Ротация головки плода

Во многих подобных ситуациях имеет место незавершенный поворот или разгибание головки, в связи с чем она проходит по родовым путям своим наибольшим размером. Если в результате ротации и сгибания размер, которым головка плода проходит по родовым путям, уменьшается, для завершения родов нужны только легкие тракции.

В дополнение к риску внутричерепной травмы ротация несет чрезвычайно редкий, но возможный риск травмы шейного отдела спинного мозга (худший вариант — тетрапарез). Этот риск обусловлен сочетанием разных условий. Обычно в таких случаях роды продолжаются довольно долго, околоплодные воды уже почти полностью излились, и матка плотно обхватывает плод. В таких обстоятельствах возможна ситуация, когда головка совершила поворот, а плечики еще нет (т.к. они плотно обхвачены маткой), поэтому шейный отдел позвоночника становится более подверженным травме. Если к тому же имеет место гипоксия плода, которой сопутствует снижение тонуса мускулатуры, то шейный отдел позвоночника остается не защищенным гипотоничными мышцами шеи. Таким образом, при гипоксии плода следует избегать оперативных пособий, включающих ротацию. Кроме того, любой ротационный прием на головке плода необходимо сопровождать поворотом плечиков плода.

Пальцевая ротация

В некоторых случаях при поперечном положении стреловидного шва возможна ротация затылка кпереди с помощью пальцев, после чего для завершения родов можно использовать наложение акушерских щипцов. При положении стреловидного шва в поперечном размере, а малого родничка слева указательный и средний пальцы правой руки помещают на переднюю теменную кость вдоль лямбдовидного шва ближе к малому родничку. Во время схватки совместно с потугой или без нее часто удается ротировать головку плода из исходного положения в передний вид затылочного предлежания, оказывая пальцами давление против часовой стрелки и вглубь. Этот прием избавляет от необходимости ротации головки щипцами. После завершения ротации правую руку оставляют на левой теменной кости, препятствуя ее возвращению в исходное положение. Придерживая головку подобным образом, можно ввести правую ложку щипцов. Поскольку она укрепляет головку плода в переднем виде затылочного предлежания, пальцы, придерживавшие головку, можно убрать и приступить к введению левой ложки щипцов. При положении стреловидного шва в поперечном размере, а малого родничка справа для описанного приема используют левую руку, и движения выполняют в противоположном направлении.

Ручная ротация

Если ротация головки плода пальцевым методом не удается, можно воспользоваться ручной ротацией. Однако, если головка расположена низко в полости малого таза, ручную ротацию выполнить будет сложно, т.к. в этом положении трудно захватить головку рукой. При положении стреловидного шва в поперечном размере, а малого родничка справа во влагалище полностью вводят правую руку в положении супинации, если малый родничок находится слева — левую руку. Головку плода захватывают рукой таким образом, чтобы пальцы полностью обхватывали головку, а затылок плода располагался в ладонной впадине. Головку слегка отталкивают кверху для ее сгибания и ротации, при этом теменная область в результате такого приема оказывается в положении, которое прежде занимала затылочная область. Подобным образом можно проверить правильность выполнения ротации. В это же время другую руку помещают на живот матери на область, где предположительно располагается плечико плода. Во время выполнения пособия плечико приводится к срединной линии. В некоторых случаях, если рукой, введенной во влагалище, можно достичь заднего плечика, его следует сместить с одной стороны крестца к другой, в это же время рукой, находящейся снаружи на животе матери, следует предпринять движения, соответствующие ротации, в отношении переднего плечика. Иногда это пособие называют приемом Помероя.

В некоторых случаях после приведения головки в передний вид затылочного предлежания для ее продвижения и завершения родов достаточно введения окситоцина. Однако чаще всего после выполнения ручной ротации используют наложение акушерских щипцов.

Для эффективного выполнения ручной ротации необходимы регионарная анестезия и расслабление миометрия. Обычно для обезболивания достаточно спинальной или эпидуральной анестезии, но, если матка плотно обхватывает плод, может понадобиться введение токолитиков, например внутривенное введение нитроглицерина. Описано большое количество успешных приемов ручной ротации в те времена, когда для этой проприменяли наркоз, обеспечивающий максимальное расслабление матки.

Ротация с помощью щипцов

Если ручная или пальцевая ротация невозможна, следует выполнить ротацию с помощью акушерских щипцов. Для этой цели используют все их виды, но чаще всего — щипцы Килланда, разработанные в 1915 г. К. Килланд создал щипцы без тазовой кривизны, поэтому при выполнении ими ротации головки плода снижается риск травматизации тканей матери. Во многих учреждениях ротация головки плода с помощью щипцов запрещена, однако в некоторых клиниках сохранилось искусство владения щипцами. Основным показанием к выполнению этого пособия является разгибательное положение головки плода при стреловидном шве в поперечном размере или заднем виде. В современном акушерстве чаще используют регионарную анестезию, головка плода обычно находится низко (> +2 см), вследствие разгибания она проходит по родовым путям своим наибольшим размером. Если в такой ситуации головку можно безопасно и эффективно согнуть и ротировать, то размер, которым она будет проходить по родовому каналу, уменьшится, что позволит завершить роды через естественные родовые пути.

Для правильного наложения щипцов и выполнения пособия по Килланду пациентку следует уложить так, чтобы промежность незначительно выдавалась за край родовой кровати. До начала введения ложек щипцов следует «тренировочно» разместить их в то положение, в котором они будут находиться в малом тазу на головке плода. Направляющие пуговки щипцов должны указывать на затылочную область. Затем акушер берет переднюю ложку щипцов. Существует три варианта техники их наложения — классическая, блуждающая и прямая.

Классическая, или инверсионная, техника впервые была описана К. Килландом для ситуаций, когда головка плода располагалась выше в полости малого таза, чем это принято сегодня для наложения акушерских щипцов. Более подробно эта техника будет описана далее, в основном для освещения исторических аспектов, т.к. это пособие связано с наличием небольшого риска разрыва матки в нижнем маточном сегменте, а также ущемлением ручки плода или петель пуповины. Средний и указательный пальцы одной руки заводят за симфиз ладонной поверхностью кверху. Переднюю ложку щипцов держат другой рукой под углом 45 к горизонтальной линии головной кривизной кверху. Верхушку ложки щипцов проводят по кончикам пальцев, рукоятку отклоняют вниз, вследствие чего ложка проходит вверх, до пространства в нижнем маточном сегменте между передним плечиком и головкой плода. Таким образом, поверхность щипцов в области замка лежит над передней теменной костью. В этот момент ложку следует развернуть на 180°, после чего она окажется на теменной кости. Все эти приемы следует выполнять с максимальной осторожностью. Если в процессе выполнения отмечается хотя бы минимальное сопротивление, от осуществления этого пособия следует отказаться.

При использовании блуждающей техники отмечается меньший риск травматизации тканей роженицы, чем при классической. Несмотря на это, следует также соблюдать максимальную осторожность, чтобы не повредить свод влагалища ложкой щипцов. Переднюю ложку вводят по задней стенке влагалища и проводят по пальцам вокруг темени и личика плода, в то время как другой рукой поворачивают ложку по нижнему радиусу. Напоминаем, что это движение следует проводить осторожно, не прикладывая лишних усилий. Если головка плода сильно разогнута, то при выполнении этой манипуляции можно повредить лицевую область черепа плода. В этом случае рекомендуется использовать другой вариант блуждающей техники, перемещая ложку щипцов через затылочную область.

Если головка плода располагается низко, особенно в случае переднего асинклитизма, можно использовать прямую технику. Указательный и средний пальцы одной руки ладонной поверхностью книзу вводят между передней теменной костью и лобковым симфизом. Другой рукой направляют ложку щипцов для правильного установления головной кривизны.

Заднюю ложку вводят по крестцовой впадине. Для защиты тканей руку располагают как можно выше и направляют ею заднюю ложку щипцов. Кончиками пальцев следует направлять ложку вокруг головки плода, защищая мягкие ткани матери, крестцовую впадину и мыс крестца от повреждения. Это движение сопровождают опусканием рукоятки щипцов другой рукой. Большинство молодых акушеров удивляет то, насколько сильно нужно опустить рукоятку щипцов, чтобы край ложки обошел головку плода. Когда обе ложки правильно введены и расположены на головке, верхняя ложка зачастую выдается из промежности больше, чем нижняя. Это может быть следствием неправильного наложения щипцов или переднего асинклитизма. После проверки безопасности и правильности наложения ложек ветви щипцов замыкают в замок. Скользящий замок щипцов позволяет врачу как минимум частично скорректировать асинклитизм. Однако его невозможно скорректировать полностью до выполнения ротации головки. Следует проверить пространственное расположение ложек щипцов и малого родничка. Перед выполнением ротации полезно попробовать согнуть головку. Если щипцы наложены правильно, этот маневр удастся путем перемещения ложек к теменной области.

Ротация головки должна быть простой и легко выполнимой. Если же это не получается, следует аккуратно проверить, правильно ли наложены щипцы, а также вновь задать себе вопрос, осуществимо ли применяемое пособие. С помощью одной руки в положении супинации указательным, средним и большим пальцами обхватывают пальцы другой руки, держащей рукоятки щипцов, после чего опускают рукоятки кзади. Ротация должна происходить медленно и легко вслед за пронацией руки. В это время другая рука или рука ассистента должна находиться на передней брюшной стенке пациентки в проекции плечика, этой рукой сопровождают движение плечика вслед за затылком. Если у врача есть ассистент, помогающий ему с перемещением плечика, другой рукой можно отвести стенку влагалища, чтобы наблюдать ротацию головки плода. Этот прием помогает удостовериться, что щипцы наложены правильно и ложки не вращаются вокруг неподвижной головки. Если ротация головки произошла, следует снова убедиться в правильности положения ложек щипцов.

Проводя тракции щипцами Килланда, следует помнить об отсутствии у них тазовой кривизны. В связи с этим правильным положением акушера является положение с упором на одно колено. Указательным и средним пальцами одной руки, лежащими на рукоятке щипцов, придерживают их, а другой рукой проводят тракции книзу (прием Пайо). Головку влекут книзу и кзади, а после появления затылка под лобковой костью рукоятки щипцов поднимают до горизонтального положения. Некоторые акушеры используют щипцы Килланда для выполнения ротации головки, затем снимают ложки и накладывают классические щипцы для завершения родов. Нет сомнений в том, что для эффективного и безопасного использования щипцов Килланда необходим опыт и контроль, но не во все обучающие программы входит этот курс.