Острый токолиз при родах

До недавнего времени острый токолиз проводили под наркозом с использованием галогенированных препаратов. При этом выполняли индукцию, а затем интубацию трахеи, что сопряжено с высоким риском для матери. В настоящее время для достижения быстрой релаксации матки применяют p-адреномиметики, антагонисты окситоцина и нитроглицерин, что позволило отказаться от использования анестезии.

Нитроглицерин

Нитроглицерин — это эфир азотной кислоты, оказывающий релаксационное действие на гладкую мускулатуру посредством высвобождения оксида азота. Вещество быстро метаболизируется печенью, период полувыведения составляет около 2 мин. Молекулярная масса низкая (227), поэтому нитроглицерин легко проникает через плаценту, однако каких-либо побочных эффектов на плод или новорожденного не было отмечено ни в экспериментах на животных, ни при использовании у человека. В дополнение к расслаблению матки наблюдается вазодилатация и снижение венозного тонуса, при отсутствии гиповолемии — умеренная, клинически незначимая гипотензия. При наличии гиповолемии для профилактики выраженной гипотензии у матери необходима быстрая внутривенная инфузия кристаллоидов. Устранение вазодилатации возможно с помощью введения адреналина (эпинефрина), а релаксации матки — окситоцина.

β-адреномиметики

Наиболее часто из препаратов этой группы применяют ритодрин, тербуталин и гексопреналин. Эти селективные агонисты β₁-рецепторов оказывают релаксирующее действие на гладкую мускулатуру артерий и матки. Они могут вызвать небольшую гипотензию и тахикардию, есть также отдельные сообщения о фибрилляции предсердий, ассоциированной с назначением препаратов этой группы. Препараты проникают через плаценту и могут вызывать умеренную транзиторную тахикардию у плода. Однократное их назначение снижает тонус матки в течение 15-30 мин.

Атосибан

Атосибан — синтетический аналог окситоцина, который связывается с рецепторами окситоцина в миометрии и действует как его антагонист. Период полувыведения — около 12 мин. Препарат проникает через плаценту, однако его концентрация в пупочной вене составляет примерно 10% концентрации в маточной вене матери. Преимущество атосибана заключается в меньшей (по сравнению с β-адреномиметиками) выраженности побочного действия на сердечно-сосудистую систему. Обычно атосибан применяют для лечения угрозы преждевременных родов, но его можно использовать и при родах для острого токолиза в случае фетального дистресса.

Показания

Быстрая релаксация матки показана в следующих клинических ситуациях.

Гипертонус матки

Гипертонус матки может развиться спонтанно во время родов, но обычно является следствием назначения препаратов окситоцина или, наиболее часто, длительно действующих форм простагландинов (при подготовке незрелой шейки матки или родовозбуждении).

Тазовое предлежание

В случае тазового предлежания без должного расслабления матки возможны затруднения при рождении головки или запрокидывание ручек. Подобные осложнения могут произойти и при родах через естественные родовые пути, и при кесаревом сечении, причем во втором случае — чаще. Через разрез на матке легко извлечь ягодицы, ножки и туловище плода, но в случае сокращения матки головку извлекают с большим трудом, что приводит к асфиксии и травматизации. Чаще подобное осложнение встречается при преждевременных родах, хотя возможно и на доношенном сроке.

Операции акушерского поворота

Расслабление матки — необходимое условие для совершения как наружного поворота на головку, так и внутреннего поворота на ножку при родоразрешении через естественные родовые пути или кесаревом сечении в интересах второго плода из двойни. При регионарной анестезии релаксация матки обычно бывает недостаточной, что требует проведения дополнительного токолиза.

Дистоция плечиков

В редких случаях дистоции плечиков, когда классические приемы неэффективны, выполняют вправление головки. В подобных ситуациях необходимо полное расслабление миометрия, что дополнительно улучшает маточно-плацентарный кровоток и оксигенацию плода.

Патология третьего периода родов

Острый токолиз показан при задержке в полости матки части отделившейся плаценты. Релаксация контракционного кольца иногда способствует спонтанному рождению последа. Назначение острого токолиза возможно также в случае плотного прикрепления плаценты для облегчения вхождения в полость матки.

Выворот матки

Вправление матки при ее вывороте можно провести с помощью острого токолиза, что позволяет избежать общей анестезии.

Во многих клинических ситуациях для вправления матки может быть достаточно эффекта от регионарной анестезии (эпидуральной или спинальной). Однако подобные методики обеспечивают лишь выраженный аналгезирующий эффект, тогда как для расслабления матки может потребоваться дополнительный острый токолиз.

Назначение токолитиков

Нитроглицерин

Назначают внутривенно или сублингвально. При втором пути введения используют спрей (1 доза = 400 мкг), однако невозможно точно рассчитать дозу, абсорбированную слизистой, поэтому для острого токолиза обычно вводят препарат внутривенно. Нитроглицерин выпускается в ампулах в виде раствора, содержащего 5 мг вещества в 1 мл. При добавлении 1 ампулы в 100 мл физиологического раствора концентрация действующего вещества составит 50 мкг/мл. Полученный раствор набирают в шприц объемом 20 мл. Эффект достигается в течение 90 с и длится 1-2 мин. При внутривенном введении нитроглицерина необходимо обеспечить нагрузку кристаллоидами, особенно при симптомах гиповолемии. Суммарная доза титруется в зависимости от эффекта нагрузочной дозы и клинической ситуации. В случае дистоции плечиков плода, когда необходима быстрая и выраженная релаксация матки, начальная доза составляет 200 мкг с повторным введением 200 мкг каждые 2 мин до достижения нужного эффекта. Если ранее вводили окситоцин или препараты простагландинового ряда, дозу нитроглицерина обычно повышают.

Тербуталин

Обычно назначают подкожно 250 мкг, но можно вводить и внутривенно в 5 мл физиологического раствора. Антагонистом тербуталина является пропранолол 1-2 мг внутривенно.

Ритодрин

6 мг препарата растворяют в 10 мл физиологического раствора, вводят внутривенно в течение 3 мин.

Гексопреналин

5 мкг препарата растворяют в 10 мл физиологического раствора, вводят внутривенно в течение 5 мин.

Атосибан

6,75 мг препарата растворяют в 5 мл физиологического раствора, вводят медленно в течение 1 мин.

В случае осложнений при родах в тазовом предлежании и патологии отделения плаценты препаратом выбора является нитроглицерин, т.к. он обеспечивает быстрый и выраженный релаксационный эффект, а также характеризуется коротким периодом полувыведения. При необходимости более длительной релаксации матки в случае ее гипертонуса рекомендуется использовать атосибан, тербута-лин или ритодрин.