Управляемая баллонная тампонада полости матки

Эти ситуации могут закончиться лапаротомией, а при отсутствии эффекта от консервативных хирургических вмешательств — гистерэктомией. Исследования, проведенные в Великобритании, показали, что гистерэктомия — одна из самых распространенных операций, когда назначение нескольких утеротоников неэффективно. В связи с этим необходимо применять методы остановки кровотечения, позволяющие снизить процент гистерэктомий.

Тампонада матки является простой, быстро выполняемой малоинвазивной процедурой, проведение которой не требует развертывания операционной и позволяет быстро снизить кровопотерю или остановить кровотечение в случае неэффективности сокращающей терапии. Если тампонада эффективна, кровотечение прекращается в течение нескольких минут, следовательно, необходимость иного хирургического вмешательства отпадает. Продолжающееся кровотечение является показанием к оперативному лечению. Таким образом, тампонада позволяет избежать лапаротомии и гистерэктомии, а также переливания препаратов крови вместе с сопровождающим эти манипуляции риском. Метод тампонады подходит для КПП при условии целостности последа и отсутствия травматических повреждений тканей.

Обоснование возможности применения метода

Согласно принципам первой помощи для остановки кровотечения необходимо приложить давление на кровоточащий участок, достаточное для пережатия кровеносных сосудов. Оказываемое давление должно быть выше, чем исходное кровяное давление. Тромбообразование возможно только после остановки кровотечения. Кровь поступает в матку со средним артериальным давлением 90 мм рт. ст., но распределение крови по спиральным артериолам матки снижает артериальное давление в более мелких сосудах. После отделения плаценты из венозных синусов и спиральных артериол истекает кровь, поэтому, если матка эффективно не сокращается в положенные сроки, возможно развитие кровотечения.

Если, несмотря на проведение сокращающей терапии, атония матки сохраняется, в первую очередь необходимо провести осмотр родовых путей для исключения их травмы, а затем выполнить наружный массаж матки. Неэффективность этих мер является показанием к проведению ручного обследования матки с применением обезболивания для исключения задержки частей последа. Если причиной КПП является атония матки, для решения вопроса о применении тампонады матки следует провести «тампонадный тест». В случае нецелесообразности тампонады для остановки кровотечения необходимо выполнить лапаротомию.

Методика выполнения

Тампонада стерильными марлевыми салфетками

Тампонада матки стерильными марлевыми салфетками — эффективный метод, но у него есть и недостатки: необходимость обезболивания (спинальная, эпидуральная анестезия или наркоз), проведение тампонады «вслепую» (врач, выполняя манипуляцию, не уверен, что полость матки заполнена полностью). В связи с боязнью перфорации матки врач не всегда плотно ее тампонирует. Для такого способа тампонады требуется несколько метров стерильных марлевых салфеток шириной 10 см, которые следует туго уложить в полости матки рукой и с помощью окончатого зажима. Влагалище также необходимо туго затампонировать, а в мочевой пузырь установить катетер Фолея. Салфетки удаляют через 12-24 ч.

Об эффективности этого способа тампонады можно судить только через несколько минут, т.к. кровь должна пропитать весь перевязочный материал, прежде чем можно будет увидеть, остановлено кровотечение или нет. Для решения этих проблем в полость матки можно поместить стерильный пластиковый пакет и заполнить его стерильными салфетками. Такой метод облегчает процессы как тампонирования, так и извлечения салфеток. Однако тампонада матки салфетками — достаточно трудоемкий процесс, к тому же не всегда эффективный. В прошлом тампонаду матки выполняли только с применением стерильных марлевых салфеток, однако в настоящее время чаще используют более надежный и эффективный метод — баллонную тампонаду.

Баллонная тампонада

Опубликованы данные об эффективном использовании гидростатического баллона для тампонады матки изолированно или с применением дополнительных хирургических методик. Применяют несколько видов баллонных катетеров, включая зонд Сенгстакена-Блэкмора, урологический баллон Рёша, а также баллон Бакри. Чаще всего применяют зонд Сенгстакена-Блэкмора, который десятилетиями использовали хирурги для остановки кровотечения из расширенных вен пищевода. При неэффективности введения утеротоников и наружного массажа матки и продолжающемся кровотечении следует исключить травмы мягких тканей родовых путей, а также задержку в матке частей последа. Затем на фоне адекватного обезболивания зонд Сенгстакена-Блэкмора, предварительно стерилизованный (газом или путем замачивания в 2% растворе глутаральдегида в течение 20 мин), помещают в полость матки. Для облегчения установки и извлечения баллона наконечник, предназначенный для фиксации в желудке, следует отрезать. Установку осуществляют во время влагалищного исследования: после определения положения шейки матки в полость матки вводят баллон. Часто эта процедура не требует дополнительного обезболивания. Можно также, обнажив шейку матки в зеркалах, фиксировать переднюю губу пулевыми щипцами, после чего ввести наконечник зонда Сенгстакена-Блэкмора через цервикальный канал в полость матки с помощью абортцанга. Баллон заполняют 200-500 мл теплого физиологического раствора или стерильной дистиллированной водой. Нельзя переполнять баллон, т.к. он может экспульсировать из матки.
Если нет в наличии ни зонда Сенгстакена-Блэкмора, ни урологического     баллона Рёша, ни баллона Бакри, можно выполнить упрощенный вариант тампонады. Следует закрепить на наконечнике мягкого мочевого катетера хирургическую перчатку с помощью любого    Е шовного материала, ввести наконечник катетера вместе с перчаткой в полость матки и заполнить ее жидкостью с по- о мощью большого шприца. В некоторых случаях вместо перчатки используют презерватив.

Согласно официальным рекомендациям, объем вводимой жидкости должен составлять 200—500 мл, но на практике следует заполнять баллон, пока небольшая его часть не станет видна через цервикальный канал. На этом этапе «тампонадный тест» считают успешным, если нет кровяных выделений из цервикального канала, и введение жидкости в катетер прекращают. При продолжающемся кровотечении тест считают отрицательным, следовательно, необходимо хирургическое вмешательство.

В настоящее время проводят исследования, в результате которых становится возможным измерить давление внутри баллона. Когда оно превышает артериальное давление, введение жидкости в баллон прекращают. Кровотечение должно остановиться, в противном случае следует провести лапаротомию, если отсутствуют повреждения мягких тканей родовых путей.

Эффективность тампонады оценивают в течение нескольких минут после ее проведения. Если тампонада эффективна, следует пропальпировать дно матки и сделать отметку на животе маркером на уровне высоты стояния дна матки для оценки изменения ее размеров.

Тактика ведения после выполнения тампонады матки

После внутриматочного введения баллона пациентку не следует кормить, необходимо вести тщательное наблюдение: следить за ее пульсом, артериальным давлением, высотой стояния дна матки, наличием признаков кровотечения из родовых путей, а также из просвета катетера. Каждые 2 ч нужно измерять температуру тела, оценивать почасовой диурез с помощью установленного катетера Фолея. С момента введения баллона необходимо назначить антибактериальную терапию на 3 сут. Для сокращения матки вокруг баллона используют медленную внутривенную инфузию окситоцина 40 ЕД в 1000 мл физиологического раствора. Через 6 ч оценивают состояние пациентки: если дно матки остается на исходном уровне, отсутствуют признаки кровотечения из родовых путей или из просвета катетера и женщина в стабильном состоянии, можно удалить баллон. При наличии показаний следует восполнить кровопотерю путем переливания препаратов крови.

Сначала необходимо опустошить баллон, но не извлекать его из полости матки в течение 30 мин. Убедившись в отсутствии кровотечения, следует прекратить инфузию окситоцина и наблюдать еще 30 мин. Если после этого кровотечение не возобновляется, катетер можно удалить. При возобновлении кровотечения после опорожнения баллона или после прекращения инфузии окситоцина баллон можно вновь наполнить. В нашей практике не было случаев необходимости повторного наполнения баллона. Для остановки кровотечения и формирования тромбов в сосудах плацентарной площадки достаточно, как правило, 6 ч. В литературе есть данные о возникновении осложнений непосредственно после манипуляции(кровотечение, сепсис) и отсроченно (нарушения менструальной функции и бесплодие).
В одном из исследований у 16 пациенток тампонаду матки применяли как последний метод перед проведением лапаротомии; неэффективной тампонада оказалась лишь в 2 случаях. В других исследованиях также показано, что баллонную тампонаду матки и «тампонадный тест» можно применять при кровотечении в раннем или позднем послеродовом периоде и при кровотечениях после прерывания беременности во II триместре. Кроме того, тампонаду матки применяют после кесарева сечения в случаях, когда неизвестен источник кровотечения или нет задержки частей последа в полости матки. Например, этот метод может быть эффективен в случае недостаточного сокращения нижнего маточного сегмента при пред-лежании плаценты.

Около 80-90% случаев кровотечения в раннем послеродовом периоде связаны с атонией матки, при этом сокращающие матку препараты неэффективны. Может потребоваться лапаротомия и такие хирургические мероприятия, как наложение компрессионных швов на матку, перевязка магистральных артерий, гистерэктомия. Альтернативным методом в данной ситуации может стать эмболизация внутренних подвздошных артерий. Выполнение всех этих манипуляций требует высокой квалификации специалистов и должного технического обеспечения. Если нет возможности применить что-либо из указанных методов, баллонная тампонада или тампонада матки стерильными марлевыми салфетками могут служить временной мерой, которая предоставит возможность транспортировать пациентку в стационар с необходимым медицинским оснащением.