью к пролиферации и образованию большего количества коллагена, эластина, фибронектина и протеогликана.

Большой келоид

Большой возвышающийся рубец, иногда болезненный или зудящий, распространяющийся над нормальной тканью. Часто формируется после минимальной травмы и может разрастаться в течение нескольких лет.

Степени рубцов

Рубец - неизбежный результат повреждения. Состоит из спонтанного коллагена, формирующегося во время фибропластической и реконструктивной стадий заживления раны.

Объективная оценка рубца нуждается в стандартизированном методе:

Указатель послеожоговых рубцов (Vancouver)
Шкала оценки панели изображений (фото)
Шкала самооценки для пациентов
Неинвазивное измерение рубца и эластичности кожи (пневматонометр и дермадурометр)
Цифровая рейтинговая шкала рубцов (используется физиотерапевтами)
VAS (визуальная аналоговая шкала) - для измерения зуда
Ультразвуковое исследование с высоким разрешением (измерение толщины рубца).

Наиболее широкое распространение получила Ванкуверская шкала оценки рубцов, которая обеспечивает стандартизированную, объективную и надежную оценку и помогает в прогнозировании и лечении.

Указатель послеожоговых рубцов (Ванкуверская шкала оценки рубцов)

Основывается на физических параметрах, связанных с заживлением ран, созреванием рубца, косметическим видом и функцией зажившей кожи.

Оснащение

Пластиковая линейка
Чистый пластиковый лист

Пигментация

Добиваются побледнения кожи при ее компрессии листом пластика, после этого проводится сравнение с обычным побледнением кожи. Рубцы оцениваются в баллах:

0 = нормальные, схожие по цвету с остальным телом
1 = гипопигментация
2 = гиперпигментация

Кровоснабжение

В ранней фазе заживления рубец гиперемирован вследствие увеличенного кровоснабжения, которое при созревании рубца уменьшается. Оценивается путем оценки красноты рубца.

Осмотр рубца
Исследование скорости капиллярного ответа на поверхности рубца путем пальцевого прижатия до побледнения

0 = цвет и капиллярный ответ в норме
1 = розовый, местное кровоснабжение слегка увеличено
2 = красный, местное кровоснабжение резко увеличено
3 = темно-красный, застойный, снижена капиллярная реакция, невозможно добиться бледности

NB. Активные (формирующиеся) рубцы обладают быстрой сосудистой реакцией.

Эластичность

Рубцы сравнивают с нормальной кожей для оценки эластичности (функциональной изменчивости):
- 0 = норма
- 1 = податливый, с минимальным сопротивлением, пластичный
- 2 = мягкий, уменьшается при давлении
- 3 = плотный, смещается всем массивом, неизменно цельный
- 4 = рубец в виде полосы или тяжа, не ограничивающий движений
- 5 = контрактура, укорочение рубца, приводящее к деформации или ограничению движений

Высота

Высота рубца связана с количеством коллагена в рубцовой ткани и отечностью.

Измеряется возвышение рубца над нормальной кожей

0 = плоскость рубца находится на одном уровне с кожей
1 = < 2 мм
2 = 2-5 мм
3 = > 5 мм

Профилактика рубцов

Тщательное ушивание раны
Исключить или минимизировать факторы риска:
Курение
Плохое питание
Инфекции
Инородные тела
Венозная недостаточность
Атеросклероз
Заболевания почек и легких
Радиационные повреждения
Гормональная терапия
Диабет.

Лечение рубцов, как избавиться

Терапия

Существует много методов, но их эффективность не всегда подтверждена. Способ лечения кожных рубцов зависит главным образом от опыта врача. Существуют следующие методы лечения:

Гидротерапия
Массаж
Ультразвуковое воздействие
Импульсная электростимуляция
Десенсибилизация.

Инъекции кортикостероидов

Инъекция триамцинолона в кожу эффективна и является терапией первого выбора для келоидных и терапией второго выбора для гипертрофических рубцов в случае неэффективности других методов. Позволяет смягчить рубцы и сделать их более плоскими. Механизм действия не ясен, вероятно, угнетение и модуляция синтеза коллагена.

Осложнения:

Выраженная боль при введении
Атрофия кожи
Гипопигментация
Некроз
Изъязвление.

Наружные мази со стероидными гормонами

Эффективность варьирует, но всасывание через интактный эпителий в глубокие слои дермы ограничено.

Пленка с силиконовым гелем

Эффективное улучшение по размеру, текстуре, цвету, степени интенсивности зуда, подвижности и толщине келоидных и гипертрофических рубцов. Осложнения и побочные эффекты незначительны. Механизм заключается в гидратации и окклюзии: уменьшая испарение воды, гель снижает отложение коллагена, способствует регрессии рубца и снижает симптоматические проявления. Окклюзия может изменить экспрессию провоспалительного цитокина. Силиконовые гели значительно различаются по составу, прочности и адгезивмости. Единого мнения по вопросу времени начала лечения нет.

Силиконовые эластомеры (полимерные материалы)

Цель:

Уменьшение образования рубцов и обеспечение защиты
Защита на производстве (поглощение вибрации/толчков)
Достижение необходимого положения в шине/межпальцевых промежутков или вогнутой поверхности
Снижение чувствительности болезненных культей
Варианты эластомеров:

Эластомер 121
Мягкий пластичный эластомер
Rolyan 50:50 (может использоваться дома)
Пластичный эластомер
Otoform К
Rolyan силиконовый эластомер
Rolyan ezemix пластичный эластомер (может использоваться дома)

Терапия давлением

Механизм действия длительного давления, уменьшающего размер и толщину гипертрофических рубцов и келоидов, не совсем понятен. Вероятно, длительное давление вызывает ишемию тканей, снижение метаболизма в тканях и усиление активности коллагеназ. Существует другая теория, согласно которой длительное давление вызывает высвобождение металлопротеиназы-9 или простагландина Е2, которые могут размягчать рубцы, вызывая ремоделирование внеклеточного матрикса. Этот метод является стандартом терапии гипертрофических ожоговых рубцов. Для достижения эффекта рекомендуется поддерживать давление 24-30 мм рт. ст. в течение 6-12 месяцев. Рубцы, существующие более 6-12 месяцев, часто плохо реагируют, достичь необходимого давления в таких случаях трудно, особенно в области суставов.

Лучевая терапия

Оценка метода затрудняется тем, что большинство исследований представляет собой ретроспективный анализ использования разных методик с варьирующими отдаленными последствиями. Предполагаемый механизм действия - угнетение пролиферации фибробластов и ангиогенеза в процессе гипертрофированного раневого заживления. Использование потенциально канцерогенного лечения для доброкачественного процесса неоднозначно. Используется не часто, в основном как единственно возможный метод лечения: предназначен для взрослых с рубцами и келоидами, резистентными к другим видам лечения.

Лазеротерапия

Вызванная воздействием лазера тканевая гипоксия ведет к угнетению метаболизма, а прогревание тканей лазером ведет к разрушению связей и последующему ремоделированию волокон. Метод находится в процессе становления. Последние данные по использованию пульсирующего диодного лазера свидетельствуют об уменьшении эритемы рубца, улучшении его текстуры и пластичности, а также снижении высоты.

Криотерапия

Вызванная холодом ишемия нарушает микроциркуляцию. Применение криотерапии приводит к уплощению келоидного рубца у 51-74% пациентов после двух и более сеансов. Если криотерапия используется в комбинации с инъекциями, результаты лучше, чем в случае применения каждого из этих методов по отдельности. Рубец замораживают жидким азотом, который наносится тампоном или с помощью криохирургических инструментов, до побеления. При оттаивании обработанная зона становится розовой и отечной. В процессе оттаивания в каждый сегмент обработанного рубца выполняют инъекцию. Успешная инъекция приводит к побледнению рубца, требуются 3 или 4 инъекции с интервалом 4-6 недель.

Побочные действия:

Стойкая гипопигментация
Гиперпигментация
Умеренная атрофия кожи
Боль.

Хирургическое лечение

Иссечение келоидного рубца приводит к высокому проценту рецидивов (45-100%) в течение 4 лет после операции. Комбинация иссечения с инъекциями стероидных гормонов снижает частоту рецидивов.

Гипертрофические рубцы можно эффективно лечить путем иссечения в сочетании с фиксацией пластырем и силиконовым гелем. Рецидивы после такого лечения редки.

Хирургические методы: