Операции акушерских поворотов

Они могут быть наружными, внутренними или комбинированными.

Наружный поворот на головку

Наружный поворот на головку используют при неправильных предлежаниях плода в последние недели беременности. Тазовое предлежание, поперечное или косое положение переводят в головное предлежание. Тот же эффект может быть достигнут в начале первого периода родов, особенно у многорожавших пациенток. Наружный поворот на головку также выполняют при тазовом пред-лежании или косом положении второго плода из двойни после рождения первого плода.

«Во всех случаях, когда после восьми месяцев беременности головка плода выполняет подвздошную ямку или находится в дне матки, необходим поворот на головку с помощью наружных приемов... Первый этап манипуляции состоит в обеспечении подвижности плода... Для того чтобы сдвинуть тазовый конец, можно оказать небольшое давление с противоположной стороны от головки плода. Оба конца плода становятся подвижными и доступными [пальпации], затем руки располагают над ними и медленным долгим надавливанием способствуют тому, чтобы ягодицы поднялись вверх, а головка опустилась наикратчайшим путем»

Оценка

1. Исключают те осложнения, которые часто сопутствуют неправильному положению плода, например предлежание плаценты.
2. Поворот во время беременности обычно проводят после 36 нед. гестации. Поворот до 36 нед. повышает риск обратного перемещения плода в неправильное положение с началом родовой деятельности. Если поворот был выполнен после 37 нед. гестации, только 5—10% плодов вновь возвращаются в тазовое предлежание. В редких случаях возможны осложнения, требующие экстренного родоразрешения, что лучше проводить, когда плод зрелый.
3. Перед процедурой выполняют УЗИ, при котором оценивают гестационный срок, исключают патологию плода, определяют тип тазового предлежания, положение плаценты и количество околоплодных вод.
4. В некоторых случаях возможно проведение наружного акушерского поворота на головку.

Методика

1. Некоторые акушеры считают, что данную манипуляцию нужно проводить натощак, т.к. в редких случаях осложнений после процедуры потребуется экстренное родоразрешение. Беременным женщинам довольно сложно оставаться длительное время голодными; кроме того, если мать долгое время не ест, плод меньше шевелится. Поскольку подвижность плода облегчает проведение манипуляции, пациентке следует предложить легкий завтрак за 1-2 ч до планируемой процедуры.
2. Крайне желательно до выполнения поворота в течение 20 мин записывать КТГ.
3. Выполняют УЗИ для уточнения положения плода и плаценты, определения количества околоплодных вод.
4. Пациентка должна находиться в удобном для нее положении с несколько приподнятым головным концом и небольшим наклоном туловища влево. После выполнения УЗИ живот беременной очищают от геля и наносят на него тальковую пудру. Это позволит выполнять манипуляции с приложением меньшей силы.
5. Обычно плод поворачивают в ту сторону, в которую «смотрит ребенок». Пациентке объясняют суть этой манипуляции. Необходимо сказать, что она будет ощущать давление рук врача, затем оно будет усиливаться, но боли не будет.
6. Основным и наиболее важным этапом, от которого зависит успех всей процедуры, является смещение и приподнятое кверху тазового конца плода. Это может потребовать сильного, но нежного надавливания обеими руками. После того как это достигнуто, правая рука удерживает приподнятый тазовый конец, а левая сдвигает головку плода. Обе руки двигаются синхронно, прикладывая некоторое давление к головке и тазовому концу плода. Наличие шевелений плода облегчает его поворот в нужном направлении. Всю процедуру следует выполнять крайне бережно, без болевых ощущений для роженицы. При соблюдении этих принципов осложнения со стороны матери и плода встречаются крайне редко.
7. После завершения поворота выполняют УЗИ для подтверждения головного предлежания и оценки ЧСС плода. Нередко наблюдается транзиторная брадикардия вследствие проведенной манипуляции. Некоторые акушеры проводят поворот под контролем ЧСС плода с помощью УЗИ или допплер-стетоскопа. После завершения поворота в течение 30 мин записывают КТГ. При нормальных ее показателях, отсутствии болевого синдрома или кровяных выделений пациентку можно выписать домой.
8. При отрицательном резус-факторе у пациентки проводят забор крови на тест Клейхауэра-Бетке, вводят соответствующую дозу антирезус-иммуноглобулина.
9. Несмотря на подтверждение в ряде исследований эффективности токолиза при наружном повороте плода на головку, большинство практикующих врачей его не применяют. Однако, если поворот не удался из-за гипертонуса матки, можно попробовать провести токолиз. Для этого используют ритодрин внутривенно, тербуталин подкожно либо нитроглицерин сублингвально или внутривенно. Желательно использовать длительно действующие препараты, такие как тербуталин и ритодрин.
10. В редких случаях проводят эпидуральную или спинальную анестезию, но необходимо соотнести риски, связанные с проведением регионарной анестезии и неэффективностью поворота. Кроме того, при выключении болевых ощущений у беременной врач должен быть крайне осторожным при выполнении поворота, т.к. существует опасность приложения избыточного усилия.
11. При неэффективном повороте плода на головку рекомендуется следующая последовательность действий: в день планового кесарева сечения провести влагалищное исследование и оценить состояние шейки матки. При зрелой шейке матки выполнить эпидуральную анестезию, а затем — повторную попытку поворота плода на головку. Если попытка успешная, то вслед за поворотом следует провести амниотомию и родовозбуждение окситоцином. В противном случае необходимо выполнить кесарево сечение.

Прогностические факторы

Существует ряд факторов, влияющих на эффективность наружного поворота на головку.

Паритет — наиболее важный фактор, частота эффективных поворотов возрастает с увеличением паритета; возможно, это связано со снижением тонуса матки и перерастяжением передней брюшной стенки.

Срок гестации — чем ближе к предполагаемой дате родов проводят поворот, тем ниже его эффективность. Особенно трудно выполнить поворот на сроке 40 нед. и более, т.к. изменяется соотношение размеров плода и объема околоплодных вод.

Расположение плаценты по передней стенке матки также может уменьшить эффективность наружного поворота на головку, но этот фактор не является ведущим.

Ожирение снижает вероятность эффективного поворота.

Чистое ягодичное предлежание, при котором ножки плода вытянуты вдоль его туловища, является менее прогностически благоприятным вариантом, чем смешанное ягодичное или ножное предлежание.

Осложнения

1. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.
2. Фетоматеринская трансфузия, инициирующая или усиливающая изоиммунизацию.
3. Пережатие пуповины, что вызывает нарушения ЧСС плода в виде вариабельных децелераций, длительных децелераций или брадикардии. При сохранении нарушений ЧСС может развиться асфиксия. В подобном случае можно выполнить поворот обратно (в тазовое предлежание) для освобождения обвития или пережатия пуповины. В редких случаях это осложнение является показанием к экстренному родоразрешению.

Внутренний поворот на ножку

Манипуляцию выполняют одной рукой. С помощью этого приема поперечное или косое положение плода переводят в тазовое. Возможно, в настоящее время, когда кесарево сечение доступно повсеместно, единственным показанием для проведения внутреннего поворота на ножку и последующей экстракции плода является родоразрешение второго плода из двойни. Риск разрыва матки и травмирования плода при проведении внутреннего поворота на ножку при поперечном положении и одноплодной беременности столь высок, что не позволяет использовать этот прием в современном акушерстве.

Непременное условие проведения внутреннего поворота на ножку — адекватное обезболивание и релаксация матки. Эпидуральная или спинальная анестезия обеспечивает достаточный обезболивающий эффект, но не обладает релаксирующим действием на миометрий. В связи с этим процедуру следует проводить под наркозом с использованием галогенированных препаратов, обеспечивающих релаксацию матки, либо под регионарной анестезией с острым токолизом — обычно для этого используют внутривенные формы нитроглицерина. Важность хорошей релаксации матки для успешного выполнения внутреннего поворота на ножку и экстракции плода за тазовый конец сложно переоценить. Легкость выполнения и снижение риска травмирования плода полностью зависят от степени расслабления матки.

Распознавание мелких частей плода

Для правильного диагностирования вида при поперечном положении необходимо четко распознавать анатомические структуры плода. Обучение можно проводить путем пальпации новорожденного с закрытыми глазами. К наиболее важным опознавательным знакам, часто не идентифицируемым неопытным акушером, относят следующие. Кисть и ступня. Размеры пальчиков ступни примерно одинаковые, поэтому определение большого пальца затруднено. На ручке размер пальчиков различается, и большой палец определяется легко. Пятка ступни более выражена, чем выступ на ладони. С помощью приема «пожми ручку плоду» можно определить, пальпируется правая ручка или левая. Так же определяют и правую или левую ступню («пожми ножку плоду»). Плечико определяют по таким анатомическим образованиям, как плечевая кость, лопатка и ключица. В случае сомнений можно пытаться пропальпировать несколько ребер. Колено и локоть. Согнутый локоть имеет выступающий олекранон (отросток локтевой кости), а у согнутого колена можно пропальпировать выемку между большой и малой берцовой костью. Рот и анальное отверстие. Обычно эти два образования легко различаются, но при наличии лицевого предлежа-ния и отеке лицевых структур рот может быть ошибочно принят за анус.

Размеры анального отверстия меньше, тонус его сфинктеров более выражен, вокруг пальпируются плотные образования — позвонки и крестец. Вокруг рта пальпируются мягкие губы, также можно определить десны и язык.

Методика

1. Манипуляцию выполняют в удлиненных перчатках. Кисть и предплечье хорошо увлажняют, руку вводят во влагалище и затем в полость матки. Вторую руку кладут на живот пациентки. Необходима хорошая релаксация матки, чтобы воды не излились. Затем определяют положение, позицию и вид плода.
2. Необходимо определить переднюю ступню плода, захватить ее рукой и аккуратно потянуть книзу. Вторая рука переводит головку и туловище плода в вертикальное положение. Если возможно, лучше одновременно захватить обе ступни.
3. При подтягивании ступней книзу происходит излитие вод. Обычно в этот момент тазовый конец плода находится в плоскости входа в малый таз. Если первоначально удалось захватить только заднюю ножку, тракции книзу совмещают с поворотом плода на 180 так, чтобы задняя ножка стала передней. Это позволит избежать вклинения передней ягодицы над лобковым симфизом. Далее плод извлекают за тазовый конец.
4. Иногда при излитии вод выпадает ручка плода. Заправление ручки — сложная и обычно травматичная манипуляция. В подобных случаях следует продолжить внутренний поворот на ножку, захватить ступню (ступни) и подтянуть книзу. При повороте туловища ручка подтянется и родится с плечиком.
5. После извлечения плода необходимо провести контрольное ручное обследование матки, осмотреть шейку матки и влагалище для выявления разрывов.