Аналгезия и анестезия в родах

У первородящих часто присутствуют дополнительные страх и беспокойство перед неизведанным. Опыт первых родов — событие, влияющее на будущее пациентки, и очень важно, чтобы она не вспоминала его с негативными и горькими чувствами. Матери, которые испытали боль в предыдущих родах, по понятным причинам, боятся повторения. В худшем случае это может привести к синдрому «никогда больше», если воспоминания о боли настолько сильны, что женщина категорически против новой беременности. Это также может оказать негативное влияние на ее отношения с мужем и ребенком. Таким образом, если роженице оказана адекватная помощь, она была избавлена от боли и первые роды прошли комфортно и безопасно, к последующим она будет относиться с доверием и настаивать на оказании минимальной помощи. В большинстве случаев первые роды — наиболее длительные и сложные, а последующие — значительно короче и менее болезненные.

Нельзя соглашаться с тем, что болевые ощущения являются естественным компонентом родов. Американский колледж акушерства и гинекологии и Американское общество анестезиологов постановили:

«Нет никаких оправданий, если при наличии врачебного наблюдения считается приемлемым, что пациентка испытывает выраженную боль, потенциально поддающуюся безопасной коррекции. При отсутствии клинических противопоказаний просьба матери является достаточным медицинским показанием для обезболивания во время родов».

Дородовое обучение на курсах психо-профилактической подготовки беременных к родам с овладением техникой и релаксации помогает многим матерям, о однако большинство пациенток будут требовать фармакологических методов обезболивания. Ответ каждой роженицы на боль в родах индивидуален, но в большинстве случаев роды у первородящих женщин проходят медленнее, и они испытывают боль на протяжении длительного периода времени. Таким — образом, несмотря на безусловную позе лезность немедикаментозных методов обезболивания, пациентки с большой и вероятностью будут настаивать на более эффективных методах.

При повторных родах роженицы часто бывают приятно удивлены, как далеко продвигаются роды, пока боль станет трудновыносимой. У таких пациенток, как правило, отмечается быстрое нарастание болевого синдрома в конце первого периода родов, и часто проходит только 1 ч между появлением жалоб на выраженную и интенсивную боль и полным раскрытием шейки матки и/или изгнанием плода. Повторнородящей пациентке зачастую могут помочь немедикаментозные методы: во время интенсивных и резко болезненных схваток необходимо индивидуальное сопровождение акушерки, при неэффективности психопрофилактики — внутривенное введение небольших доз наркотических анальгетиков и ингаляционная анестезия.

Наряду с гуманными и психологическими аспектами обезболивания родов следует учитывать потенциальные патофизиологические эффекты боли и тревожности, приводящие к увеличению выброса адреналина, норадреналина и других стрессовых гормонов. В дополнение к этому могут наблюдаться материнская гипервентиляция, возрастающее потребление кислорода и вазоконстрикция в системе маточно-плацентарного кровотока, что приводит к гипоксии плода и неэффективной родовой деятельности.

Болевая иннервация

В первом периоде родов происхождение боли обусловлено сглаживанием и расширением шейки матки и формированием нижнего маточного сегмента. Болевые импульсы проходят через под-чревное сплетение к поясничной симпатической цепи через дорсальный рог на уровне Т10, Til, Т12 и L1. Ноцицептивный импульс идет через дорсальный корешок спинного мозга по спиноталамическому тракту через ствол мозга и продолговатый мозг к задним таламическим ядрам. Отсюда волокна проходят к соматической сенсорной коре и далее — к фронтальной коре. Эти пути помогают регулировать ассоциированные с болью реакции, такие как страх и возбуждение.

Во втором периоде родов к боли от сокращений матки добавляется боль от растяжения тазового дна и промежности. Эти болевые импульсы попадают в спинной мозг через соматические пудендальные нервы S2, S3 и S4.

Методы обезболивания

Немедикаментозные методы

Большинство из них основаны на методах контрстимуляции (отвлекающей стимуляции).

Психопрофилактическая подготовка беременных к родам

Ориентирование на так называемые естественные роды началось в начале XX века в противопоставление эре «сумеречного сна» рубежа XIX и XX веков. Термин «сумеречный сон» появился в результате широкого использования в родах седативных препаратов и наркотических анальгетиков. Основа психопрофилактической подготовки заключается в обучении беременной самостоятельно контролировать боль в родах, что способствует отказу от медикаментозного обезболивания или снижению требуемого количества анальгетиков. Основоположниками этого направления в акушерстве стали Грантли Дик Рид (Великобритания), И.З. Вельвовский (Россия), Ф. Аамаз и Ле Боер (Франция). В дополнение к этому специфическому методу во многих клиниках проводят занятия с беременными и их партнерами, обучая различным методам обезболивания родов (как медикаментозным, так и немедикаментозным) и основам ухода за новорожденным.

Непрерывная психологическая поддержка

Роженица не должна оставаться одной. Многие пациентки хотят, чтобы кроме опытной медсестры или акушерки при родах присутствовал близкий ей человек (муж или другой член семьи). Некоторые роженицы приглашают специально обученного человека, акушера или психолога («духовная акушерка»). Этот специалист придает роженице уверенность в благополучном исходе, поощряет ее во время родов и объясняет происходящий процесс. Кроме того, член семьи или «духовная акушерка» могут помочь при отвлекающей стимуляции (прикосновения, массаж;, изменение окружающей обстановки, принятие ванны и т.д.). Используемые средства для поддержки беременной во время родов определяют в том числе культурные факторы.

Гипноз

Применение гипноза часто требует длительных тренингов во время беременности, к тому же индивидуальная восприимчивость к гипнозу различается. В некоторых случаях присутствие специалиста по гипнозу во время родов оправдано. При эффективности этого метода результаты его очень впечатляют, однако временные затраты и требования к персоналу таковы, что применение гипноза для большинства женщин непрактично.

Чрескожная электрическая стимуляция нерва

Аппарат для чрескожной электрической стимуляции нерва (ЧЭСН) состоит из маленького пульсгенератора, питаемого от батарейки, который соединен с двумя парами электродов. Их располагают по обеим сторонам позвоночника на уровне от Т10 до L1 и фиксируют на коже пластырем. Во время работы аппарат вызывает ощущения покалывания в коже под электродами. Силу стимулов можно изменять с помощью генератора. Считается, что аппарат наиболее эффективен в начале родов, сопровождающихся болями в спине, и может стимулировать высвобождение эндорфинов. При этом женщина остается подвижной. Однако ЧЭСН может нарушать работу мониторов, определяющих ЧСС плода с помощью электрода, расположенного на головке плода.

Внутрикожное введение воды

Шприцем объемом 1 мл с иглой размером 25G вводят внутридермально 0,05-0,1 мл стерильной воды в четырех точках: с двух сторон над задними подвздошными гребнями и немного медиальнее и ниже первых двух точек. Это вызывает интенсивное жжение в течение 30 с и может обеспечивать снижение интенсивности боли в спине на 45-90 мин. Считается, что этот метод действует по типу отвлечения, возможно, вызывает высвобождение эндорфинов или, согласно воротной теории регуляции боли, путем поверхностной интенсивной сенсорной стимуляции препятствует проведению болевых сигналов по более глубоким и медленным нервным волокнам. В целом этот способ может давать короткое облегчение боли в спине, но редко замещает потребность в тотальной аналгезии.

Акупунктура

Акупунктуру и связанные с ней методы можно использовать, если в клинике есть врачи с соответствующими навыками, а сами пациентки обладают необходимой информацией и восприимчивы к этим методам.

Ингаляционная аналгезия

Наиболее безопасным и широко распространенным агентом ингаляционной аналгезии является оксид азота. Основной задачей врача является управление субанестетическими концентрациями оксида азота для достижения адекватной степени аналгезии без потери сознания и с сохранением защитных гортанных рефлексов у пациентки. Оксид азота адсорбируется и экскретируется легкими. Он проходит через плаценту, но быстро выводится и не оказывает неблагоприятных воздействий на плод. Он также не влияет на сократительную активность матки. Точный механизм действия не известен, но органом-мишенью является мозг. В небольших дозах оксид азота вызывает аналгезию, в больших дозах и при продолжительном применении — анестезию.

Преимуществами использования ингаляций оксида азота является дешевизна, безопасность и простота применения. У 30-50% пациенток он обеспечивает эффективную, хотя и не полную аналгезию. Данный метод показан для кратковременного купирования боли. Соответственно, ингаляционная аналгезия адекватна у повторнородящих в конце первого периода родов. В подобных случаях аналгезия требуется примерно в течение 1 ч в первом периоде родов и некоторое время во втором периоде. Оксид азота можно использовать как дополнение к местной анестезии (пудендальной блокаде и инфильтрационной анестезии промежности) во время инструментального влагалищного родоразрешения, пособий при ягодичном предлежании, при многоплодной беременности и зашивании разрывов промежности.

Методика введения

Разработаны устройства, с помощью которых пациентка сама может регулировать скорость и длительность подачи оксида азота. Чаще всего применяют смесь 50% кислорода и 50% оксида азота, поставляемую в баллонах (энтонокс). Альтернативой является аппарат, который смешивает газы из раздельных линий (нитронокс, мидогаз) в концентрации 50 : 50.

Дыхательную цепь подключают к лицевой маске или мундштуку, последний наиболее приемлем для женщин, которые считают лицевую маску удушающей. Дыхательный контур открывает клапан, когда пациентка создает сильное отрицательное давление во время вдоха. Роженица должна находиться в сознании. Если она становится сонной задолго до того, как защитные ларингеальные рефлексы снижаются, контроль над аппаратом теряется и поступление газа прекращается. Этот защитный механизм — важнейшая особенность, обеспечивающая безопасность самоуправляемого аппарата.

Существует латентный период аналгезии — с того момента, как женщина начинает ингаляцию, до тех пор, пока концентрация газа в центральной нервной системе не станет достаточной для обеспечения аналгезии. Время запаздывания составляет примерно 30-40 с. В первом периоде родов сокращения матки можно пропальпировать за 20 с до появления болевых ощущений, поэтому с помощью пальпации маточных сокращений можно давать пациентке оксид азота до того, как боль станет интенсивной. Это важный практический момент, который часто упускают акушеры. В качестве альтернативы, если сокращения регулярные и предсказуемые, можно рекомендовать пациентке пользоваться часами: ингаляции следует начинать за 30-40 с до схватки. Если оксид азота используют как дополнение к местному обезболиванию при болезненных процедурах, возможна длительная его подача вплоть до появления необходимого уровня аналгезии. И вновь следует отметить, что безопасное самостоятельное управление подачей оксида азота пациенткой предотвращает анестезию и потерю защитных рефлексов.

Наркотические анальгетики

В прошлом столетии парентеральное введение наркотических средств было наиболее частым методом купирования боли в родах. В течение последних 50 лет чаще других наркотиков применяли меперидин (демерол, петидин). К сожалению, внутримышечное введение наркотических препаратов малоэффективно для обеспечения адекватного обезболивания родов. Период полувыведения меперидина составляет 2—3 ч, и он быстро проникает через плаценту. Максимальное поглощение тканью плода происходит через 2-3 ч после введения, а период полувыведения у новорожденного составляет 12 ч. В связи с этим новорожденный имеет огромный риск развития синдрома угнетения дыхания в течение 2—3 ч после введения меперидина. Все наркотические препараты могут снижать вариабельность сердечного ритма плода. В дополнение к депрессии отмечаются характерные особенности поведения новорожденного в первые 12-24 ч, а также затруднения при грудном вскармливании.

Несмотря на эти побочные действия наркотической аналгезии, у некоторых пациенток выявляются индивидуальные особенности, при которых препараты данной группы используют для обезболивания родов.

1. Тревожным пациенткам в первом периоде родов меперидин может быть назначен внутримышечно или подкожно (последний путь приводит к более надежной адсорбции) в дозе 50-150 мг в зависимости от массы пациентки. Эффект достигает максимума через 45-60 мин и длится около 3 ч. В то же время для предотвращения тошноты и рвоты иногда вводят фенотиазин.
2. Внутривенное введение наркотических анальгетиков может быть очень эффективным у пациенток с неконтролируемым болевым синдромом, приводящим к дистрессу роженицы. Быстрое избавление от боли, а также факт возможного ее контролирования успокаивает пациентку, в результате становится возможным обсудить с ней дальнейшую тактику обезболивания родов. При внутривенном введении наркотические анальгетики начинают действовать в течение 1 мин, достигая максимального эффекта через 2—5 мин, длительность же действия составляет 1-2 ч. Меперидин вводят внутривенно по 20-25 мг с промежутком 3-5 мин между каждой дозой для оценки полученного эффекта и предотвращения гипотензии. Успешная аналгезия обычно достигается дозой 50-75 мг. В идеале инъекция должна быть проведена в начале схватки, при которой, теоретически, снижается поступление препарата к плоду из-за ухудшения маточно-плацентарного кровотока и быстрого связывания меперидина белками плазмы матери. Альтернативой меперидина является фентанил — хорошо растворимый в жирах синтетический опиоид. Побочные эффекты со стороны матери такие же, как и у меперидина, но менее выраженные. Фентанил характеризуется быстрым началом действия и высоким связыванием с белками плазмы, а также короткой продолжительностью действия — около 30 мин. Он, вероятно, оказывает меньшее угнетение на дыхательную и нервную системы плода. При внутривенном введении доза обычно составляет 50-100 мкг.
3. Контролируемая пациентами внутривенная аналгезия (КПВА) с использованием фентанила может быть методом выбора, если эпидуральная анестезия недоступна, неприемлема пациенткой или существуют какие-либо противопоказания к ней. Фентанил является препаратом выбора из-за менее выраженных побочных эффектов как со стороны матери, так и со стороны плода по сравнению с меперидином. Систему обычно устанавливают после консультации анестезиолога. В процессе обезболивания необходимо индивидуальное наблюдение медсестры и проведение пульсоксиметрии. Роженице вводят нагрузочную дозу 150 мкг и устанавливают аппарат КПВА, который болюсно вводит препарат в дозе 50 мкг с заданным временным интервалом — обычно 10 мин. Пациентку следует проинструктировать, как пользоваться устройством, чтобы она сама могла проводить обезболивание. Предоставляемый роженице контроль над ситуацией является важным преимуществом, как и при ингаляционной аналгезии, что является дополнительным плюсом обоих методов.

Местная анестезия

Использование местной анестезии (инфильтративной или регионарной блокады) имеет огромное значение для акушерских операций. Важно знать дозы и потенциальную токсичность препаратов, используемых при местной анестезии. Часто применяемым препаратом является лидокаин (лигнокаин) в дозе 3-4 мг/кг простого раствора и 7-8 мг/кг с добавлением эпинефрина (адреналина). 1% раствор лидокаина содержит 10 мг/мл вещества, поэтому доза для пациентки массой 70 кг не должна превышать 250 мг, или 25 мл.

Другой часто упускаемой особенностью является тот факт, что при использовании местных анестетиков эффект развивается постепенно. Таким образом, после местной инфильтрации необходимо ждать 3 мин, прежде чем провести вмешательство, а после проведения регионарной блокады — 5 мин.

Местная инфильтрация

При разрывах нижней половины влагалища и промежности выполняют инфильтративную анестезию поврежденных тканей. Перед введением анестетика во избежание прямой внутрисосудистой инъекции необходимо провести аспирацию (поршень шприца при этом подтягивают на себя). Перед эпизиотомией область предполагаемого разреза и окружающие ткани (задняя спайка и половые губы) инфильтративно обезболивают.

В дополнение к пудендальной блокаде сторону предполагаемой эпизиотомии можно инфильтрировать, как и нижний отдел малой половой губы, иннервируемой задним кожным нервом бедра и генитальной ветвью подвздошно-пахового нерва.

Пудендальная блокада

Если эпидуральная либо спинальная анестезия недоступна или противопоказана, для применения оперативных пособий, таких как наложение щипцов, вакуум-экстракция, пособия при тазовых предлежаниях и рождение второго ребенка из двойни, альтернативой является пудендальная блокада — безопасная и удобная методика. Пудендальная блокада может быть выполнена двумя способами.

1. Трансвагинальный доступ — менее болезненный и более точный, чем чреспромежностный. Используя шприц объемом 20 мл с 1% раствором лидокаина, иглу проводят медиально и немного кзади от седалищной ости. Чтобы провести иглу в левую сторону, используют указательный и средний пальцы левой руки, а при проведении блокады справа — пальцы правой руки. Если специальной проводниковой иглы с ограничителем нет в наличии, можно использовать иглу для спинальной анестезии. Иглу нужно проводить точно между пальцами, чтобы избежать травмирования крестцово-остистой связки. После контрольной аспирации в область полового нерва вводят 5-8 мл местного анестетика.
2. Чреспромежностный доступ — гораздо более болезненный и менее точный, чем трансвагинальный. Его используют в том случае, если предлежащая часть так низко расположена, что препятствует трансвагинальному доступу. Кожу инфильтрируют местным анестетиком на середине расстояния между анусом и седалищным бугром. Указательным пальцем, введенным во влагалище, пальпируют седалищную ость, затем иглу длиной 10 см подводят к седалищной ости и крестцово-подвздошной связке. Далее проводят тестовую аспирацию, а затем уже инфильтрацию тканей вокруг полового нерва. Следует признать, что часто пудендальные блоки оказываются неполными. В этом случае рекомендовано, используя остатки анестетика, провести местную инфильтрацию задней спайки, предполагаемого места эпизиотомии и нижних отделов половых губ. Также можно использовать дополнительную ингаляционную аналгезию.

Парацервикальная блокада

Это очень простой и эффективный метод обезболивания в первом периоде родов, когда остальные консервативные методы оказались неэффективными, а эпидуральная анестезия недоступна. К сожалению, потенциальные побочные эффекты со стороны плода ограничивают применение этого метода при жизнеспособном плоде. После проведения парацервикальной блокады может возникнуть брадикардия плода, отмечены несколько случаев интранатальной гибели плода. Быстрая абсорбция местного анестетика из очень хорошо васкуляризированных парацервикальных тканей может привести к высокой концентрации анестетика в кровотоке плода и вызвать депрессию центральной нервной системы и сократительной функции миокарда. Если в будущем будет разработан метод с использованием менее токсичного местного анестетика, он может стать безопасней, но в настоящее время парацервикальная блокада не рекомендована для использования во время родов с жизнеспособным плодом. Однако этот метод можно использовать при антенатальной гибели плода или нежизнеспособном плоде, а также в случаях, требующих внутриматочного вмешательства после родов (например, ручное отделение плаценты, пособие при вывороте матки), если эпидуральная, спинальная анестезия или наркоз недоступны.

Техника проста. Используя специальную иглу с ограничителем, при котором игла выступает только на 3-5 мм, на 3-4 и 8-9 часах условного циферблата в оба латеральных свода в местах, где шейка неплотно прилежит к сводам влагалища, вводят 5—10 мл анестетика местного действия. Очень важно провести предварительную аспирацию, т.к. парацервикальное пространство очень хорошо васкуляризировано.

Местная анестезия при кесаревом сечении

Бывают ситуации, когда кесарево сечение приходится выполнять под местной анестезией (например, отсутствие необходимых средств или персонала). Ингаляционную аналгезию оксидом азота можно использовать как дополнение к местной анестезии.

Необходимо подготовить раствор, содержащий 100 мл 0,5% раствора лидокаина, 0,5 мл эпинефрина (адреналина) в разведении 1 : 200 000. Используют шприц объемом 20 мл, руководствуясь принципом «обезболивай по ходу»:

• 15-20 мл на протяжении линии предполагаемого разреза на коже;
• 10-15 мл во влагалище прямой мышцы живота;
• 10-15 мл в экстраперитонеальные ткани;
• вскрытие брюшины;
• 10 мл в пузырно-маточную складку брюшины, разрезание складки и доступ к матке;
• мышца матки нечувствительна к разрезу, но можно предварительно инфильтрировать ее 10—15 мл раствора;
• после извлечения плода необходимо ввести матери морфин внутривенно.

Изложенные методы обезболивания могут быть выполнены акушером-гинекологом. Описание эпидуральной, спинальной анестезий или наркоза не входит в рамки этого руководства.