Существует три периода родов.
Первый период - имеет 2 фазы - латентную и активную. Во время латентной фазы нерегулярные схватки становятся более координированными, дискомфорт минимален, шейка сглаживается и открывается на 4 см. Латентную фазу трудно точно хронометрировать, ее длительность варьирует от 8 часов у первородящих до 5 часов у повторнородящих и считается аномальной, если длится >20 часов у первородящих или >12 часов у повторнородящих.
Влагалищные исследования выполняют каждые 2-3 часа, с тем чтобы оценить развитие родов. Если не произошло самопроизвольного разрыва плодных оболочек, некоторые акушеры выполняют амниотомию во время активной фазы родов. В результате этой манипуляции роды могут ускориться, а перед этим может быть отмечено появление околоплодных вод, окрашенных меконием. Амниотомия на этом этапе может быть необходимой для обеспечения внутреннего мониторинга плода. Амниотомии следует избегать у женщин с ВИЧ-инфекцией или гепатитом В или С, чтобы не подвергать плод инфицированию этими микроорганизмами.
ЧСС и АД матери и ЧСС плода следует измерять постоянно путем электронного мониторинга или периодически путем аускультации во время первого периода родов. По мере опускания предлежащей части в таз у женщин может появиться позыв потужиться. Однако им нужно рекомендовать воздержаться от потуг до полного открытия шейки во избежание ее разрывов и потери сил.
Второй период - это промежуток между полным открытием шейки матки и рождением ребенка. В среднем он длится 2 ч у первородящих (медиана 50 мин) и 1 ч у повторнородящих (медиана 20 мин). Этот период может продлиться на час или более дольше, если применяется эпидуральная анальгезия или седация опиоидами. При самопроизвольных родах женщины должны дополнять схватки сильными потугами. Во втором периоде за женщинами надо постоянно наблюдать и проверять ЧСС плода постоянно или после каждых схваток. Схватки можно контролировать путем пальпации или электронного мониторинга.
Разрыв оболочек
Иногда плодные оболочки (амниотическая и хорионическая) разрываются до начала родов и околоплодные воды истекают через шейку во влагалище. Некоторые женщины с ПРПО ощущают резкое излитие жидкости из влагалища с последующим постоянным подтеканием. Если при влагалищном исследовании обнаружена жидкость, истекающая из шейки матки, дополнительного подтверждения не требуется.
В менее ясных случаях требуются дополнительные исследования. Например, можно измерить рН жидкости во влагалище с помощью нитразиновой бумаги, которая меняет цвет на синий при рН >6,5; ложно-положительные результаты могут быть обусловлены, если во влагалищной жидкости есть кровь, сперма, а также при наличии некоторых инфекций. Образец выделений из заднего свода влагалища или шейки матки можно поместить на предметное стекло, высушить и исследовать под микроскопом на предмет феномена арборизации. Арборизация (кристаллизация NaCl по типу листа папоротника), как правило, подтверждает разрыв оболочек. Если разрыв не удается подтвердить таким образом, выполняют УЗИ, и выявленное маловодие является свидетельством возможного разрыва оболочек. Редко выполняют амниоцентез с введением контраста.
При излитии околоплодных вод женщина должна немедленно обратиться к акушеру.
Варианты родоразрешения
Большинство женщин предпочитают рожать в клинике, и большинство врачей рекомендуют то же, т.к. неожиданные осложнения у матери и плода могут произойти в родах даже в отсутствие факторов риска. Около 30% родоразрешений в клинике сопровождается акушерскими осложнениями. Многие женщины предпочитают рожать в более «домашней» обстановке; идя навстречу этим пожеланиям, некоторые клиники предоставляют более комфортные условия для родов с менее строгими правилами и меньшими ограничениями. Родильные дома могут быть отдельно стоящими или входить в структуру многопрофильных клиник; медицинская помощь в тех и других одинакова. В некоторых клиниках сертифицированные акушерки оказывают большую часть помощи при родах при беременностях низкого риска. Акушерки работают вместе с врачами, которые постоянно доступны для консультаций и оперативного родоразрешения. Все варианты родоразрешения следует обсудить с пациенткой.
Многим женщинам в родах очень помогает присутствие мужа или другого партнера (родственника, друга), поэтому партнерские роды следует поощрять. Моральная поддержка, ободрение и проявления любви снижают тревожность, страх. Школы для будущих родителей могут подготовить их к нормальным или осложненным родам. Родителей следует полностью информировать о всех осложнениях.
Госпитализация
Беременной рекомендуют отправиться в родильный дом, если им кажется, что произошел разрыв плодных оболочек, или если они отмечают регулярные схватки, длящиеся не менее 30 секунд с интервалом <6 минут. В течение часа после поступления в родильный дом следует определить, действительно ли женщина находится в родах, на основании таких признаков, как регулярные и болезненные сокращения матки, отхождение слизистой пробки, разрыв плодных оболочек. Если эти признаки отсутствуют, то следует предположить ложную родовую деятельность (предвестники родов) и, после наблюдения в течение нескольких часов, женщину выписывают.
При поступлении у беременной женщины измеряют АД, ЧСС и частоту дыхания, температуру и вес. Образец мочи берут для анализа на наличие белка и глюкозы, а также выполняют клинический анализ крови и определяют группу крови. Проводят физикальное исследование. При исследовании живота отмечают размеры, положение и предлежание плода с помощью маневров Леопольда. Врач отмечает наличие и частоту седцебиения плода, а также место, где оно прослушивается наиболее четко. Оценивают силу, частоту и длительности схваток. Для оценки полезно использовать мнемотехнический прием трех Р: power (сила, частота и длительность схваток), passage (размеры таза) и passanger (размеры плода, положение, серцебиение).
Если роды идут активно и беременность доношена, врач выполняет влагалищное исследование двумя пальцами руки в перчатке, чтобы удостовериться в нормальном ходе родов. При наличии кровотечения, особенно обильного,влагалищное исследование откладывают до определения места прикрепления плаценты с помощью УЗИ. При наличии кровотечения из предлежащей плаценты влагалищное исследование может его значительно усилить. Если родовой деятельности нет, но произошел разрыв плодных оболочек, делают осмотр в зеркалах, чтобы определить степень открытия и сглаживания шейки матки и расположение предлежащей части; мануальное исследование откладывают до того, как роды примут активное течение, или до появления тревожных признаков. Если разрыв оболочек произошел, следует обратить внимание на появление мекония (окрашивающего ткани и жидкости в зеленовато-коричневый цвет), т.к. это может свидетельствовать об ухудшении состояния плода.
Высоту стояния предлежащей части оценивают в сантиметрах выше или ниже уровня гребней подвздошных костей. Стояние на уровне гребней считают нулевым; стояние выше (плюс) или ниже (минус) гребней оценивают в сантиметрах. Положение плода отражает соотношение длинной оси плода с длинной осью матери.
Подготовка к родоразрешению
Если роды идут активно, родильницам почти не следует есть или пить во избежание рвоты или аспирации в третьем периоде родов или во время оперативных родов под общей анестезией. Клизмы и бритье вульвы более не считаются необходимыми. Можно начать в/в инфузию раствора Рингера, предпочтительно через широкопросветный катетер, введенный в вену предплечья или кисти. Инфузионная поддержка предотвращает дегидратацию в родах. Катетер также обеспечивает возможность немедленного введения лекарств, если требуется. Инфузионная подготовка также необходима перед плановой эпидуральной анестезией.
Анальгезия
Анальгетики можно использовать в родах по мере надобности, но как можно меньше, т.к. они проникают через плаценту и могут подавлять дыхание плода. Токсичный эффект у новорожденного связан с тем, что после пересечения пуповины новорожденный, чьи метаболические и экскреторные процессы еще незрелы, выводит полученные лекарства путем печеночного метаболизма или с мочой гораздо медленнее. Подготовка к родам уменьшает тревожность, значительно снижая потребность в анальгетиках.
Врачи все чаще предлагают эпидуральную анестезию, обеспечивающую местное обезболивание, как анальгезию первой линии во время родов. Обычно постоянно вводят местный анестетик. Изначально анестетик вводят с осторожностью, с тем чтобы не притупить ощущение давления, которое стимулирует потуги, и не ослабить двигательную способность; оба эффекта могут замедлить роды.
Если эпидуральная анестезия неэффективна, или если предпочтительна внутривенная анальгезия, в течение 60-90 минут внутривенно вводят фентанил (100 мкг), мепередин (до 25 мг) или морфина сульфат (до 10 мг). Эти опиоиды обеспечивают хорошую анальгезию малой общей дозой. При возникновении токсического эффекта следует обеспечить дыхательную поддержку новорожденному и ввести специфический антагонист налоксон 0,01 мг/кг в/м, в/в, п/к или эндотрахеально. В зависимости от ответа введение налоксона можно повторить через 1-2 минуты. Врач должен осмотреть новорожденного через 1-2 часа после первого введения налоксона, т.к. через некоторое время эффект ослабевает. Если опиоиды не обеспечивают адекватной анальгезии, можно ввести дополнительную дозу опиоида или использовать другой метод анальгезии, вместо того чтобы применять так называемые синергетики (например, прометазин), антидота к которым не существует. Синергетики все еще иногда используются, т.к. они уменьшают тошноту, вызванную опиоидами; дозы должны быть минимальными.
Мониторинг плода
Во время родов следует вести мониторинг состояния плода. Основными параметрами являются ЧСС и ее вариабельность, особенно в зависимости от схваток и движений матери. Различают несколько вариантов. Один считают нормальным и благоприятным, остальные - аномальными и неблагоприятными. Нормальный вариант - базальная ЧСС со следующими характеристиками:
- 120-160 ударов в минуту.
- С вариациями в 6-25 ударов при движениях или схватках (нормальная вариабельность).
- Ускоряется соответственно гестационному возрасту.
- Не замедляется во время схваток.
Варианты, указывающие на возможное неблагополучие плода, следующие:
- Поздние децелерации: ЧСС постепенно снижается и возвращается к базальной во время схваток, но замедление происходит поздно, и ЧСС становится самой низкой после пика схватки.
- Вариабельные децелерации: ЧСС резко снижается на >14 уд/мин; снижение может происходить одновременно со схватками или нет и варьирует по времени начала, глубине и продолжительности (>15 сек, но < 2 мин).
- Тахикардия.
- Выраженная брадикардия <110 уд/мин.
- Прекращение нормальной вариабельности.
Неблагоприятные варианты требуют более интенсивного мониторинга.
Мониторинг можно осуществлять периодически вручную, используя фетоскоп для аускультации сердцебиения плода. Однако в США электронный наружный или внутренний мониторинг является стандартом медицинской помощи при беременностях высокого риска, а многие врачи используют его при всех беременностях. Хотя эта практика может спасти жизнь, ценность ее оспаривается, т.к. в ряде случаев неблагоприятные результаты мониторинга оказываются ложно-положительными, что ведет к неоправданным кесаревым сечениям. Частота кесарева сечения выше у женщин, подвергаемых электронному мониторингу, чем когда используется аускультация. В настоящее время изучаются возможности пульсовой оксиметрии плода для уточнения аномальных или неясных результатов электронного мониторинга; степень оксигенации плода может помочь определить необходимость кесарева сечения. Для оксиметрии внутренний сенсор должен быть размещен внутри матки на коже плода. Однако пульсовая оксиметрия, по-видимому, не меняет частоту кесаревых сечений по сравнению с обусловленной изолированным использованием мониторинга.
Если применяется мануальная аускультация, ее следует выполнять на протяжении родов в соответствии с определенным протоколом, а также требуется наблюдение беременной одной и той же медсестрой. Выслушивание сердцебиения на протяжении 1-2 мин начиная с пика схватки рекомендуется для выявления поздних децелераций. Периодическая аускультация сопряжена с меньшей частотой ложно-положительных результатов по выявлению аномалий и вмешательств, чем непрерывный электронный мониторинг, а также обеспечивает более тесный контакт с женщиной в родах. Однако следование стандартному протоколу по аускультации не всегда возможно и экономически эффективно. Кроме того, небрежно выполненная аускультация может не выявить патологическое состояние плода.
При наружном электронном мониторинге датчики для записи сердцебиения плода и схваток размещают на животе матери. Внутренний мониторинг возможен после разрыва плодных оболочек. Затем в цервикальный канал вводят проводники; электроды размещают на коже головы плода для мониторинга его сердцебиения, а катетер - в полости матки для измерения внутриматочного давления. Наружный и внутренний мониторинг одинаково надежны. Наружный мониторинг используется при нормальных родах; внутренний - если наружный мониторинг не дает достаточно информации о состоянии плода или об интенсивности сокращений матки (например, если наружный датчик не работает правильно).
Наружный мониторинг можно проводить в родах избирательно или непрерывно, сопоставляя ЧСС с движениями плода. Данные нестрессового теста считают неблагоприятными, если в течение 40 минут не происходят акцелерации. Наружный мониторинг можно использовать одновременно со стрессовым тестом; движения и сердцебиение плода контролируют во время сокращений матки, вызванных окситоцином, или стимуляцией сосков, или во время спонтанных схваток. Нестрессовый и стрессовый тесты часто используют для мониторинга беременностей высокого риска или осложненных (например, осложненных диабетом у матери или гипертензией, или мертворождением в анамнезе, или задержкой роста плода).
При возникновении проблемы в родах (например, децелераций, отсутствия нормальной вариабельности сердцебиения) следует прибегнуть к внутриутробной ресусситации плода; женщине может быть дан O2 через маску, или начата быстрая внутривенная инфузия жидкости, или ей следует занять положение на боку. Если сердцебиение плода не нормализуется в течение разумного промежутка времени и если роды через естественные родовые пути не близки к завершению, следует прибегнуть к срочному кесареву сечению.
Многие клиники теперь используют комбинированные палаты для родов и послеродового периода, в которых женщины, отцы или другие партнеры и новорозденный находятся все время их пребывания в клинике. Некоторые клиники используют традиционные раздельные предродовые и родовые палаты, куда женщину переводят в третьем периоде родов. Партнеру следует предложить сопровождать женщину. В родовой палате производят туалет и отграничение промежности стерильным бельем, происходит рождение ребенка. После родов женщина может остаться в этой палате или быть переведена в послеродовое отделение. Коррекция осложнений во время родов требует дополнительных мер.
Анестезия
Анестезия может быть региональной, местной и общей. Наиболее часто применяют местные анестетики и опиоиды. Эти лекарства проникают через плаценту; поэтому их следует давать в малых дозах во избежание токсичности (например, угнетения ЦНС, брадикардии) у новорожденного. Опиоиды, используемые изолированно, не обеспечивают адекватной анальгезии и поэтому в основном используются вместе с анестетиками.
Регионарная анестезия. Используется несколько методов.
Введение местного анестетика в люмбарное эпидуральное пространство применяется наиболее часто. Эпидуральные инъекции в последнее время часто используются для обезболивания родов, в том числе путем кесарева сечения, и в основном вытеснили пудендальную и парацервикальную блокады. Местные анестетики, используемые для эпидуральных инъекций (например, бупивакаин), имеют более пролонгированное действие с постепенным развитием эффекта, чем те, которые используют для пудендальной блокады (например,лидокаин).
Другие методы включают каудальные инъекции (в крестцовый канал), применяемые редко, и спинальные инъекции. Спинальные инъекции можно использовать для кесарева сечения, но их редко применяют при родах через естественные родовые пути, т.к. их действие краткосрочно; кроме того, они иногда осложняются головными болями. При использовании спинальных инъекций требуется постоянное наблюдение за пациенткой с проверкой жизненно важных функций каждые 5 минут, с тем чтобы не пропустить возможное снижение АД.
Местная анестезия. Методы включают пудендальную и парацервикальную блокады, инфильтрационную анестезию промежности.
Пудендальная блокада применяемая редко, т.к. предпочтение отдается эпидуральным инъекциям, заключается во введении местного анестетика через стенку влагалища, с тем чтобы анестетик омывал срамной нерв в месте пересечения им седалищного бугра. Эта блокада вызывает анестезию нижнего отдела влагалища, промежности и задней части вульвы; передняя часть вульвы, иннервируемая ветвями поясничного сплетения, не обезболивается путем пудендальной блокады. Пудендальная блокада - безопасный и простой метод обезболивания неосложненных родов на этапе, когда женщина хочет тужиться, или если роды шли быстро и времени на эпидуральные инъекции не было.
Инфильтрационная анестезия промежности анестетиком применяется широко, хотя и не так эффективна, как пудендальная блокада.
Парацервикальная блокада не подходит для обезболивания родов, т.к. вызывает брадикардию плода в >15% случаев. Ее используют главным образом при прерывании беременности в 1-2 триместрах. Техника заключается в инъекциях 5-10 мл 1% лидокаина в точки 3 и 9 часов; анальгетический эффект краток.
Поскольку мощные летучие ингаляционные препараты (например, изофлуран) могут вызывать выраженное угнетение у матери и плода, общая анестезия не может быть рекомендована при обычных родах. Снотворное тиопентал обычно вводят внутривенно вместе с другими лекарствами (например, сукцинилхолином, смесью закиси азота и O2) для индукции общей анестезии при кесаревом сечении; изолированно тиопентал не обеспечивает адекватной анальгезии. Тиопентал способствует быстрой индукции анестезии и восстановлению после нее. Он концентрируется в печени плода, что ограничивает его проникновение в ЦНС, где высокие его дозы могут вызвать угнетение жизненно важных функций. Профилактическая подготовка беременных к родам снижает потребность в анестезии, ограничивая ее применение кесаревым сечением.
Процедуры родоразрешения
Выполняют влагалищное исследование для определения позиции плода и высоты стояния предлежащей части; наиболее часто ей является головка плода. При полном сглаживании и открытии шейки матки женщину просят сильно тужиться при каждой схватке для обеспечения продвижения головки через полость таза и постепенного расширения преддверия влагалища. Когда примерно 3-4 см головки становятся видны при потугах, для облегчения рождения плода и снижения риска травмы промежности выполняют следующие маневры. Врач-правша располагает левую ладонь на головке плода во время потуги, чтобы контролировать и слегка замедлять рождение головки, если нужно.
Одновременно врач располагает согнутые пальцы правой руки на растянутой промежности, под тканями которой ощущается лобик или подбородок плода. Чтобы вывести головку, врач рукой с согнутыми пальцами, обернутой салфеткой, слегка надавливает под лобиком или подбородком плода (модифицированный маневр Ритгена). Таким образом врач контролирует продвижение головки и обеспечивает медленное, безопасное рождение плода.
Эпизиотомия не является рутинным вмешательством и выполняется только если промежность не растягивается и препятствует рождению плода; как правило, это случается при первых срочных родах. Местный анестетик можно ввести при отсутствии эффекта от эпидуральной анестезии. Эпизиотомия позволяет предотвратить перерастяжение и разрывы тканей промежности, включая передние разрывы.
Наиболее типичным является разрез по средней линии от задней спайки по направлению к анусу. Расслоение разреза в сторону сфинктера ануса или самой прямой кишки рискованно, но если ятрогенная травма распознана вовремя, ее можно успешно восстановить с последующим нормальным заживлением раны. Разрывы или расширение эпизиотомной раны на прямую кишку можно предотвратить, если придерживать головку плода в согнутом состоянии, пока темечко плода не пройдет под лонным сочленением.
Другой вариант эпизиотомии - медиолатеральный разрез от задней спайки под углом 45° латерально в любую сторону. Такой разрез не расползается в сторону сфинктера или прямой кишки, но причиняет большую боль в послеродовом периоде и заживает медленнее, чем срединный разрез, который соответственно предпочтителен. Однако применение эпизиотомии в последнее время сокращается из-за опасения травм сфинктера или прямой кишки. Эпизиопроктотомия не может быть рекомендовано из-за высокого риска формирования прямокишечно-влагалищного свища.
Если есть обвитие пуповины врач должен попытаться размотать пуповину; если быстро освободить пуповину не удается, следует клеммировать ее и пересечь. После рождения головки туловище плода разворачивается таким образом, что плечики занимают передне-заднюю позицию; легкое сгибание головки помогает родиться из-под симфиза переднему плечику. Голову слегка приподнимают, после чего заднее плечико появляется над промежностью, а за ним без затруднений рождается остальное тело. Пуповину дважды клеммируют и рассекают между зажимами, на культю на расстоянии 2-3 см от кожи плода накладывают пластиковую клипсу. Если заподозрена серьезная проблема у плода, следует клеммировать участок пуповины с двух сторон, чтобы можно было взять анализ крови на газовый состав. рН артериальной крови >7,15-7,20 считается нормальным. Новорожденного тщательно вытирают и укладывают на живот матери или, если требуется рессусситация, помещают в кювез.
Плацента. После рождения плода врач кладет руку на живот женщины над дном матки, чтобы определить, сокращается ли она; отделение плаценты обычно происходит во время первой или второй схватки, часто с излитием некоторого количества крови. Женщина, потужившись, может способствовать рождению плаценты. Если она не может этого сделать, а кровотечение значительно, плаценту можно выделить путем сильного давления на матку книзу; эту манипуляцию выполняют, только если матка плотная, в противном случае можно спровоцировать выворот матки. Если эта процедура неэффективна, то врач должен, туго натянув пуповину одной рукой, другой нажать на матку, стараясь как бы сдвинуть стенку матки кверху относительно плаценты; тракций за пуповину следует избегать.
Плаценту следует исследовать на предмет целостности, т.к. части плаценты, оставшиеся в полости матки, могут впоследствии вызвать кровотечение или инфекционное осложнение. Некоторые акушеры делают это после каждых родов. Однако эта процедура болезненна и не должна применяться рутинно. Немедленно после рождения плаценты для сокращения матки вводят окситоцин. Окситоцин не следует вводить болюсно.
Послеродовый период. После рождения плаценты шейку матки и влагалище осматривают на предмет разрывов, которые, при их наличии, зашивают, равно как и эпизиотомную рану. Затем, если мать и ребенок в хорошем состоянии, можно предпринять первые попытки грудного вскармливания. Мать, ребенок и отец должны провести вместе в теплой интимной обстановке не менее часа для установления родственных связей. Затем ребенок может быть отправлен в детское отделение.
