Тазовое предлежание плода при беременности: ведение родов, причины, признаки

Существуют клинические ситуации, при которых следует вести роды при тазовом предлежании через естественные родовые пути.

1. Стремительные роды, отсутствие достаточного времени на подготовку и проведение кесарева сечения.
2. Роды проходят в условиях, когда кесарево сечение влечет за собой больший риск, чем риск перинатальных осложнений при родах через естественные родовые пути.
3. Ввиду недостаточного наблюдения диагноз тазового предлежания поставлен только во втором периоде родов, когда выполнение кесарева сечения технически невозможно.
4. Полностью информированная о повышенном перинатальном риске роженица настаивает на проведении родов через естественные родовые пути.

Кесарево сечение может понизить риск травматизации плода, однако при его извлечении необходимо соблюдать осторожность, особенно при извлечении головки. Манипуляция в этом случае сходна с таковой при проведении родов через естественные родовые пути. Таким образом, неотъемлемой обязанностью акушера остается приобретение и поддержание на должном уровне всех необходимых навыков бережного извлечения плода.

Интранатальные риски для плода

1. Повышенная частота обвития пуповиной или выпадения петель пуповины, что ведет к развитию асфиксии плода. Кроме того, рождающаяся после тазового конца головка при движении по родовому каналу вызывает компрессию пуповины, что также приводит к асфиксии.
2. Опускание ягодиц и туловища на тазовое дно через не полностью раскрывшуюся шейку. В этом случае произойдет запрокидывание ручек и/или ущемление головки. Подобная клиническая ситуация ведет к травматизации и асфиксии.
3. Переломы и вывихи костей конечностей, особенно при запрокидывании ручек.
4. Травматизация органов брюшной полости вследствие компрессии живота руками акушера во время манипуляций.
5. Смещение и переломы позвонков шейного отдела позвоночника вследствие чрезмерного смещения туловища кверху для облегчения рождения головки; особенно часто подобное осложнение происходит при переразгибании головки.
6. Травмы плечевого сплетения вследствие неправильных или чрезмерных тракций за плечики при попытке вывести головку.
7. Переломы основания черепа вследствие давления на туловище плода, если головка находится в полости малого таза.
8. Разрыв намета мозжечка и внутричерепное кровоизлияние вследствие компрессии головки плода во время продвижения через тазовое дно и промежность и последующей резкой декомпрессии в момент рождения (при недостаточно эффективном родовспоможении). Риск внутричерепного кровоизлияния увеличивается при сопутствующей гипоксии плода.

По сути, задача акушера — это защита головного мозга плода во время родового акта; при тазовом предлежании данная задача стоит особо остро. Ключевым моментом является своевременное применение хорошо отработанных пособий и нахождение баланса между чрезмерной, ведущей к травматичным родам «агрессивной» тактикой и необоснованной задержкой оказания пособий, способной привести к асфиксии. В большинстве случаев достаточно минимального вмешательства, но во время родов необходимы постоянный контроль и защита головки плода.

Анестезия

У некоторых пациенток для достижения адекватной аналгезии и обеспечения физиологического протекания первого и второго периодов родов достаточно применить наркотические анальгетики, ингаляционные анестетики и пудендальную блокаду. Эпидуральная анестезия эффективно купирует болевой синдром (поэтому особенно рекомендуется для первородящих), но притупляет ощущение потуг в конце второго периода родов. Это затрудняет дифференциальную диагностику при удлинении второго периода: сложно установить, что является причиной — недостаточные усилия при потуживании или клинически узкий таз. Возможно проведение родоактивации окситоцином, но делать это нужно крайне аккуратно. При повторных родах также назначают наркотические и ингаляционные анальгетики или пудендальную блокаду, т.к. эпидуральная анестезия вызывает приглушение рефлекторных потуг, которые могут начаться преждевременно в конце первого периода родов. Идеальная анестезия — селективная эпидуральная блокада, которая позволяет обеспечивать, с одной стороны, моторную активность, а с другой — достаточный уровень сенсорной блокады. Крайне желательно, чтобы во время всех родов при тазовом предлежании присутствовал анестезиолог для наблюдения за результатом селективной блокады либо проведения экстренного наркоза и/или острого токолиза.

Тактика ведения родов

Рождение ягодиц и ножек

Родовая деятельность и потуги роженицы позволяют ягодицам опуститься на тазовое дно. Затем пациентку следует уложить в позицию литотомии и, если еще не была сделана эпидуральная анестезия, провести пудендальную блокаду с инфильтрацией промежности анестетиками. На данном этапе основным принципом является «руки прочь от тазового конца»— необходимо терпеливо дожидаться появления анатомических маркеров. Наиболее эффективные пособия в данном периоде — сгибание и вращение, но ни в коем случае нельзя подтягивать с усилием. Следует обратить внимание на следующие особенности.

1. По мере опускания ягодицы встречают преграду на своем пути — промежность. С потугами передняя ягодица начинает «карабкаться вверх» по промежности, в результате анус плода визуализируется над задней спайкой, при этом происходит выход мекония. Ягодицы прорезываются, в этот момент происходит комбинация продвижения плода вниз и максимального латерального сгибания, дальнейшее продвижение плода возможно только после устранения препятствия — тканей промежности. Крайне бережно, чтобы не повредить гениталии плода, выполняют эпизиотомию. При ножном предлежании ее проводят после того, как ягодицы окажутся на тазовом дне.
2. Время проведения эпизиотомии устанавливают с помощью наружного осмотра (см. ранее) и пальпации промежности для определения ее растяжимости. Еще раз отметим, что эпизиотомию следует проводить с особой осторожностью во избежание случайных ранений мягких тканей плода. Необходимо дождаться начала следующей схватки и выполнить рассечение. Схватки и одновременные потуги приводят к рождению ягодиц и ножек.
3. При чистом ягодичном предлежании обычно требуется оказание пособия для облегчения рождения ножек. Оно заключается в отведении бедра плода и сгибании в коленях. Одно бедро обычно расположено антеролатерально. Следует поместить два или три пальца вдоль бедра над коленным суставом и слегка отвести и изогнуть бедро с последующим сгибанием коленного сустава. Пальцы располагают в форме веера, и чем больше пальцев удастся завести, тем на большую поверхность будет рассеиваться оказанная сила, что, в свою очередь, значительно уменьшает риск перелома бедренной кости. Этот принцип касается всех манипуляций в акушерстве, проводимых с конечностями плода. После сгибания передней ножки и ее рождения следует аккуратно повернуть ягодицы таким образом, чтобы вторая ножка заняла антеролатеральную позицию, а затем повторить туже процедуру.
4. С потугой рождаются верхняя часть живота и нижняя часть грудной клетки. В этот момент следует аккуратно подтянуть петлю пуповины, чтобы она не находилась в натянутом состоянии в течение оставшегося времени.
5. При рождении ножек не следует осуществлять вращательные тракции. Не следует выполнять какие-либо манипуляции, кроме выведения ножек и удержания спинки плода кпереди. Процесс рождения должен происходить только за счет потуг и схваток.

Рождение плечиков и ручек

Данный момент можно считать критическим. По мере того как опускается и рождается туловище плода, головка прижимается ко входу в малый таз, тем самым создавая давление на пуповину и вызывая ее компрессию. В идеале во избежание асфиксии продолжительность родов от этого момента не должна превышать 2-3 мин. Вместе с тем акушер обязан не паниковать и воздержаться от применения ненужных манипуляций, способных привести к травме ручек, плечевого сплетения, шейного отдела позвоночника и в результате — головного и спинного мозга. 2-3 мин — это достаточно длинный временной отрезок, чтобы систематично и аккуратно проделать все необходимые манипуляции для обеспечения безопасности родовспоможения.

1. При потугах нижняя граница передней лопатки визуализируется под лобковой дугой. Если ранее врач не проводил излишних тракций, ручки плода обычно согнуты и располагаются спереди на грудной клетке. Двумя пальцами проводят по плечику плода и далее
   вниз по плечевой кости, ассистируя при рождении локтя и предплечья. Затем плод ротируют на 90°, визуализируется вторая лопатка, и манипуляцию повторяют с другой стороны.
2. Во время вращения плода при выполнении манипуляций очень важно не сжимать живот плода. Акушер должен руками фиксировать бедра плода, расположив большие пальцы на крестце, а указательные — на подвздошном гребне. При таком захвате не будет травмирующего влияния на органы брюшной полости. Для правильного захвата и во избежание соскальзывания рук можно использовать небольшую стерильную салфетку.

Рождение головки

На этом этапе родового акта акушер активно вовлекается в процесс родовспоможения, обеспечивая защиту головки плода от травм. Ключевыми факторами успеха являются постепенное прохождение головки по родовым путям (продвижение вниз и одновременное сгибание), защита шейного отдела позвоночника (избегание излишних тяговых усилий или перерастяжения) и мозга плода от компрессии и влияния резких сил декомпрессии во время прохождения через промежность. Этот эффект внезапной декомпрессии (эффект «пробки от бутылки шампанского») может привести к разрывам намета мозжечка и внутричерепному кровоизлиянию. Рекомендуется следующий порядок действий.

1. После рождения ручек следует дождаться опускания головки и ее сгибания, для этого плод должен как бы «повиснуть вертикально» с поддержкой акушера. Ассистент оказывает мягкое надавливание над лобковым симфизом, что помогает головке продвинуться вниз и согнуться. Очень важно следить, чтобы новорожденный не оказался подвешенным за головку без поддержки, поскольку это приведет к запрокидыванию головки или, в случае небольшой массы плода, не позволит контролировать ее рождение.
2. Когда линия роста волос на шее новорожденного (загривок) визуализируется из-под лобковой дуги, возможно рождение головки.

Во всех случаях рождения головки следует тщательно контролировать происходящий процесс. В литературе описано много различных методик родовспоможения при рождении головки, но в данном руководстве будут описаны только две самые основные.

Акушерские щипцы

В учреждениях, где данная методика доступна, она является методом выбора, поскольку обеспечивает самую высокую степень контроля и защиту от компрессии и влияния сил резкой декомпрессии. Оперирующий хирург в родовой палате встает на колени, в то время как ассистент удерживает тело новорожденного на уровне или слегка выше уровня горизонтальной линии. Очень важно четко дать указания ассистенту ни в коем случае не поднимать корпус плода выше горизонтальной плоскости, поскольку переразгибание шейного отдела позвоночника может привести к смещению позвонков, кровотечению в венозное сплетение и, в самом худшем случае, к развитию квадриплегии.

Акушерские щипцы Пайпера были изобретены специально для извлечения головки при тазовом предлежании. В действительности могут быть использованы любые щипцы с длинными рукоятками. Причина, по которой хирург встает на колени, — это необходимость визуализации тканей, расположенных под корпусом плода, а также нахождение плоскости приложения акушерских щипцов чуть выше строго горизонтального направления, вследствие чего эта плоскость представляет собой воображаемое продолжение изгиба крестца. Одной рукой удерживают рукоятку, а кончики пальцев другой руки располагают непосредственно у верхушки ложки. Ложку вводят между 4 и 5 часами условного циферблата, кончиками пальцев контролируют направление введения ложки вдоль головки плода. Затем процедуру повторяют — вторую ложку вводят между 7 и 8 часами условного циферблата. Особое внимание следует уделять процедуре наложения щипцов на головку плода. Поскольку эпизиотомия к этому моменту уже была проведена, есть опасность ошибочного введения кончика ложки в паравагинальную клетчатку сразу под верхним краем эпизиотомии.

Еще одним преимуществом акушерских щипцов является то, что даже незначительная тяга помогает сгибанию головки, а это способствует уменьшению ее размера и продвижению по родовому каналу. Во время начала опускания головки плод должен находиться в горизонтальной плоскости. Как только рот и подбородок визуализируются у промежности, нужно поднять акушерские щипцы, туловище и ножки плода одновременно — это приведет к рождению всей головки. Комбинация сгибания и безопасных тракций в значительной степени усиливается своеобразным эффектом «люльки», что снижает риск компрессии и декомпрессии и, соответственно, делает этот метод наиболее безопасным и предпочтительным во время рождения головки при тазовом предлежании.

Пособие Морисо-Смелли-Вейта

Это пособие оказывают во время стремительных родов при отсутствии ассистентов или времени для наложения акушерских щипцов. Руку помещают под телом плода так, чтобы его ножки свисали с обеих сторон предплечья. Указательный и средним пальцы кладут на верхнюю челюсть по обе стороны носа для сгибания шейного отдела позвоночника плода. Чтобы дотянуться до верхней челюсти, разрешается на начальных стадиях проведения пособия аккуратно надавить на нижнюю челюсть. Тем не менее не стоит оказывать излишнее давление на нее, поскольку возможен ее вывих. Кроме того, давление на нижнюю челюсть не так эффективно в достижении необходимого угла сгибания головки, как более безопасная манипуляция с вовлечением верхней челюсти. Другую руку в это время располагают на спинке плода, средним пальцем аккуратно надавливают на затылочный бугор, что приводит к сгибанию головки. Остальные пальцы этой руки в это время свободно лежат на плечиках новорожденного. При таком захвате шейный отдел позвоночника относительно стабильно зафиксирован в наиболее безопасном положении и полностью защищен от переразгибания. Все это способствует сгибанию головки. Это пособие подразумевает только аккуратное надавливание, которое предотвращает резкую декомпрессию при прохождении головки через промежность. Важно подчеркнуть, что при выполнении этого пособия можно применять только слабое тяговое усилие, а основная цель при этом — не столько тянуть, сколько контролировать рождение, а именно притормаживать процесс выхода головки. Если для ее опускания необходимо применить тяговое усилие, то безопаснее наложить щипцы по ранее описанной методике.

Осложнения родов при тазовом предлежании

Запрокидывание разогнутых ручек

Запрокидывание разогнутых ручек обычно происходит, когда пособие при тазовом предлежании было оказано неправильно, а также если туловище опустилось через не полностью раскрывшуюся шейку матки. Есть две методики, используемые в подобной ситуации.

Пособие Ловсета

Принцип этого пособия основан на факте, что при тазовом предлежании плечики не продвигаются по родовому каналу одновременно. Заднее плечико всегда входит в полость малого таза первым. Захватив таз плода, туловище аккуратно подтягивают книзу, спинка плода располагается косо кпереди. Затем тело приподнимают кверху латерально, что способствует опусканию заднего плечика ниже мыса крестца. Аккуратными тракциями с одновременной ротацией плечики разворачивают на 180°, так что заднее плечико становится передним. Поскольку до ротации плечико находилось в полости малого таза, оно после этой процедуры окажется под лобковой дугой. В таком положении до него можно легко дотянуться, захватить и вывести. Поддерживая спинку в самом верхнем положении, туловище вновь разворачивают на 180 , и второе плечико становится передним, т.е. принимает положение, при котором существует доступ к безопасному его выведению.

Выведение запрокинутой ручки

Эта методика является альтернативой пособию Ловсета, но требует обезболивания в объеме наркоза или регионарной анестезии. Если спинка плода обращена к правому ребру матки, правой рукой берут ножки плода и мягко подтягивают их вверх и влево, что способствует опусканию заднего плечика. Левой рукой проводят вдоль спинки плода, плечика и пальпируют плечевую кость. Достигнув плечика новорожденного, указательный и средний пальцы располагают вдоль передней ручки на уровне локтевого изгиба, затем ручку проводят вдоль лица и низводят. Это способствует тому, что плечико и локоть опускаются до уровня, на котором их можно захватить пальцами и вывести, что обеспечивает рождение всей ручки. В начале манипуляции очень важно не пытаться привести плечико вниз, поскольку это сопряжено с риском его перелома. Ручку легче захватить в области локтевого сустава.

Запрокидывание согнутой ручки

В редких случаях, обычно в результате чрезмерных тракций или некорректно проведенных ротаций, ручка запрокидывается и сгибается в локте таким образом, что плечико оказывается в вытянутом положении, с согнутым локтевым суставом и предплечьем, фиксированным позади затылочного выступа. Попытки подвести ручку вниз обычно приводят к перелому плечевой кости. Правильный подход — ротировать плод в направлении, на которое указывает кисть. В этом случае затылок ротируют, не захватывая саму ручку, одновременно с ротацией происходит сгибание и предплечья, и плечика, что позволяет затем ручку захватить и вывести. В очень редком случае запрокинутыми в согнутом положении оказываются обе ручки. В подобной ситуации ротация облегчит выведение одной ручки, но ухудшит положение другой. Таким образом, следует попытаться ротировать плод в обе стороны, чтобы определить, какая ручка более подвижна, и освободить ее первой. Далее следует выполнить пособие с другой стороны по той же методике. Билатеральное запрокидывание согнутых ручек встречается крайне редко, но является сложной клинической ситуацией.

Ротация головки и туловища в задний вид

Если роды ведет опытный акушер, это осложнение не встречается, поскольку врач корректирует положение головки и спинки плода. Однако если роды до определенного времени проходили без медицинского сопровождения, возможна ситуация, когда туловище уже родилось, а головка находится в заднем виде. Даже в этой стадии еще можно выполнить поворот плода, приподнимая и ротируя его в передний вид. Очень важно, чтобы головка плода ротировалась одновременно с туловищем. Если манипуляция выполнена успешно, конечный этап родов можно завершить пособием Морисо-Смелли—Вейта или наложением акушерских щипцов.

При невозможности провести ротацию плода из-за низкого и фиксированного расположения головки следует также использовать пособие Морисо-Смелли-Вейта или наложить акушерские щипцы. Еще один способ — применить обратное пражское пособие. Одной рукой надавливают на плечики вниз и кзади, одновременно другой рукой приподнимают ножки и осуществляют сгибание туловища плода, что помогает выведению затылочного бугра.

Ущемление головки при не полностью раскрытой шейке матки

Этого осложнения опасаются даже опытные акушеры. Как упоминалось ранее, следует использовать все возможные методы, чтобы убедиться в полном раскрытии шейки матки, прежде чем установить факт начала второго периода родов. Как уже было отмечено, сравнительно малого размера тело плода легко проходит через не полностью раскрытую шейку майки. Если головка расположена не настолько низко, чтобы вызвать компрессию пуповины, следует приложить все усилия для торможения дальнейшего рождения ягодиц и продвижения головки. В большинстве таких случаев раскрытие шейки матки происходит быстро, поэтому удерживать продвижение головки достаточно в течение нескольких минут.

Если головка опустилась низко и подбородок плода фиксирован не полностью раскрытой шейкой, неизбежно происходит компрессия пуповины, соответственно, необходимо экстренно завершить роды. Если шейка матки достаточно эластична, можно аккуратно ввести через нее акушерские щипцы и фиксировать их на головке. Это защитит ее в моменты приложения тяговых усилий и во время прохождения через родовой канал. Если шейка ригидная, необходимо рассечь ее длинными ножницами в двух точках — на 4 и 7 часах условного циферблата. Длина разреза зависит от размера головки плода, но тем не менее должна быть ограничена. Необходимо обеспечить достаточное раскрытие шейки, но следует учесть возможность ранения крупных сосудов.

Экстракция плода за тазовый конец

Процедуру проводят под анестезией и на фоне токолитической терапии. Если ягодицы плода располагаются низко в полости таза, как правило, не требуется больших усилий, чтобы ухватить ножки и завершить роды. Если пальпации доступна только паховая область передней ножки, указательный палец заводят за бедро так, чтобы точка приложения силы была максимально близко к туловищу. Второй рукой можно обхватить запястье оперирующей руки, чтобы увеличить прилагаемое усилие. Если же пальпации доступна вся область паха, рекомендуется каждое из бедер фиксировать указательным пальцем соответствующей руки. Тракции должны совпадать со схватками, перед манипуляцией выполняют эпизиотомию.

При расположении тазового конца плода высоко в тазу тракции на уровне паха не позволяют высвободить ножки. На фоне адекватного обезболивания и токолиза руку проводят вдоль переднего бедра вверх до уровня колена, после чего захватывают голень и ступню. Для облегчения захвата можно применить прием Пинарда — сгибание ножки плода в колене. Одновременно с манипуляциями следует попытаться пропальпировать пуповину и сместить ее в противоположную от оперирующей руки сторону. Желательно, чтобы пуповина находилась между рукой врача и стенкой матки, т.к. в этом случае снижается риск обвития пуповины вокруг ножки. Одновременно следует захватить и заднюю ножку, а при отсутствии такой возможности — переднюю ножку. Следует помнить, что, если не удается захватить обе ножки, тракции прикладывают только к передней, а не к задней. Если по какой-то причине захватывают заднюю ножку, передняя ягодица не может опуститься, фиксируясь на уровне верхнего края лобкового симфиза.

Как только передняя ножка (или обе ножки) выведена вниз, ступню (ступни) необходимо захватить. Тракции выполняют вниз и назад в соответствии с направлением оси таза в верхней его части. Если была выведена только передняя ножка, тракции выполняют вплоть до рождения ягодиц. Затем ротируют плод таким образом, чтобы задняя ножка оказалась передней, после чего захватывают ее и выводят.

Если по ошибке первой была выведена задняя ножка, следует ротировать плод на 180° так, чтобы она стала передней.