Операция гистерэктомия шейки матки: последствия, осложнение

Частота таких случаев — от 1 : 350 до 1 : 7000 родов, а материнская смертность —от 0 до 30%. Частота выполнения гистерэктомии и материнская смертность выше в развивающихся странах, в развитых странах частота экстренной акушерской гистерэктомии составляет от 1:2000 до 1:4000 родов. Существует четкая зависимость между частотой гистерэктомий и частотой кесарева сечения. При многоплодной беременности риск необходимости выполнения гистерэктомии в 2-8 раз выше, чем при одноплодной. В связи с развитием вспомогательных репродуктивных технологий увеличивается количество многоплодных беременностей; соответственно, повышается частота кесарева сечения. Эти факторы должны, по всей видимости, привести к увеличению процента экстренных гистерэктомий во всем мире. Так, в Канаде с 1991 по 2003 г. этот показатель существенно вырос с 0,26 : 1000 до 0,46 : 1000 родов.

Необходимость переливания препаратов крови, интенсивной терапии, а также риск повреждения мочевого пузыря и мочеточников делают эту операцию одной из причин материнской смертности и заболеваемости как в развитых, так и в развивающихся странах.

Показания

Проведение экстренной гистерэктомии в акушерской практике обычно связано с КПП. В большинстве случаев эта операция становится последней возможностью спасения жизни. Ее выполняют, когда все остальные консервативные методы неэффективны. Случаи, когда показания к гистерэктомии были недостаточными, и случаи, когда при наличии таких показаний продолжают неэффективные попытки лечения консервативными методами, регистрируют одинаково часто. Отсутствуют какие-либо особенности в возрасте пациенток и паритете. Основные показания к проведению гистерэктомии перечислены далее.

Аномальное расположение плаценты

В связи с возрастанием процента кесаревых сечений увеличивается количество беременных с рубцом на матке. У таких пациенток высок риск предлежания плаценты и/или врастания предлежащей плаценты при последующих беременностях. В развитых странах эти два осложнения являются наиболее частыми показаниями к проведению экстренной гистерэктомии. В случаях, когда предлежащая плацента врастает в рубец на матке, попытки ее отделения могут привести к обильнейшему кровотечению, подвергающему пациентку смертельной опасности. Целесообразно выполнить экстренную гистерэктомию, не отделяя плаценту.

В исключительных обстоятельствах при ПОНРП может произойти пропитывание кровью миометрия («матка Кювелера»). Обычно в таких случаях миометрий отвечает на введение утеротоников, но иногда вследствие выраженной атонии матки ее необходимо удалить.

Атония матки

Наличие ряда современных утеротонических препаратов улучшило возможности лечения атонии матки. Однако в редких случаях ткань миометрия может быть невосприимчива ко всем доступным сокращающим препаратам. Очень часто это происходит после длительных родов, сопровождающихся хориоамнионитом, когда истощенная и инфицированная матка не отвечает на введение утеротоников. Некоторые аномалии строения матки, например врожденные пороки развития или миома, способствуют возникновению атонии после родов.

Разрыв матки

Разрыв матки очень часто происходит при наличии на матке рубца, в большинстве случаев после кесарева сечения. У многорожавших женщин интактная матка может разорваться вследствие неправильного применения сокращающих препаратов в первом и во втором периодах родов. Травматический разрыв матки может быть вызван такими акушерскими манипуляциями, как внутренний поворот или экстракция плода за тазовый конец, либо инструментальными вмешательствами, например введением передней ложки при наложении щипцов Килланда, ручным или инструментальным обследованием матки при КПП. В редких случаях разрывы матки происходят при различных травмах, таких как падение, домашнее насилие, автодорожные происшествия.

Сепсис

Это достаточно редкое показание для гистерэктомии в акушерстве, однако, если сепсис, источником которого является эндометрит, устойчив к антибактериальной терапии, операция неизбежна. Обычно инфекционным агентом являются клостридии. В этом случае в толще миометрия образуются абсцессы, не поддающиеся антибактериальной терапии. Другой причиной может стать инфицирование шва на матке, его некроз или расхождение. Обычно эти осложнения возникают через 1-3 нед. после кесарева сечения. В некоторых случаях при КПП без инфекции или с присоединившейся инфекцией кюретаж и другие методы лечения могут быть неэффективными и необходима гистерэктомия. Другим редким осложнением, требующим удаления матки, является позднее КПП, вызванное формированием артериовенозных аневризм вследствие травматизации матки и/или воспаления.

Рецидивирующий выворот матки

В большинстве ситуаций острый выворот матки поддается вправлению и не рецидивирует. Однако в редких случаях, несмотря на вправление, выворот матки повторяется в первые дни после родов. В этих случаях необходима гистерэктомия.

Эктопическая беременность

Существует множество вариантов прикрепления плодного яйца при внематочной беременности, включая шеечную беременность и беременность в роге матки, что может потребовать проведения гистерэктомии в связи с высоким риском кровотечения.

Хирургические аспекты

Основные принципы проведения гистерэктомии в экстренном порядке те же, что и при гистерэктомии в гинекологической практике, однако множество анатомических и физиологических изменений в органах малого таза при беременности могут создать определенные трудности. Матка сильно увеличена в размерах, прилежащие к ней ткани отечные и рыхлые. Маточные сосуды и их коллатерали также увеличены в размерах (до 5 раз по отношению к обычным), полнокровные и извитые.

Выбор оперативного доступа зависит от обстоятельств. Если гистерэктомию выполняют вслед за кесаревым сечением, доступ будет поперечным, например лапаротомия по Пфанненштилю. Если гистерэктомию выполняют после кесарева сечения, можно облегчить выведение, введя пальцы в разрез на матке.

Выбор объема операции между над-влагалищной ампутацией и экстирпацией матки зависит от показаний к этому вмешательству. Если травма и/или источник кровотечения в верхней части матки, рекомендуется выполнить надвлагалищную ампутацию. Эта операция более быстрая и простая, риск повреждения мочевого пузыря и мочеточников ниже. Однако могут возникнуть сложности при определении границы размягченной шейки матки. Если шейка матки и паравагинальная клетчатка вовлечены в патологический процесс, ставший причиной операции, следует выполнить экстирпацию матки для остановки кровотечения. Требуется особая осторожность при выполнении кесарева сечения после длительного первого периода родов или при полном раскрытии шейки матки. В этой ситуации причиной кровотечения может стать не только атония матки, но и травмы шейки матки, возникшие в результате длительного растяжения. Таким образом, после надвлагалищной ампутации матки необходимо проконтролировать кровопотерю со стороны влагалища, чтобы убедиться в эффективности операции, прежде чем восстанавливать переднюю брюшную стенку.

В экстренных ситуациях при кровотечении необходимо сначала принять меры для его остановки или уменьшения перед тем, как решать вопрос о выполнении гистерэктомии. В случаях повреждения сначала на кровоточащие края матки накладывают зажимы Грина-Армитажа и/или окончатые зажимы. Дополнительно с обеих сторон накладывают прямые широкие зажимы на ткани, прилежащие к матке, захватывая все аднексальные структуры: круглую связку матки, собственную связку яичника, фаллопиеву трубу. Это поможет остановить кровоток по коллатеральным яичниковым сосудам. Матку приподнимают, а широкую связку матки осматривают на просвет, затем определяют наиболее аваскулярное место на уровне нижнего маточного сегмента или разреза на матке после кесарева сечения. В широкой связке матки проводят катетер, дренаж Пенроуза или внутривенный катетер и туго сжимают вокруг нижнего маточного сегмента. Катетер или дренаж можно зафиксировать с помощью прямого зажима. Эта манипуляция прекращает приток крови к матке, что позволяет начать гистерэктомию.

Главные сосудистые пучки утолщенные и отечные, на них следует наложить два зажима. Проксимальный зажим снимают первым, его заменяет лигатура. Дистальный зажим снимают последним, до этого сосуды прошивают. Так предотвращается формирование гематомы сосудистого пучка. Следует осторожно брать прилежащие ткани в шов — проксимальная треть сосудистого пучка непрочна. Сосудистые пучки должны быть хорошо фиксированы на уровне дистальной 2/3 пучка. При фиксации и перевязке пучков необходимо сохранять их анатомическое расположение. Несостоятельность швов и последующее кровотечение возможны, если в шов захвачено слишком много ткани.

Хирургическая техника

Матку выводят в разрез на передней брюшной стенке, ассистент фиксирует придатки. С каждой стороны накладывают широкие зажимы ближе к телу матки поперек широкой связки матки, собственной связки яичника и маточной трубы. На круглую связку матки накладывают короткий прямой зажим, отступив на 3 см от места прикрепления к матке, связку пересекают медиальнее этого зажима, обеспечивая доступ к широкой связке между двумя листками брюшины. Окружающие ткани осторожно отсепаровывают указательным пальцем. Передний листок широкой связки матки рассекают в нижнемедиальном направлении. При наложении лигатуры на круглую связку матки важно убедиться в том, что захвачена маленькая артерия (артерия Сэмпсона), которая проходит ниже круглой связки.

Задний листок широкой связки осматривают на просвет и пересекают ножницами. Ножку, содержащую собственную связку яичника и маточную трубу, фиксируют медиальнее яичника с помощью изогнутого зажима. Задний листок широкой связки матки пересекают ниже — до уровня крестцово-маточных связок. Дальнейшее пересечение соединительнотканной клетчатки у основания широкой связки матки выполняют указательным пальцем и при необходимости диссектором с осторожностью, чтобы не повредить маточные сосуды. Такие же манипуляции проводят с другой стороны.

Очень важно определить местоположение и мобилизовать мочевой пузырь. При кесаревом сечении в анамнезе задняя стенка мочевого пузыря прилежит к нижнему маточному сегменту. Тщательное отсепаровывание необходимо для разделения стенки матки и мочевого пузыря. Отделение мочевого пузыря тупым путем с помощью салфетки не рекомендуется, т.к. это может вызвать его растяжение, ранение и кровотечение из задней стенки. При мобилизации мочевого пузыря следует осторожно отсепаровывать его в латеральных направлениях, чтобы не повредить кровоснабжающие его сосуды. На данном этапе мобилизация мочевого пузыря очень важна для того, чтобы появилась возможность наложить зажимы на маточные артерии и лигировать их. Зажимы следует накладывать на уровне перехода шейки матки в перешеечный отдел. При полном раскрытии шейки матки эту границу определить трудно или невозможно, но обычно она располагается примерно на 2 см ниже разреза на матке после кесарева сечения. Все зажимы накладывают медиальнее, чем маточные зажимы.

Большие изогнутые зажимы накладывают на нижний маточный сегмент с двух сторон в месте перехода в шейку, чтобы отсечь тело матки. Если причиной кровотечения является атония матки или травма в области тела матки, кровотечение на этом этапе должно остановиться. При отсутствии кровотечения из культи шейки достаточно надвлагалищной ампутации. Если источником кровотечения является также и шейка матки, часто бывает трудно определить границу между шейкой и телом матки, особенно при полном раскрытии. В таком случае надо через отверстие в культе пальцем аккуратно нащупать края шейки матки, наложить на них зажимы и прошить. Еще раз следует тщательно определить края шейки матки, чтобы убедиться, что тело матки полностью отсечено. Если это не так, следует обрезать края культи. Если операцию проводят при полном раскрытии, шейку матки прошивают по всей поверхности. Для этого достаточно наложить 8-образные швы или непрерывный шов по Ривердену в один или два ряда.

При необходимости удаления шейки матки следует продолжить отделение мочевого пузыря от ее передней поверхности. Б этом случае также важно правильно определить края шейки матки. В зависимости от того, нужно ли проводить дренирование, культю влагалища ушивают непрерывным швом по Ревердену или отдельными 8-образными швами. Можно установить дренаж и сшить края передней и задней стенок влагалища непрерывным швом.

В 1-4% случаев происходит непреднамеренное ранение мочевого пузыря. Вероятность такого осложнения снижается, если при мобилизации острым путем мочевого пузыря от шейки матки соблюдать особую осторожность. Однако повреждение мочевого пузыря возможно даже при хорошей технике проведения операции. Очень важно вовремя определить и устранить ранение мочевого пузыря, в противном случае велик риск формирования влагалищно-мочепузырного свища. Следует удостовериться в целостности мочевого пузыря после проведения гистерэктомии. Для этого нужно раздуть катетер Фолея, тогда натягивается стенка мочевого пузыря, и повреждение становится заметным.  В качестве альтернативы мочевой пузырь можно заполнить контрастным веществом, например раствором метиленового синего или стерильным молоком, которое можно взять в детском отделении. Во многих отношениях использование молока предпочтительнее, т.к. не вызывает длительного окрашивания тканей и при продолжающемся кровотечении можно повторить его введение. Окраска же метиленовым синим сохраняется в течение некоторого времени, поэтому диагностическая ценность его повторного применения крайне низкая.

При наличии дефекта мочевого пузыря необходимо восстановить его с помощью наложения двухрядных непрерывных швов викрилом 3/0 или его аналогом. Убедитесь в том, что в шов не вовлечены устья мочеточников.

Определять локализацию мочеточников рекомендуется всегда, но существуют три клинические ситуации, при которых это нужно делать в обязательном порядке:

• удаление яичника и трубы с одной стороны. В этом случае мочеточник можно случайно захватить при наложении зажима на воронкотазовую связку на стороне удаления;
• наложение зажима на маточные сосуды. Следует помнить, что мочеточник проходит очень близко под сосудами. Лучше всего найти мочеточник в крае медиального листка широкой связки матки и проследить его ход до маточных сосудов. Необходимо все последующие зажимы накладывать медиальнее зажимов на маточные сосуды;
• отделение мочевого пузыря от передней поверхности шейки матки. Необходимо внимательно следить за тем, чтобы устье мочеточника не было повреждено.

Следует подробно описывать состояние мочевого пузыря и мочеточников в протоколе операции. Если есть какие-то сомнения в целостности мочеточников, после операции необходимо провести цистоскопию, за 10-15 мин до которой внутривенно ввести индигокармин для визуализации истечения контраста из мочеточников. При отсутствии цистоскопа можно использовать диагностический лапароскоп или гистероскоп. Если позволяют материально-технические возможности и состояние пациентки, рекомендуется выявить и устранить повреждение мочеточников во время исходной операции. После окончания основного этапа операции следует промыть полость малого таза водой или физиологическим раствором, чтобы убедиться в отсутствии кровотечения из сосудистых пучков и других возможных источников кровотечения. Проведение перитонизации необязательно.

Антибактериальную терапию необходимо проводить интраоперационно в течение 24-48 ч в зависимости от продолжительности родов и наличия хориоамнионита. Профилактику тромбозов следует начинать сразу после восстановления гемостаза.

По данным различных стационаров, до 25% гистерэктомий в акушерской практике выполняют у первородящих женщин, которые потенциально могли бы забеременеть вновь.

В других разделах данного руководства описано множество альтернативных методов лечения акушерских кровотечений, которые являются главным показанием к гистерэктомии. Эти мероприятия включают назначение утеротоников, тампонаду матки, наложение на матку компрессионных швов, перевязку или эмболизацию магистральных артерий. Акушеры должны хорошо знать все эти методы и быть готовыми применить их в ситуациях, угрожающих жизни пациентки, а также сделать все, чтобы избежать гистерэктомии.

В послеоперационном периоде опытный акушер должен разъяснить пациентке все детали и причины проведенной операции, а также рекомендовать ей динамическое наблюдение.