Полиартикулярные боли в суставах
Вовлечение суставов может проявляться только болями (артралгии) или сопровождается также такими признаками воспаления, как покраснение, повышение местной температуры и припухлость (артрит).
Боли могут возникать только при нагрузке или отмечаются также в покое, при этом в полости сустава может накапливаться или не накапливаться жидкость (экссудат).
Прежде всего следует определить имеется боль в одном суставе (моноартикулярная) или во многих суставах (полиартикулярная). Поражение более одного сустава обозначается различными терминами:
- воспаление четырех и менее суставов обозначают как олигоартрит;
- воспаление более 4 суставов - полиартрит.
Патофизиология полиартрикулярных болей в суставах
Причиной полиартралгий может быть поражение суставов или внесуставные нарушения. Боль, связанная с внутрисуставными изменениями, может быть обусловлена артритом (например, кристаллическим, инфекционным, РА) или невоспалительным процессом (например, остеоартрозом).
При артрите могут быть вовлечены только периферические суставы (например, кистей, стоп, коленные суставы) либо наряду с периферическими поражаются суставы осевого скелета (крестцово-подвздошные, дугоотростчатые, реберно-позвоночные).
Причины полиартрикулярных болей в суставах
Олиго- и полиартикулярное поражение периферических суставов имеет специфические причины, наличие или отсутствие аксиального поражения позволяет уточнить диагноз. Однако у многих пациентов артрит бывает преходящим и стихает до того, как удается установить диагноз. Он также может не соответствовать критериям определенного ревматического заболевания.
Острый полиартрит наиболее часто бывает проявлением:
- инфекции (обычно вирусной);
- обострения ревматического заболевания.
Хроническое полиартикулярное поражение у взрослых чаще отмечается при:
- РА (воспалительное);
- остеоартрозе (невоспалительное).
Хронический полиартрит у детей наиболее часто связан с ювенильным идиопатическим артритом.
Полиартикулярные болезни
| Причина | Характерные признаки | Диагностический подход |
| Острая ревматическая лихорадка | Лихорадка, кардиальные симптомы и мигрирующий артрит крупных суставов, который обычно начинается с суставов ног и мигрирует выше Может возникать через 2-6 нед после стрептококкового фарингита | Специфические клинические критерии (критерии Джонса), титры антистрептолизина 0, определение антигена стрептококка группы А |
| Гемоглобинопатии (например, серповидно-клеточная анемия, талассемии) | Симметричные боли в суставах кистей и стоп Боли в костях, аваскулярный некроз Молодые больные африканского или средиземноморского происхождения, часто с установленным диагнозом | Электрофорез НЬ |
| Ювенильный идиопатический артрит | Олигоартикулярный симметричный артрит в детском возрасте, который может сопровождаться или не сопровождаться признаками иридоциклита, генерализованной аденопатией, спленометалией или необъяснимой лихорадкой | Определение AHA и РФ |
| Артрит при болезни Лайма | Мигрирующая эритема,лихорадка, головные боли, миалгии через несколько дней или недель после укуса клеща (вызывает моноартрит на поздней стадии болезни) | Серологическое тестирование на антитела к Borrelia burgdorferi |
| Другие ревматические болезни (например, полимиозит/ дерматомиозит, системный склероз (склеродермия), синдром Шегрена, ревматическая полимиалтия) | Зависит от особенностей конкретного ревматического заболевания и может включать специфические кожные проявления, дисфагию, болезненность мышц, сухость в глазах и во рту | Рентгенография и различные серологические тесты [например,определение AHA, РФ, антител к Ro (SS-A), La (SS-B), Sd-70 (топоизомераза 1)] В некоторых случаях биопсия кожи или мышцы |
| Псориатический артрит | Псориаз, дактилит (пальцы-сосиски), тендинит, ониходистрофия | Клиническое исследование В некоторых случаях рентгенография |
| РА(воспалительное) | Симметричное вовлечение мелких и крупных суставов (особенно ПМФС, ПФС, суставов запястья) с ульнарной девиацией пальцев, формированием подкожных узлов, деформации в виде пуговичной петли или шеи лебедя, синдром запястного канала Чаще встречается у женщин | Специфические клинические критерии, рентгенография, определение АЦЦП, РФ |
| Инфекционный артрит (в небольшой части случаев бактериальные артриты бывают полиартикулярными, особенно обусловленные Neisseria gonorrhea) | Острые тяжелые боли, покраснение, припухлость Может быть сложно дифференцировать от кристаллической артропатии Более вероятно у больных с факторами риска ЗППП | Пункция сустава |
| Сывороточная болезнь | Лихорадка, артралгии.лимфаденопатия и кожные высыпания через 1-21 день после лечения биологическим препаратом (например, компонентами крови,вакцинами,белковыми концентратами) | Клиническое исследование |
| СКВ | Скуловая сыпь, язвы в полости рта, алопеция, серозит в анамнезе (например, плеврит, перикардит), ревматоидоподобные полиартралгии Обычно женщины | Серологическое тестирование (например, определение AHA, РФ, антител к дс ДНК) |
| Системный васкулит (например, гигантоклеточный артериит, пурпура Шенлейна Геноха, гиперчувствительный васкулит, узелковый полиартериит, грануломатоз Вегенера) | Различные и порой неопределенные экстраартикулярные симптомы, включая боли в животе, почечную недостаточность, синоназальную патологию и кожные изменения (например, сыпь, язвы, пурпура, узелки) | Биопсия любой пораженной области (например, почек, кожи) |
| Вирусный артрит, особенно парвовирусный, но также знтеровирусный, аденовирусный, вызванный вирусом Эпштейна-Барр, вирусом Коксаки, цитомегаловирусом, вирусом краснухи, эпидемического паротита, гепатита В, гепатита С, ветряной оспы, ВИЧ | Менее тяжелый, чем септический артрит Недомогание, эритематозная скуловая сыпь, анемия у больных с парвовирусной инфекцией Желтуха с гепатитом В Системная лимфаденопатия с ВИЧ | Пункция сустава В некоторых случаях серологические тесты на парвовирусную или другую вирусную инфекцию при наличии соответствующей клинической симптоматики |
Олигоартикулярные болезни
| Анкилозирующий спондилит | Боли в спине и симметричное вовлечение крупных суставов, ирит, тендинит, аортальная недостаточность. Чаще у молодых и взрослых мужчин | Рентгенография HLA-B27 |
| Синдром Бехчета | Язвы полости рта и гениталий, иногда боли в глазах Начинается на втором десятилетии жизни |
Специфические клинические критерии |
| Кристаллический артрит |
Острое начало тяжелых болей, покраснение и припухлость, особенно в первом плюснефаланговом или коленном суставе вследствие накопления мочевой кислоты | Пункция сустава |
| Фибромиалгия | Диффузные миалгии, болезненные точки в мышцах без вовлечения суставов, недомогание, в некоторых случаях синдром раздраженной толстой кишки Обычно женщины | Специфические клинические критерии |
| Инфекционный эндокардит | Лихорадка, недомогание, снижение массы тела, шум в сердце,эмболические феномены | Посев крови СОЭ Чреспищеводная эхокардиография |
| Остеоартроз | Хронические боли, обычно в суставах нижних конечностей, ПМФС, ДМФС и/или первом запястно-пястном суставе Узлы Гебердена, узлы Бушара | Рентгенография |
| Реактивный и энтеропатический артрит | Острые асимметричные боли в суставах преимущественно с вовлечением нижних конечностей через 1-3 нед после желудочно-кишечной или урогенитальной инфекции (хламидийный уретрит) | Клиническое исследование В некоторых случаях рентгенография, тестирование для выявления ЗППП, посев кала |
Обследование при полиартрикулярных болях в суставах
При обследовании следует определить, связана ли симптоматика с поражением суставов или периартикулярных тканей, имеются ли воспалительные или экссудативные изменения. Если имеется воспаление или диагноз неясен, следует искать признаки системных заболеваний.
Анамнез полиартрикулярных болей в суставах
История настоящего заболевания. Следует оценить особенности начала (например, внезапное или постепенное), суточную динамику симптоматики, определить, является ли она стойкой или интермиттирующей, остро возникшей или длительно существующей; выявить факторы, которые ее усугубляют (например, холодная погода, физическая нагрузка). Следует особо спросить больного о незащищенных половых контактах (возможная гонококковая инфекция), укусах клещей, пребывании в зонах, индемичных по болезни Лайма.
Исследование систем. Следует искать симптомы основного заболевания.
Регистрация перенесенных заболеваний и семейного анамнеза помогает выявлять известные ревматические болезни и другие нарушения, способные индуцировать суставную симптоматику.
Физикальное исследование. Следует учесть наличие признаков лихорадки.
При обследовании головы, шеи и кожи учитывают проявления конъюнктивита, ирита, изменение слизистых оболочек, синоназальные нарушения, лимфаденопатию, экхимозы, язвы кожи, псориатические бляшки, пурпуру, скуловую сыпь.
При исследовании сердца и легких следует обратить внимание на признаки острого воспалительного заболевания или серозита (например, шум в сердце, шум трения перикарда, глухость сердечных тонов, отсутствие дыхательных шумов в базальных отделах, связанное с накоплением экссудата в плевральных полостях).
При исследовании гениталий следует обратить внимание на выделения, язвы и другие признаки заболеваний, передающихся половым путем.
При скелетно-мышечном исследовании необходимо обратить внимание на болезненные точки в мышцах, ассоциированные с фибромиалгией. Исследуя суставы, вначале, учитывают наличие деформаций, эритемы, припухлости или экссудативных изменений, затем выполняют пальпацию и определяют наличие болезненности и крепитации при активных и пассивных движениях. Сопоставление с контралатеральным непораженным суставом часто помогает выявить менее выраженные изменения. Необходимо зафиксировать характер распределения поражения (симметричное или асимметричное).
Оценивая периартикулярные структуры, необходимо обратить внимание на ограниченные мягкие припухлости в проекции синовиальных сумок (бурсит), локальную болезненность в местах прикрепления сухожилий (тендинит) и по ходу сухожилий в сочетании со слабой крепитацией (теносиновит).
Красные флаги. Следующие признаки вызывают особую тревогу:
- горячие, припухшие красные суставы;
- любые внесуставные проявления (например, лихорадка, сыпь, бляшки, язвы, конъюнктивит, ирит, шум в сердце, пурпура).
Интерпретация результатов исследования. Прежде всего следует уточнить локализацию боли (суставы, позвоночник, суставы и позвоночник или другие структуры, такие как кости, сухожилия, синовиальные сумки, мышцы, другие мягкотканные образования или нервы). Боль, которая усиливается скорее при активных, чем при пассивных движениях, может быть признаком тендинита или бурсита, тогда как воспаление сустава обычно значительно ограничивает как активные, так и пассивные движения в нем. Болезненность и припухлость лишь с одной стороны сустава или на расстоянии от проекции суставной щели указывают на заинтересованность внесуставных тканей (например, связок, сухожилий или синовиальных сумок). Изменения в области разных отделов сустава указывают на внутрисуставную локализацию. Боли диффузного характера, которые описываются непоследовательно или неопределенно. Могут быть связаны с фибромиалгией или функциональными нарушениями.
Если вовлечены суставы, позвоночник либо суставы и позвоночник, следует дифференцировать между воспалительными и невоспалигельными заболеваниями. Выраженная утренняя скованность, не связанная с травмой, припухлость сустава, лихорадка или снижение массы тела указывают на воспалительное заболевание, но часто требуется дополнительное исследование.
Исследование суставов кистей может выявить другие важные признаки и помогает отличить остеоартроз от РА.
Боли в спине в сочетании с артритом позволяют думать об анкилозирующем спондилите, реактивном или псориатическом артрите, а также фибромиалгии.
Лабораторное и инструментальное исследование. Следующие методы имеют особое значение:
- пункция сустава;
- серологическое исследование;
- обычно определение СОЭ.
Пункция сустава показана большинству больных с вновь появившимися экссудативными изменениями. Она помогает исключить инфекцию и кристаллическую артропатию, а также различить воспалительный и невоспалительный процесс. Другие тесты могут потребоваться, чтобы идентифицировать определенные заболевания.
Если клинически не удается установить диагноз и если выявление характера процесса может облегчить диагностику, показано определение СОЭ и С-реактивного белка. Низкая СОЭ показывает, что наличие воспалительного процесса (например, подагры, инфекции, васкулита) менее вероятно, но не позволяет его исключить. Повышение острофазовых показателей свидетельствует в пользу воспаления, но эти показатели очень неспецифичны, особенно у пожилых людей.
Если диагноз системного заболевания представляется наиболее вероятным, определение антинуклеарных антител, антител к двуспиральной ДНК, ревматоидного фактора и антинейтрофильных цитоплазматических антител позволяет получить диагностически значимую информацию.
Таблица: Некоторые важные признаки при полиартрикулярных болях в суставах. Общие признаки
| Признак | Возможная причина |
| Болезненность костей или боли в грудной клетке | Кризис при серповидно-клеточной анемии |
| Сопутствующий тендинит | Гонококковый или ревматоидный артрит |
| Конъюнктивит, боли в животе и диарея | Реактивный артрит |
| Лихорадка и недомогание | Инфекция, ревматические заболевания, васкулит |
| Недомогание и лимфаденопатия | Острая ВИЧ-инфекция |
| Язвы полости рта и гениталий | Синдром Бехчета |
| Возвышающиеся шелушащиеся бляшки | Псориатический артрит |
| Недавно перенесенный фарингит и мигрирующие боли в суставах | Ревматическая лихорадка |
| Недавняя вакцинация или использование компонентов крови | Сывороточная болезнь |
| Кожные язвы, сыпь, боли в животе | Васкулит |
| Укусы клеща | Лаймский артрит |
| Уретрит | Гонококковый или реактивный артрит |
Таблица: Некоторые важные признаки при полиартрикулярных болях в суставах. Изменения кистей
| Признак | Возможная причина |
| Асимметричное вовлечение пальцев | Реактивный или псориатический артрит |
| Асимметричное вовлечение ДМФС плюс тофусы | Хроническая подагра |
| Вовлечение ДМФС в сочетании с псориатическими изменениями ногтей и слегка асимметричное вовлечение других суставов | Псориатический артрит |
|
Вовлечение ПМФС, ДМФС и в ряде случаев первого запястно-пястного сустава Узлы Гебердена, узлы Бушара |
Остеоартроз |
| Синдром Рейно | Прогрессирующий системный склероз, СКВ или смешанное заболевание соединительной ткани |
| Шелушащаяся эритема над разгибательной поверхностью суставов, особенно суставов кистей | Дерматомиозит |
| Боли в области кистей при незначительных объективных изменениях | СКВ, реже дерматомиозит |
Особенности больных пожилого возраста
Остеоартроз является наиболее частым заболеванием суставов у пожилых. РА чаще возникает у людей в возрасте от 30 до 40 лет, но примерно у трети больных развивается после 60 лет. Поскольку паранеопластические изменения также могут индуцировать полиартрит у недавно заболевших пожилых людей с подозрением на РА, следует исключать онкологические заболевания.
Таблица: Различия изменений кисти при РА и остеопорозе
| Критерии | РА | Остеоартроз |
| Характер припухлости | Синовиальная,капсулярная, мягкотканная, костная только на поздних стадиях | Костная с неровными выростами, иногда мягкие кисты |
| Вовлечение ДМФС Вовлечение | Не характерно, за исключением большого пальца кисти | Характерно |
| ПФС | Характерно |
Не характерно При вовлечении ПФС исключить гемохроматоз |
| Вовлечение ПМФС | Характерно | Часто |
| Болезненность костей или боли в грудной клетке | Характерно | Слабая или отсутствует, за исключением редких случаев острого начала |
| Вовлечение запястья | Характерно | Редко, за исключением первого запястно-пястнога сустава |
Лечение полиартрикулярных болей в суставах
Проводится лечение основного заболевания. При системных болезнях может потребоваться назначение иммунодепрессивной терапии или антибиотиков. По поводу воспаления суставов обычно проводится симптоматическое лечение НПВП. При наличии боли без воспаления обычно используют более безопасный ацетаминофен. В некоторых случаях иммобилизация суставов с помощью шины или лонгеты позволяет уменьшить боль. Тепловые процедуры способствуют уменьшению периартикулярного мышечного спазма, а холод может давать анальгетический эффект при воспалительных заболеваниях суставов.
Ключевые положения
При проведении дифференциальной диагностики у больных с полиартикулярными болями в суставах следует принять во внимание количество пораженных суставов, наличие воспалительных изменений и внесуставных проявлений.
Хроническая патология суставов в детском возрасте наиболее часто бывает обусловлена ювенильным идиопатическим артритом, а у взрослых - РА и остеоартрозом.