Симфизиотомия в родах

Впервые она была проведена Клодом Дела Курвэ в 1665 г. на умершей роженице как альтернатива кесареву сечению. В 1777 г. Жан Рене Сигал выполнил симфизиотомию живой пациентке. Она была карлицей, в детстве перенесла рахит, размер диагональной конъюгаты составлял 6,5 см. В анамнезе у пациентки было 4 случая мертворождения. Ж. Сигал выполнил симфизиотомию, родился живой ребенок, однако пациентка не могла ходить в течение 2 мес., и у нее сформировался мочепузырно-влагалищный свищ. Симфизиотомия была популярна в Европе, но недолго, т.к. для нее характерны урологические и ортопедические осложнения. Эта операция вновь стала популярной в континентальной Европе, Ирландии и Южной Америке в конце XIX — начале XX века.

В современном акушерстве симфизиотомию практикуют, за редким исключением, только в развивающихся странах, однако выполняют также в очень редких случаях в странах с высоким уровнем развития здравоохранения.

Симфизиотомией называют хирургическое рассечение лобкового симфиза. Разведение его на 2-3 см увеличивает границы таза на 15—20%, а поперечные размеры таза — на 1 см. Это увеличение остается постоянным и не изменяется при последующих беременностях. Около 85% женщин, перенесших симфизиотомию в связи с клинически узким тазом, в последующие беременности были родоразрешены через естественные родовые пути. Симфизиотомия играет главную роль в странах, где социальные или медицинские факторы препятствуют выполнению кесарева сечения при клинически узком тазе. Это особенно распространено в некоторых африканских племенах, где родоразрешение путем кесарева сечения расценивают как несостоятельность женщины как матери. К тому же женщина из этих племен, родоразрешенная путем кесарева сечения, во время последующей беременности может не иметь возможности находиться в стационаре, а в этих условиях высок риск разрыва матки. Если по каким-либо причинам для женщины недоступна контрацепция, возрастает риск многократных кесаревых сечений. Это одна из причин популярности симфизиотомии в странах, где в конце XIX — начале XX века преобладал католицизм.

Показания

Клинически узкий таз

При клинически узком тазе и умеренно выраженном несоответствии размеров головки плода размерам таза некоторым роженицам можно выполнить симфизиотомию, но при запущенном клинически узком тазе и выраженной диспропорции размеров не стоит ожидать, что симфизиотомия даст ощутимый результат. Таким образом, при наружном акушерском исследовании над лобковым сочленением должно пальпироваться не более 2/5 частей головки, а при влагалищном исследовании конфигурации головки не должно определяться выраженное захождение ее костей друг за друга.

Тазовое предлежание

Редким, но грозным осложнением самопроизвольных родов при тазовом предлежании является отсутствие продвижения головки по родовому каналу вследствие несоответствия размеров. Такое осложнение при правильном ведении родов возникает редко. Однако, если это происходит, не остается иного выхода, кроме выполнения симфизиотомии. Материалы множества исследований показывают, что этот метод позволяет спасти в подобной ситуации около 80% детей.

Дистоция плечиков

Симфизиотомия — один из методов родоразрешения при тяжелых случаях дистоции плечиков, когда классические приемы оказываются неэффективными. Описано очень мало подобных случаев, в некоторых исход для матери и плода был неблагоприятным.

Методика выполнения

Основное преимущество этого метода заключается в том, что процедуру может выполнить с применением местной анестезии врач или акушерка, имеющие соответствующий навык, а при отсутствии такового можно выполнить кесарево сечение. Поскольку симфизиотомия выполняется быстрее, чем кесарево сечение, иногда удается спасти жизнь плоду при формировании клинически узкого таза, осложненного дистрессом плода, или при ущемлении головки во время самопроизвольных родов при тазовом предлежании. Далее описаны хирургические принципы проведения симфизиотомии.

1. Хирург должен хорошо ориентироваться в анатомии лобкового симфиза.
2. Пациентку укладывают в позицию литотомии, ноги держат два ассистента. Угол между разведенными бедрами должен составлять < 80. Это ограничение разведения ног предохраняет от чрезмерного расхождения лобкового симфиза, сопровождающегося повреждением подлежащих структур — уретры и шейки мочевого пузыря, а также от излишнего растяжения крестцово-подвздошного сочленения.
3. Местную анестезию проводят путем инфильтрации 1% раствором лидокаина кожи над лобком, подлежащих тканей, а также суставной щели. Игла, используемая для анестезии, может помочь в определении границ суставной щели. Иглу можно оставить там для облегчения проведения последующего разреза. Необходимо помнить, что обезболить следует также область проведения эпизиотомии.
4. В мочевой пузырь вводят катетер Фолея № 14, баллон раздувают, вводя 5 мл физиологического раствора. Если головка плода плотно выполняет полость малого таза, следует использовать более плотный силиконовый катетер. Необходимо убедиться, что мочевой пузырь полностью опорожнен. Указательный и средний пальцы вводят во влагалище у мочевого катетера, смещая его вместе с уретрой в сторону так, чтобы средний палец лежал прямо под суставной щелью лобкового симфиза (использование более плотного катетера может упростить проведение этой процедуры).
5. Разрез лучше выполнить цельным скальпелем, а не скальпелем со сменными лезвиями. Сначала делают небольшой разрез на коже для обеспечения доступа к подлежащим тканям. Разрез лобкового симфиза следует выполнить по средней линии на границе его верхней и средней третей. Средний палец левой руки используют как проводник для лезвия скальпеля, разрез продолжают, пока палец не почувствует кончик лезвия, затем последующим нажатием на брюшко скальпеля разрезают нижние 2/3 лобкового симфиза. После этого скальпель извлекают из лобкового симфиза и, развернув на 180°, разрезают верхнюю треть. Все это время необходимо проявлять должную осторожность, пальцами во влагалище предупреждая возможные повреждения подлежащих тканей. Под контролем большого пальца левой руки, помещенного на переднюю поверхность лобкового симфиза, разводят хрящ. Разделение лонных костей не должно превышать ширину большого пальца, т.е. приблизительно 2,5 см.
6. На данном этапе передняя стенка влагалища, а также находящиеся над ней уретра и шейка мочевого пузыря становятся уязвимыми, поэтому очень важно, чтобы ассистенты удерживали ноги в прежнем положении, их разведение не должно превышать 80°.
7. При рождении головки следует выполнить достаточную по объему срединно-латеральную эпизиотомию, чтобы уменьшить давление на переднюю стенку влагалища и ее растяжение. Чаще всего рождение головки происходит самопроизвольно, но, если возникают затруднения, предпочтительнее использовать вакуум-экстрактор, а не акушерские щипцы. Дальнейшее уменьшение травматизации обеспечивают сведением ассистентами бедер пациентки в момент рождения головки.
8. После рождения плода и последа необходимо на 3-5 мин сдавить симфиз и подлежащие ткани для снижения риска кровотечения из венозного сплетения, в которое оттекает кровь из верхней части мочеиспускательного канала и шейки мочевого пузыря. Затем следует восстановить целостность промежности, влагалища, если есть разрывы, а также кожи и подкожно-жировой клетчатки над симфизом.

Ведение послеродового периода

1. Мочевой катетер не удаляют в течение 4-7 сут. При гематурии катетер не удаляют, пока моча не будет светлой (минимум 3 сут).
2. Для уменьшения риска инфицирования уретры, мочевого пузыря и тканей лобкового симфиза назначают антибиотики широкого спектра на 7 сут.
3. При наличии факторов риска тромбоза проводят тромбопрофилактику.
4. Большую часть времени пациентка должна находиться на боку с не туго связанными коленями для предупреждения возможного разведения ног. Она должна оставаться в таком положении в течение первых 3 сут. Впоследствии возможен палатный режим, при необходимости молено использовать костыли или ходунки.
5. Пациентку можно выписать, когда она сможет самостоятельно ходить. Рекомендуется избегать физических нагрузок в течение 3 нед., за это время происходит заживление тканей лобкового симфиза. Эффект, достигаемый симфизиотомией, продолжается и в последующих беременностях, и обычно роды происходят без осложнений, тем не менее во время следующих родов пациентке рекомендуется госпитализация.

Осложнения

Кровотечение

Первичное кровотечение из лобкового симфиза может быть значительным. Однако это обычно венозное кровотечение, которое можно предотвратить сдавленней пальцами тканей. Кровотечение может быть более сильным, если разрез проведен не по срединной линии или слишком глубоко. Осторожное определение середины симфиза с помощью иглы для анестезии, а также контроль разреза пальцем снижают риск кровотечения. Возможно возникновение под-лонной гематомы.

Осложнения со стороны мочевого тракта

Часто происходит инфицирование моче-выводящих путей, что легко предотвратить назначением в профилактических целях антибактериальной терапии. Может произойти непреднамеренное повреждение мочевого пузыря. Если оно незначительное, обычно за 10-14 сут катетеризации мочевого пузыря восстанавливается его целостность. Если подозревают наличие мочепузырно-влагалищного свища, его необходимо вовремя подтвердить с помощью уретроцистоскопии. Обычно для этого нужна катетеризация мочевого пузыря в течение 6 нед. без применения хирургических методов. Вероятно, увеличивается риск возникновения стрессового недержания мочи, но нет исследований, доказывающих или опровергающих этот факт.

Ортопедические осложнения

Может развиться остит лобковых костей, однако это осложнение возникает менее чем в 1% случаев. В 1-2% развивается нестабильность крестцово-подвздошных суставов и лобкового симфиза, что вызывает явные клинические проявления. В целом при надлежащем уходе за пациентками после симфизиотомии частота развития осложнений со стороны опорно-двигательного аппарата и мочевыводящих путей составляет около 2%.

Симфизиотомия не играет практически никакой роли в странах с хорошо развитым здравоохранением и акушерской помощью. Однако в странах с менее развитой системой здравоохранения симфизиотомия имеет большое значение и является операцией, спасающей жизнь как ребенка, так и матери. Выводы, сделанные Ф.Р. Майерско в 10-м издании этого руководства 25 лет назад, остаются актуальными и теперь.