Плодоразрушающие операции в акушерстве: показания

Существуют и особые случаи: иногда выполняют дренирование головки плода с гидроцефалией, но этот метод в современном акушерстве не используют в странах с развитым здравоохранением. Однако в регионах с плохо развитой системой оказания медицинской помощи плодоразрушающие операции, как и симфизиотомия, могут быть необходимы для спасения жизни матери. В тех ситуациях, когда для проведения кесарева сечения нет необходимого персонала с соответствующими навыками или оборудования либо эта операция небезопасна, плодоразрушающие операции помогают завершить роды, сохранив жизнь матери. При этом роды завершают без рубца на матке, что важно для женщин, которые в последующих родах по разным причинам не смогут находиться в соответствующим образом оснащенном медицинском учреждении.

Даже в развивающихся странах частота проведения плодоразрушающих операций снижается и обычно составляет менее 1%. Приблизительно в 80% случаев показанием к проведению плодоразрушающеи операции является клинически узкий таз, приводящий к интранатальной гибели плода. Когда возможности стационара ограничены, выполнение кесарева сечения при поперечном положении плода, перерастяжении матки или инфицировании может повлечь за собой смерть матери в большем проценте случаев, чем проведение плодоразрушающей операции.

Выбор в пользу плодоразрушающих операций зависит от клинической ситуации, а также от возможностей стационара, в особенности от наличия условий для безопасного проведения кесарева сечения. При поперечном положении и живом плоде также более безопасно для матери и плода выполнить кесарево сечение, чем внутренний акушерский поворот и экстракцию плода за тазовый конец. Однако, если плод мертв, а возможности безопасно провести кесарево сечение ограничены или отсутствуют, при клинически узком тазе следует выполнить краниотомию, а при поперечном положении — декапитацию. К тому же иногда культурные и социальные предпосылки могут заставить женщину отказаться от кесарева сечения.

Основные принципы

В большинстве случаев при родах, сопровождающихся формированием клинически узкого таза, роженица подвергается длительным болезненным и мучительным испытаниям. Пациентка чаще всего истощена, деморализована, обезвожена, инфицирована и испытывает боль.

1. Первая помощь в таких ситуациях заключается в реанимационных мероприятиях, включающих внутривенное введение растворов кристаллоидов, катетеризацию мочевого пузыря для контроля диуреза.
2. Если возможно, следует сделать развернутый клинический анализ крови, анализ крови на группу и резус-фактор, а также коагулограмму. Обычно эти пациентки анемизированы, у них высок риск возникновения атонического КПП.
3. Достаточно высока вероятность инфицирования, поэтому в профилактических целях следует начать внутривенное введение антибактериальных препаратов широкого спектра действия.
4. Пациентка часто настолько морально истощена, что не может адекватно оценивать ситуацию. Она также может не осознавать, что плод уже мертв. После проведения первичных реанимационных мероприятий следует применить обезболивание, а также объяснить ситуацию и обсудить план ведения родов с мужем или, если этого требует ситуация, с кем-то из старших родственников пациентки. Письменное информированное согласие роженицы в таких ситуациях получить достаточно сложно, но для этого следует приложить все усилия, чтобы иметь возможность применить полный спектр необходимых мероприятий.
5. Выбор метода обезболивания зависит от состояния пациентки и возможностей стационара. Наркоз имеет свои преимущества как для пациентки, так и для хирурга в этих тяжелых обстоятельствах. Однако регионарная анестезия в сочетании с седативной терапией более безопасна. Если указанные способы обезболивания недоступны, следует провести пудендальную и парацервикальную блокаду в сочетании с введением седативных препаратов.
6. Идеальное условие для проведения подобных операций — полное раскрытие шейки матки, однако опытный хирург может работать и при раскрытии 7 см. Истинная конъюгата должна быть не менее 8 см.
7. Во всех случаях длительных осложненных родов перед выполнением плодоразрушающей операции следует трезво оценить риск разрыва матки.

Методика выполнения

Краниотомия

Степень простоты и безопасности выполнения этой операции определяется степенью несоответствия таза и головки, размерами головки плода, а также опытом хирурга.

Для проведения операции необходимо адекватное обезболивание, катетеризация мочевого пузыря катетером Фолея. Наиболее удобным инструментом для перфорации головки является перфоратор Симпсона. Режущие лезвия ограничены выступами инструмента под ними. Ручки скреплены на шарнирах так, что они широко разведены при сомкнутых режущих поверхностях. При нажатии на ручки и сведении их вместе режущие поверхности разводятся. Головку плода фиксирует ассистент через переднюю брюшную стенку. Хирург пальцами одной руки, предохраняя ткани матери от повреждения, проводит наконечник перфоратора к большому или малому родничку головки плода, в зависимости от того, какой из них более доступен. Перфоратор помещают под прямым углом к черепу, инструмент вводят на глубину лезвия в родничок головки плода, затем раздвигают лезвия перфоратора и делают продольный разрез кожи и подлежащих костей черепа. Расположение продольного разреза кожи обычно совпадает с костными швами на головке плода. Затем лезвия смыкают и разворачивают перфоратор на 90°, повторяют все перечисленные действия, выполняя крестообразный разрез черепа плода.
Режущие поверхности перфоратора, находящиеся внутри черепа, размыкают и смыкают в разных плоскостях, разрушая ткань головного мозга. Контроль пальцами другой руки глубины введения перфоратора до ограничительных выступов снижает риск травматизации мягких тканей матери. Затем перфоратор извлекают, контролируя этот процесс другой рукой. Вещество мозга обычно начинает вытекать через отверстие в черепе плода, эвакуацию вещества можно контролировать пальцами.

Если перфоратор Симпсона недоступен, для проведения крестообразного разреза можно использовать ножницы Мэйо или другие похожие ножницы. Инструмент вводят в череп плода через наиболее доступный родничок или костный шов, удерживают внутри головки, открывают и закрывают несколько раз для облегчения эвакуации вещества мозга.

После того как произошло уменьшение объема головки плода, роды можно ускорить тракциями за кости черепа, зафиксировав их зажимом Кохера или зубчатым зажимом. Если к этому моменту еще нет полного раскрытия шейки матки, можно привязать к ручкам зажима груз, чтобы ускорить раскрытие шейки и рождение головки. Если несоответствие размеров таза и головки было незначительное, а головка плода располагалась низко в полости малого таза, для рождения головки можно наложить обычные акушерские щипцы Симпсона или Невилля-Барна. В случае лицевого предлежания наиболее подходящим местом для перфорации является нёбо.

Краниотомия при тазовом предлежании

Эта операция может потребоваться во время родов мертвым плодом при тазовом предлежании и затруднении рождения головки. Ручки плода располагают вдоль туловища (ассистент должен убедиться, что спинка плода находится кпереди) и начинают тракции за ножки так, чтобы обеспечить более удобный доступ к затылочной области плода. Предохраняя одной рукой ткани матери от повреждений, другой рукой подводят перфоратор Симпсона к области малого родничка. В некоторых случаях при выраженном несоответствии размеров головки и таза бывает трудно достичь малого родничка, поэтому затылочную кость перфорируют по срединной линии. Манипуляции для облегчения эвакуации вещества мозга описаны ранее. После уменьшения объема головки плода можно применить прием Морисо—Смелли-Вейта для ее рождения или наложить щипцы.

Краниоцентез

При невыраженной гидроцефалии плода, диагностированной антенатально с помощью УЗИ, благоприятном прогнозе для жизни и развития ребенка родоразрешение целесообразно проводить путем кесарева сечения. Из всех операций, описанных в этом разделе, краниоцентез (дренирование для эвакуации спинномозговой жидкости) — самая простая. Почти всегда плод с такой патологией находится в головном или тазовом предлежании, поперечное положение или предлежание плечика встречается очень редко.

Если предлежит головка, спинномозговую жидкость можно эвакуировать трансабдоминально с помощью иглы для люмбальной пункции, желательно под контролем УЗИ. При прогрессировании родов, возможно, появится необходимость в дополнительном трансвагинальном дренировании. Во втором периоде родов можно выполнить краниоцентез трансвагинально с помощью иглы для люмбальной пункции или иглы для пудендальной блокады. Преимущество последней — наличие проводника, с помощью которого иглу вводят во влагалище и шейку матки и подводят к головке плода. При мертвом плоде или тяжелых пороках развития дренировать головку можно с помощью катетера Дрю—Смита, перфоратора Симпсона или острых ножниц. При использовании этих инструментов исходом является интранатальная гибель плода.

При тазовом предлежании следует использовать выжидательную тактику вплоть до рождения туловища плода. Если (как бывает часто) гидроцефалия сочетается с spina bifida, катетер для эвакуации спинномозговой жидкости легко проводят в спинной мозг до черепа. Если spina bifida нет, можно рассечь грудной отдел позвоночника (спондилотомия), ввести катетер в спинномозговой канал и провести его до уровня головного мозга для эвакуации спинномозговой жидкости. В качестве альтернативы в основание черепа плода можно ввести перфоратор Симпсона, как при краниотомии. После проведения таких операций головка плода обычно рождается самопроизвольно и дополнительные вмешательства не требуются.

Декапитация

Из всех описанных в данном разделе операций декапитация — наиболее сложная для всех участников. Показание к ее проведению — запущенное поперечное положение плода, сопровождающееся выпадением ручки или предлежанием плечика. В такой ситуации можно выполнить внутренний акушерский поворот, а затем экстракцию плода за тазовый конец, но эта манипуляция сопровождается высоким риском разрыва матки, поэтому ее проведение противопоказано. Наиболее безопасно и просто провести декапитацию с помощью пилы Блонда-Хейдлера. Хирург помещает наконечник на большой палец и закрепляет пилу в петле наконечника. При выпадении ручки для обеспечения доступа к шее ее отводят в сторону. Большой палец с наконечником помещают кпереди от шеи плода, остальные пальцы — кзади от нее. Средним пальцем нащупывают металлическую петлю, высвобождают ее из наконечника, удерживая петлю, пропускают ее так, чтобы проволока обернулась вокруг шеи плода.

Петля с обеих сторон оканчивается ручками. Потягивая за эти ручки, осуществляют пилящие движения, пересекая шею плода. Такая методика более безопасна, проста и потенциально менее травматична для тканей матери, чем ранее проводимые процедуры с использованием декапитационных крючков. После отделения головки туловище извлекают потягиванием за ручку плода. Следует осторожно извлекать головку, т.к. острые выступающие шейные позвонки могут повредить ткани матери.

Эвисцерация

Операция заключается в удалении органов брюшной и/или грудной полости, что уменьшает объем тела плода и облегчает его рождение. Обычно эвисцерацию выполняют, когда живот или грудная клетка плода перерастянуты вследствие скопления жидкости или наличия опухоли. В зависимости от доступности грудную клетку или брюшную полость вскрывают с помощью ножниц для эмбриотомии или перфоратора. Органы извлекают руками или с помощью абортцанга. Доступ к грудной полости через брюшную полость или наоборот обеспечивают через диафрагму.

Парацентез

При тазовом предлежании и родившемся тазовом конце можно эвакуировать жидкость с помощью иглы для проводниковой анестезии трасвагинальным доступом. При необходимости можно использовать ножницы, перфоратор или катетер Дрю-Смита.

Клейдотомия

Операцию выполняют на мертвом плоде, когда головка уже родилась, а широкие плечики препятствуют рождению плечевого пояса. Если плечики не рождаются несмотря на применение всех классических пособий при дистоции, выполняют клейдотомию — нарушение целостности одной или обеих ключиц для уменьшения ширины плечевого пояса. Одну руку помещают во влагалище со стороны грудной клетки плода, защищая ткани матери от повреждений, ключицу перерезают прямыми ножницами для эмбриотомии. Лучше всего сначала вскрыть кожу над ключицей, затем приступить к рассечению кости. Для нарушения целостности ключицы необходимо приложить силу посередине.

Ведение послеродового периода

1. Рекомендуется активное ведение третьего периода родов, внутривенное введение окситоцина в течение 6-8 ч, т.к. высок риск развития атонического КПП после длительных родов, сопровождавшихся формированием клинически узкого таза.
2. Необходимо провести тщательный осмотр родовых путей.
3. Часто в таких ситуациях мочевой пузырь бывает перерастянут в течение длительного времени, поэтому следует оставить мочевой катетер на 5—7 сут, до достижения мочевым пузырем прежнего тонуса.
4. Необходимо провести антибактериальную терапию.
5. Целесообразно также проводить профилактику тромбообразования.
6. Наиболее опытный медицинский работник должен обсудить с женщиной создавшуюся ситуацию, ее последствия, а также перспективы последующей беременности.

Необходимо еще раз отметить, что каждый раз, анализируя целесообразность выполнения плодоразрушающей операции, нужно тщательно взвесить возможность и преимущества проведения кесарева сечения даже при мертвом плоде, включая наличие условий для безопасного выполнения операции, навыки и опыт хирурга, а также другие клинические, культурные и социальные аспекты. Роженицу следует также информировать о возможных осложнениях со стороны рубца на матке во время последующих беременностей.