Боли в суставах

Симптомы и синдромы

Артриты, артрозы, остеохондроз принято называть многосиндромными заболеваниями. Слово «синдром» означает комплекс симптомов. Многосиндромность объясняется тем, что при нем вслед за воспалением идут дегенеративно-дистрофические изменения в хрящевых образованиях, которые сопровождаются деформацией сочленовых поверхностей.

Обычно, в процесс вовлекаются концы костей (эпифизы). В тяжелых случаях развивается деформация сустава, межпозвонковых дисков. Головка бедра, может приобрести сплющенную форму, а суставная впадина деформируется.

Значительные изменения претерпевают связочный аппарат, синовиальная оболочка, капсула.

Картина деформирующего артроза состоит из дистрофических изменений суставного хряща и сопровождается васкуляризацией (повышенным прорастанием сосудов) и оссификацией (окостенением) хрящевых отделов кости.

В ее краевых отделах идет избыточное прорастание хогдробластов (молодой хрящ), которые как бы компенсируют недостаток хрящевой ткани.

Убыль хряща сопровождается обызвествлением и замещением костной тканью с образованием остеофитов. Далее идет некроз хряща, разрастание хрящевой мозоли.

отростки хрящевой ткани в виде "грыж" выбухают над поверхностью костных образований.

Несмотря на тяжелую картину, описанную выше, заболевания суставов протекают не всегда тяжело. Некоторые прогрессируют медленно и никогда не приводят к тяжелым изменениям функции суставов.

Исключение представляет тазобедренный сустав, который находится в глубокой суставной яме таза, вмещающий около 2/3 головки бедренной кости, и довольно узкую суставную щель. Она быстро уменьшается при любом патологическом процессе и нередко становится причиной инвалидизации больных.

Основным симптомом при болезнях суставов является боль. Она возникает, когда патологический процесс распространяется за пределы самого хряща. Боли в тазобедренных суставах отдают в паховую область, поясничные боли — в низ живота и нижние конечности, боли в шейно-грудном отделе позвоночника отдают в голову, верхние конечности. При ревматических и инфекционных артритах резкие боли в крупных суставах — тазобедренных и коленных. Суставы опухают и деформируются, иногда появляется покраснение кожи над суставом. Характерны нестойкость воспалительных изменений, их быстрый переход с одного сустава на другой.

Через определенное время боли приобретают постоянный характер, беспокоят по ночам, возникает кратковременная утренняя скованность.

В поздней стадии происходит деформация сустава и ограничение его подвижности.

При ревматоидном полиартрите суставы поражаются симметрично. Они припухают вначале слегка, затем более выражение Боль зависит от степени «изуродованности» сустава.

Очень часто вместо болей отмечаются ломота и чувство тяжести в суставах. Они кратковременны, малой интенсивности. Ограничение подвижности, особенно при артрозах, наблюдается редко. Чаще это тугоподвижность и быстрая утомляемость сустава, что обусловлено изменением (утолщением, отложением солей) в суставной капсуле, сухожилиях.

Насчитывается около 26 болевых синдромов остеохондроза на шейно-грудном и плечевом уровнях. Кроме поражения дисков наступают изменения в хряще, межпозвонковых суставах (сухожилиях, мышцах).

• Болевые синдромы
• Плечелопаточный периартрит — своеобразная патология плечевой области. В развитии этого заболевания имеет значение поражение шейных, грудных узлов симпатического ствола.
• Грыжи межпозвонковых суставов. Когда грыжа диска выходит за пределы позвонка, она дает те же изменения, которые описаны выше, и на шейном, и на поясничном уровне. При изменениях на поясничном уровне боли в ноге усиливаются при ходьбе, наблюдаются расстройство чувствительности, атрофия мышц. Боли в поясничной области усиливаются при движении, наклонах, кашле, чихании, физическом напряжении, что обусловливает защитные позы, что характерно для дискогенного радикулита и грыж дисков. При этом может наблюдаться перекрестный сколиоз позвоночника — наклон туловища в здоровую сторону, при заднем смещении диска возникает кифоз — наклон вперед. При дискогенном синдроме шейного отдела может развиться кривошея.

Болевые синдромы

На грудном уровне:

1. Рефлекторные синдромы: торакалгия.
2. Висцеральные: кардиалгический, абдоминальный.
3. Корешковые: грудной радикулит.
4. Спинальные: компрессии спинного мозга, радикуло-миелоишемия.

На поясничном уровне:

1. Рефлекторные синдромы: люмбаго, люмбалгия, люм-боишиалгия.
2. Крампи.
3. Корешковые: моно-, би-, полирадикулярные.
4. Синдром «конского хвоста».
5. Нейродистрофические синдромы ног: крестцово-под-вздошный.
6. Вегетососудистый синдром.

Клинический пример

Туристического гида 32-летнюю Джун в течение 8 нед беспокоят болезненность, скованность в руках и затруднения при ходьбе по утрам. Обычно симптомы длятся 90 мин. На протяжении последних 6 нед она принимает диклофенак в дозе 50 мг 2 раза в сутки; эффект препарата умеренный. У ее матери ревматоидный артрит (РА), по поводу которого она принимает метотрексат.

• Какие дополнительные данные анамнеза помогут поставить диагноз?
• Какое значение имеет ее семейный анамнез?
• Какие виды исследований будут особенно важны?
• Какие исследования следует провести?

Общие сведения

Анамнез

Получение полного анамнеза заболевания у Джун как первый шаг к проведению осмотра и исследований поможет значительно сузить круг первичной дифференциальной диагностики. Вопросы, допускающие разные ответы, помогающие пациенту рассказать о заболевании, начиная с первоначальных симптомов, раскроют хронологию симптомов и тип их прогрессирования. Осторожные подсказки к концу консультации можно дополнить специфическими вопросами. По мере прослушивания анамнеза можно оценить влияние симптомов на жизнь человека и членов его семьи, работу и свободное время. Можно узнать следующее.

• Связаны ли симптомы с поражением опорно-двигательного аппарата?
• Был ли определенный провоцирующий или обостряющий фактор?
• Какими были характер или последовательность симптомов?
• Есть ли признаки системного или воспалительного заболевания?
• Помогает ли что-нибудь пациенту справиться с проблемой?

Боль и потерю функции относят к основным симптомам, но не всегда они существуют одновременно. Люди отличаются по тому, как они описывают свою боль, ее интенсивность и влияние; пациенты расскажут о том, когда началось заболевание и где. Локализуется ли эта боль в суставе, в смежных с суставом областях, таких как сухожилие, связка или суставная сумка, или боль локализуется в кости? Какова природа боли; когда она появляется и как на нее влияет движение? Злокачественная боль в кости обычно тупая, ноющая, наблюдается в ночное время или во время отдыха. Схожие симптомы могут встречаться при болезни Педжета или при переломе.

Дифференциальные признаки суставной боли

Локализация боли требует уточнения: возобновляются ли симптомы при касании к этой области или движении в этой области, иррадиирует ли боль из другого места? Отраженная боль возникает, когда сенсорное восприятие формирует ноцицептивный импульс от склеротома или миотома пораженной структуры к соответствующему дерматому.

Типичные локализации отраженной боли

Появление симптомов после травмы свидетельствует о механическом разрыве сустава, окружающей суставной капсулы и связок или о переломе. Менее очевидными провоцирующими факторами служат инфекционные заболевания, вакцинации (против краснухи) и недавнее путешествие. Тактичный подход необходим при получении информации о симптомах со стороны мочеполовой системы или данных анамнеза о новом половом партнере, потому что для пациента с артритом непонятно, почему врач задает ему такие вопросы.

Типичные инфекционные заболевания, сопровождаемые артритом

Серологическое исследование следует проводить в зависимости от способа выделения.

Тщательный семейный анамнез — ключевая часть каждого клинического случая. Семейный характер определенного заболевания, например РА, анкилозирующего спондилита (АС) или системной красной волчанки (СКВ), выдвигает на первый план данный диагноз и может повышать вероятность связанных с ним заболеваний, что особенно свойственно серонегативным спондилоартритам, таким как псориатический артрит (ПсА) или артриты при хроническом воспалительном заболевании кишечника.

Физикальное обследование

При объективном обследовании определяют характеристику, число вовлеченных суставов и внесуставные проявления. Необходимо выявлять признаки воспаления: измерить температуру тела, пульс и артериальное давление (АД), оценить ограниченную гиперемию кожи и гипертермию, болезненность, дефигурацию сустава и снижение функции. Следует дифференцировать моноартрит от олигоартрита (<4 суставов) или полиартрита (>4 суставов), определить, крупные суставы поражены или мелкие, вовлечен ли в патологический процесс позвоночник (особенно крестцово-подвздошное сочленение). Дистальнее лучезапястного и голеностопного суставов имеется не менее 56 суставов, поэтому с увеличением числа пораженных суставов увеличивается вероятность поражения обеих кистей и стоп, и потому характер поражения становится «симметричным». Ногти пальцев рук осматривают на наличие рубцов или онихолизиса, говорящих о возможном псориазе. Следует осмотреть волосистую часть кожи головы, пупок, межъягодичную щель и разгибательные поверхности коленных и локтевых суставов. Наличие высыпаний на скулах или фоточувствительной сыпи у молодых женщин предполагает СКВ.

Методы исследования

Исследования необходимы для того, чтобы:

• подтвердить или опровергнуть вероятность того или иного диагноза;
• следить за развитием известных осложнений заболевания или предполагаемого лечения;
• фиксировать показатели, меняющиеся при изменении активности заболевания или на фоне лечения.

К последним относят маркеры воспаления: скорость оседания эритроцитов (СОЭ) и С-реактивный белок (СРБ), которые являются неспецифическими. При наличии предположения о возможном септическом воспалении сустава необходимо получить аспират и культуру клеток из сустава. Аспирированную жидкость собирают в стерильный контейнер и пробирку, содержащую этилендиаминтетрауксусную кислоту (ЭДТА), и отправляют на окраску мазка по Граму, поляризационную световую микроскопию, культуральное исследование и определение чувствительности, числа клеток и дифференцированного клеточного состава. Если ожидается значительная задержка доставки образца в лабораторию, жидкость можно поместить в кровяную культуральную среду.

Ранние признаки и симптомы РА не всегда типичны. РА характеризуют как аутоиммунное заболевание, частично из-за наличия РФ — аутоАТ (обычно IgM) к Fc-фрагменту IgG. Чувствительность этого показателя низкая, от 60 до 80%, а специфичность еще ниже, AT часто присутствуют при других заболеваниях соединительной ткани, что ограничивает их диагностическую ценность.

Результаты последних исследований

РФ определяется в 70% случаев РА, но он неспецифичен для РА, встречается у 5% здоровых лиц и в целом чаще сочетается с хронической инфекцией, чем с ревматическими заболеваниями. AT, не относящиеся к РФ, были впервые описаны в 1960-е гг., их эпитопы-мишени определяют как остатки цитруллина, производного аргинина, которые образуются под действием пептидиларгинин-дезаминазы. В настоящее время доступны методы по определению AT к ЦЦП (анти-ЦЦП-АТ), высокочувствительных и специфичных для РА. Эти AT являются плохим прогностическим признаком развития эрозивного поражения суставов, васкулита и ревматоидных узелков. Специфичность анти-ЦЦП-АТ при РА составляет более 90%, чувствительность — 33-87%. В сочетании с IgM (РФ) анти-ЦЦП-АТ имеют положительное прогностическое значение для РА (более 90%). Исследование по недифференцированному полиартриту обнаружило, что РА развивается у 93% пациентов с положительными анти-ЦЦП-АТ, выявленными при первом визите к доктору, и только у 25% пациентов, у которых эти AT не были выявлены.

Курение повышает риск развития РА в 2-4 раза и также влияет на проявления заболевания (повышается РФ-позитивность и усиливаются эрозивное поражение суставов, появление узелков и васкулит), что схоже с данными, отмеченными при наличии анти-ЦЦП-АТ. Курение может нарушить иммунную толерантность путем образования новых эпитопов на IgG, что приводит к выработке РФ. Недавнее исследование показало, что курение сопровождается повышенной реакцией цитруллинирования. Впоследствии цитруллиновые антигены (Аг) связываются с подтипами эпитопов HLA-DR4 с большей степенью аффинности, приводя к повышенному риску развития РА.

Хроническая артропатия у более молодых пациентов требует как точности диагностики, так и эффективного лечения. Необходимы практические знания местных инфекционных триггеров с дополнительным анализом сходных патологических состояний, учетом возраста и пола. Данные анамнеза пациента и семейного анамнеза, методы обследования должны выявлять возможные инфекционные триггеры. Обследование подтвердит или исключит значимое воспаление сустава и предоставит данные о характере и тяжести его течения (число вовлеченных суставов и нарушение функции). Целенаправленные исследования ограничат диагностический поиск, так, например, необходимо выполнить срочное исследование для исключения септического артрита при подозрении на это заболевание.