Компрессионные швы на матку

Например, при предлежании плаценты накладывают швы, имеющие форму восьмерки (8-об-разные) на нижний маточный сегмент. За последние годы было разработано множество различных способов наложения компрессионных швов на матку. В большинстве случаев такие швы применяют во время кесарева сечения, хотя иногда их также накладывают при осложненных кровотечением родах через естественные родовые пути. В таких случаях целью лапаротомии является остановка кровотечения, например путем гистерэктомии. В подобной ситуации компрессионные швы и/или перевязка внутренних подвздошных артерий — последние меры перед принятием решения о гистерэктомии. Как и тампонада матки, перевязка магистральных сосудов — довольно редко применяемый метод. В каждом медицинском учреждении должны быть всегда под рукой в экстренных ситуациях инструменты и перевязочный материал, упакованные в стандартные укладки. К этим наборам для оказания экстренной помощи следует приложить схемы наложения на матку различных компрессионных швов.

Для наложения компрессионных швов необходим прочный шовный материал: полиглактин 910 № 1 (викрил), полигликоевая кислота (дексон) или полиглекарпон (монокрил). Также можно использовать хромированный кетгут № 2, если он есть в наличии. Для наложения таких швов необходимы полукруглые иглы длиной 70-80 мм или более; прямые иглы должны иметь длину 8-10 см (в большинстве стандартных хирургических наборов иглы недостаточно длинные). Кроме того, нужны иглы с большим размером ушка, чем в стандартных наборах.

При любом варианте компрессионных швов следует строго соблюдать технику наложения. Пациентку нужно уложить в позу Ллойда-Дэвиса (с разведенными ногами), чтобы ассистент мог контролировать объем кровяных выделений из влагалища. Сначала проводят мануальную компрессию матки и, если эта проба эффективна, накладывают компрессионные швы, а затем проводят тщательную оценку кровопотери — «тампонадный тест».

Шов по Б-Яинчу

Впервые наложение компрессионных швов на матку описали Б-Линч и его коллеги в 1997 г. Этот способ применяли при кесаревом сечении в нижнем маточном сегменте и атонии матки, не поддающейся сокращающей терапии. Матку выводят в разрез на брюшной стенке, затем, используя длинную (> 70 мм) иглу с круглым сечением (колющую), делают первый вкол по латеральному краю на 3 см ниже разреза на матке; иглу проводят в полость матки, выкол делают с той же стороны на 3 см выше разреза на матке. Нить шовного материала перекидывают через дно матки на заднюю поверхность, где вкол делают на уровне разреза на матке, иглу проводят в полость матки и выкалывают симметрично на задней стенке. Затем нить перекидывают через дно на переднюю стенку, после чего делают вкол на 3 см выше разреза в нижнем маточном сегменте, а выкол — на 3 см ниже его. Швы следует накладывать на 4 см медиальнее ребра матки. Оба конца нити натягивают, при этом ассистент одновременно сдавливает матку обеими руками в передне-заднем направлении. Петли шовного материала должны располагаться примерно на 4 см медиальнее латеральных границ матки. Стягивание проводят последовательно в течение 1—2 мин для достижения полного эффекта. После этого концы нити связывают по медиальной линии ниже разреза на матке. В этот момент очень важно контролировать кровопотерю со стороны влагалища, чтобы убедиться в эффективности тампонады. Если наложение компрессионных швов эффективно, разрез на матке зашивают, матку погружают в брюшную полость, после чего восстанавливают переднюю брюшную стенку.

Модифицированный шов по Б-Линчу

Упрощенный вариант шва по Б-Линчу был предложен К. Бхалом и соавт.

Наложение шва выполняют по тем же принципам, но используют две нити по одной на каждую из сторон ребер матки. Ключевую роль играет выполнение компрессии матки при затягивании узлов. Преимущества этого шва заключаются в простоте и возможности использовать нити полиглактина 910 стандартной длины (70 см). При наложении шва по Б-Линчу обе нити связывают друг с другом для достижения эффекта.

Вертикальный шов

Данная модификация шва, предложенная Р. Хайманом и соавт., еще более простая. Для наложения такого шва нужна прямая игла. Следует определить анатомию мочевого пузыря, вкол и вы-кол иглы выполнить на 3 см ниже разреза на матке и связать нити в области дна матки. В зависимости от размеров матки накладывают от 2 до 5 швов. Преимуществами этого метода являются простота, возможность применять его в сочетании с кесаревым сечением или изолированно, а также накладывать любое количество швов в зависимости от ширины дна матки.

Квадратный компрессионный шов

При наложении этого шва прямой иглой делают вкол и выкол сквозь толщу передней и задней стенок матки, следующим этапом вкол и выкол выполняют через толщу обеих стенок матки на 3 см латеральнее. Таким образом, нить с иглой вновь оказываются на передней стенке матки. Далее вкол делают на 3 см ниже, а выкол — на задней стенке матки, следующий вкол — на 3 см латеральнее третьего и т.д. Таким образом, формируется квадрат. Затем проводят компрессию передней и задней стенок матки, концы нити туго связывают на передней стенке. Можно наложить любое количество таких швов, чтобы стянуть матку по всей ее поверхности. В случаях предлежания плаценты либо частичного/полного плотного прикрепления или врастания подобные швы можно наложить только на нижний маточный сегмент при условии, что дно и тело матки хорошо сократились.

В некоторых случаях достаточно нескольких отдельных швов, в других ситуациях требуется наложение разных видов компрессионных швов. Например, при наложении шва по Б-Линчу могут образоваться участки в области дна и ребер матки, где компрессия недостаточная, что потребует наложения дополнительных компрессионных швов.

Очень важно при наложении указанных швов убедиться в том, что нижний маточный сегмент не облитерирован полностью и есть условия для оттока крови и лохий в послеоперационном периоде. Особенно важен этот момент при наложении квадратных швов на нижний маточный сегмент при предлежании плаценты.

Осложнения при наложении компрессионных швов на матку возникают относительно редко. При любом выбранном типе шва следует убедиться в том, что мочевой пузырь достаточно отсепарован и отодвинут книзу. Теоретически в послеоперационном периоде вследствие медленного рассасывания шовного материала из него могут образоваться петли, в которые может попасть петля кишечника, что приведет к кишечной непроходимости. По этой причине из чисто теоретических соображений следует избегать использования шовного материала с большим периодом рассасывания, например ПДС. Описаны отдельные случаи возникновения пиометры. Тем не менее в большинстве наблюдений при последующей гистеросальпингографии или гистероскопии полость матки не изменена, фертильность также не снижается.

В целом частота возникновения осложнений невелика, поэтому к перечисленным методам стоит прибегать во избежание гистерэктомии. Важным преимуществом таких операций является сохранение фертильности пациентки.