Реабилитация после операции на кисти руки

Методы хирургической и терапевтической коррекции постоянно развиваются, а общие принципы лечения остаются неизменными.

Принципы реабилитации

• Обеспечить раннее вмешательство
• Сократить до минимума риск осложнений
• Способствовать заживлению
• Восстановить функцию
• Способствовать функциональной независимости (самообслуживанию)
• Ориентироваться на интересы пациента
• Многосторонний подход
• Полноценное документальное сопровождение.

Роль кистевого терапевта (физиотерапевта, врача лечебной физкультуры)

Кистевой терапевт - это либо специалист по гигиене труда, либо физиотерапевт, прошедший специализацию по реабилитации больных с повреждениями или заболеваниями верхней конечности или кисти в частности.

Клинический опыт и профессиональная компетентность кистевого терапевта позволяет больному максимально восстановить функциональные возможности после травмы или последствий заболевания или деформации.

Кистевой терапевт способен определить и оценить сложные проблемы, он может проконсультировать и провести необходимое лечение.

Кистевой терапевт часто работает рука об руку с хирургом, планируя и реализуя послеоперационное лечение, чтобы ускорить выздоровление больного после операции.

Методы лечения

• Упражнения
• Шинирование (ССЫЛКУ)
• Снятие отека (ССЫЛКУ)
• Лечение рубцов (ССЫЛКУ)
• Снижение гиперчувствительности/десенсибилизация
• Устранение боли (ССЫЛКУ)
• Сенсорное переобучение с целью реабилитации
• Психологическая поддержка.

Упражнения

Уникальная анатомия кисти и способность ее структур к скольжению относительно друг друга позволяет нам использовать кисти для выполнения различных задач, от простейших до комплексных. Однако, тугоподвижность, контрактуры и спаечный процесс вокруг сухожилий, развившиеся вследствие травмы или заболевания, могут значительно ограничить функциональные возможности кисти. Программы ранней мобилизации для сохранения или восстановления скользящих поверхностей являются неотъемлемой частью программы реабилитации.

Цель мобилизации:

• Сохранить/восстановить скользящие поверхности
• Сохранить/восстановить объем движений в суставах
• Уменьшить отек
• Уменьшить боль
• Сохранить/улучшить функциональные возможности.

Хотя программы мобилизации должны начинаться как можно раньше, точное время начала занятий и характер упражнений будут зависеть от типа травмы/ заболевания. Принятие решения о начале мобилизации должно основываться на:

• Диагнозе
• Медикаментозном или хирургическом лечении
• Рекомендациях хирурга
• Показаниях.

Виды упражнений

1. Активные упражнения
2. Пассивные физиологические движения
3. Пассивное растяжение
4. Мобилизация с использованием приспособлений.

Активные упражнения

Нормальные физиологические движения выполняются пациентом с сопротивлением или без него. Цель:

• Сохранить подвижность
• Уменьшить отек
• Уменьшить боль
• Обеспечить скольжение сухожилий
• Сохранить целостность костей
• Пациентов обучают систематическому повторению упражнений для достижения оптимального результата - шевеления пальцами недостаточно.

Противопоказания:

• Восстановление сухожилий и нервов (по протоколу послеоперационного ведения).
• Нестабильные переломы
• Нарушение кровоснабжения
• Кожная пластика
• Острое воспаление.

Активные упражнения с использованием приспособлений

Вид активной мобилизации с использованием внешних усилий (ручных или механических) для выполнения движения.

Упражнения с отягощением

Начинаются в определенное время для увеличения мышечной силы во время доступной амплитуды движения.

Пассивные физиологические движения

Выполняются врачом или с помощью устройства длительного пассивного движения (УДПД). Цель:

• Сохранить амплитуду движений
• Предотвратить потерю движений
• Предотвратить развитие патологических изменений.

Необходимо знать нормальную амплитуду движений при выполнении пассивной мобилизации. Выполняется врачом:

• При мобилизации дистальной кости, образующей сустав, проксимальная кость стабилизируется.
• Мобилизация сустава выполняется на полную амплитуду движений и во всех возможных направлениях.
• При наличии тугоподвижности сустав покачивают с малой амплитудой в крайних возможных положениях сустава.
• Для предупреждения повреждений тканей следует избегать движений резкими толчками.

Выполняется с использованием УЛПЛ:

• Пациент может контролировать УДПД.
• Переносная версия устройства может быть использована на дому.

Противопоказания

• Свежие переломы
• Сухожилия повреждены/восстановлены
• Отечные/воспаленные/инфицированные суставы
• Внутрисуставные повреждения
• Болезненные суставы
• Механический блок сустава
• Сниженная чувствительность.

Пассивное растяжение

Применяется в случаях, когда тугоподвижность сочетается с повреждением/спаечным процессом мягких тканей. Выполняется врачом или путем шинирования.

Выполняется врачом:

• Проксимальный отдел надежно фиксирован.
• Дистальный отдел осторожно и постепенно растягивается до уровня туго-подвижности.
• Растяжение поддерживается.
• Одновременно можно осуществлять легкую тракцию.
• Растяжение должно прекращаться медленно.
• Выполнять после усиленных активных упражнений.
• После прекращения растяжения ощущение дискомфорта исчезает. Противопоказания
• Восстановленные сухожилия до 8 недель
• Свежие переломы
• Повреждение суставной поверхности
• Воспаление. Шинирование
• Желобоватая шина
• Гипсовая повязка
• Поддерживающее устройство для сустава
• Сгибание с помощью пластыря/перчатки

Мобилизация с использованием внешней помощи

Определяется как незначительные боковые движения, скольжение и ротация, характерные для нормального движения, которые пациент не способен выполнить изолированно. Форма суставной поверхности будет определять направление и тип возможной мобилизации.

Методика выполнения:

• Сустав жестко фиксируется рукой с проксимальной стороны
• Другой рукой выполняются движения в дистальной части сустава по отношению к проксимальной с необходимой амплитудой.

Диапазон движений от 1 до 4:

1. Небольшая амплитуда качательных движений без сопротивления.
2. Большая амплитуда качательных движений без сопротивления.
3. Большая амплитуда качательных движений в крайних точках с некоторым сопротивлением.
4. Небольшая амплитуда качательных движений в крайних точках с сопротивлением.

• 1-2: используются для снижения боли.
• 3-4: используются для увеличения амплитуды движений.

Гиперчувствительность

Состояние крайнего дискомфорта иди раздражительности в ответ на нормальную неболевую стимуляцию. Механизмы, являющиеся причиной этого состояния непонятны. Гиперчувствительность может развиться после травматических повреждений кисти, к которым относятся:

• Ампутация
• Рубцевание
• Размозжение
• Неврома
• Ожоги

Аллолиния - боль вследствие воздействия раздражений, в обычной ситуации ее не вызывающих.

Анестезия болезненная - боль в зоне/сегменте, лишенной чувствительности.

Каузалгия - сильная инвалидизирующая боль после травматического повреждения нерва.

Дизестезия - неприятное патологическое ощущение любого рода, спонтанное или пробуждаемое. Аллодиния и гиперпатия - примеры дизестезии.

Гипералгезия - повышенная чувствительность к болевым раздражениям.

Гиперпатия - крайняя форма гипералгезии и аллодинии, характеризующаяся интенсивной болью, с нарушенной локализацией и иррадиацией, гиперреакцией и остаточной чувствительностью.

Гиперестезия - широко известна как гиперчувствительность. Повышенная чувствительность ко всем раздражителям. Обычно описывается как реакция на тактильные и термические раздражители. Может быть обусловлена рубцовой тканью, невромой, ампутацией и регенерацией нервов.

Невралгия - повреждение нерва, вызывающее интенсивную боль, которая максимально ощущается по ходу нерва.

Боль - субъективное ощущение, распознаваемое пациентом, но трудно определяемое врачом.

Оценка гиперчувствительности

Гиперчувствительность - субъективное ощущение и таким образом, ее трудно определить количественно.

Лечение

Цель - уменьшение реактивности на внешние раздражители путем использования различных методик и процедур. Методы десенсибилизации такие же, как при восстановлении чувствительности при реабилитации. Больной учится отсеивать неприятные ощущения до восприятия более значимого сенсорного сигнала. Десенсибилизация может затормозить развитие проводящих путей хронической боли в центральной нервной системе.

Оборудование и методы для десенсибилизации

• Перцовая мазь (используется 3-4 раза в день)
• Геморроидальная мазь (смягчающая боль)
• Перкуссия
• Вибрация
• Массаж
• Тепло
• Поглаживание
• Чрескожная электрическая стимуляция нерва
• Иглоукалывание
• Компрессия
• Дистракция
• Образцы различной текстуры
• Ультразвук
• Влагопроницаемая повязка
• Электромиография
• Обучение пациента.

Выбор зависит от клинической картины и опыта врача. Десенсибилизация может быть более эффективной при выполнении в течение всего дня вместо рекомендуемого применения 3-4 раза в день. Многосторонний подход должен включать не только физические способы, но также познавательные и психологические методы. Оценка результата десенсибилизации должна быть направлена не только на уменьшение гиперчувствительности, но также и на улучшение функционального состояния пациента.

Чувствительное переобучение

«Процесс, при котором пациент учится интерпретировать атипичные чувствительные импульсы, генерирующиеся на периферии после повреждения периферических нервов».

Факторы, оказывающие влияние на чувствительность

В качественном отношении восстановленная после сшивания нерва чувствительность кисти у взрослых недостаточна, у детей результаты лучше. На результат могут влиять разные факторы:

Внешние факторы

• Уровень повреждения
• Рубцовая ткань
• Атрофия дистального отрезка нерва
• Регенерирующие аксоны прорастают не в свои каналы
• Отсроченное восстановление
• Плохое заживление тканей
• Качество восстановления.

Моделирование на уровне коры головного мозга

Отображения поверхности тела человека в центральной нервной системе постоянно корректируются тактильными ощущениями на протяжении всей жизни. После восстановления нерва и его регенерации эти отображения в коре головного мозга меняются. При восстановлении нерва и регенерации изменений выявлено, что:

• регенерирующий нерв может реактивировать только часть своего нормального пространства в коре, что предполагает только частичное восстановление чувствительности на кисти.
• усиленное корковое представительство кожи, смежной с денервированной, что может считаться гиперчувствительностью смежной зоны.
• одна точка на коже обычно отображается в нескольких участках коры головного мозга после травмы, что объясняет ошибки в нейросенсорной локализации.
• утрачивается нормальное соотношение (смежным участкам кожи соответствуют смежные участки коры головного мозга), которое обеспечивает распознавание объектов.

Программы чувствительного переобучения

Начало

Обычно выбирается период в стадии реабилитации после восстановления нерва, когда появляются признаки регенерации нерва. Суть гипотезы заключается в том, что сенсорное переобучение с целью реабилитации преобразует центродемоз, помогая переобучить пациентов для обращения реиннервированных сенсорных механизмов себе на пользу. Более поздняя теория предполагает, что очень раннее чувствительное переобучение следует начинать на раннем этапе реабилитации, пока еще аксоны не достигли кисти, лишенной чувствительности. Если бы вакантная зона денервированной кисти после восстановления нерва смогла бы передавать соответствующую информацию на ранних этапах восстановления, это помогло бы минимизировать синаптическую реорганизацию, гипотетически лучше подготавливая головной мозг для переобучения к моменту окончания регенерации нерва и реиннервации периферических органов-мишеней.

Виды

Наиболее распространенные программы:

• Десенсибилизация.
• Обучение защите: пациент не ощущает боли/дискомфорта, часто обжигается и ушибается, поэтому задача заключается в обучении компенсированию дефицита сенсорных импульсов, то есть избегать контакта с чрезмерно холодными/горячими предметами/жидкостями и сильного давления (избегать повреждений кожи).
• Коррекция ошибочной локализации.
• Распознавание материалов и предметов.

Dellon

Dellon создал свою программу на выявленном экспериментальным путем порядке восстановления чувствительности. Он выяснил, что очередность восстановления следующая:

• Боль и температура.
• Вибрация (30 колебаний в секунду).
• Ощущение мазка - смазанного прикосновения.
• Значительно позже - ощущение фиксированного прикосновения.
• Вновь вибрация (256 колебаний в секунду).

Эта последовательность была использована для составления графика лечения.

Ранняя фаза

Начинается, когда больной способен распознавать вибрацию в 30 колебаний в секунду. Программа сфокусирована на мазках и легких прикосновениях и локализации этих ощущений.

Поздняя фаза

Начинается, когда больной может распознать мазки и фиксированное прикосновение на кончиках пальцев с хорошей локализацией. Фокусируется на способности распознавать форму и размер, а также предметы, хорошо известные пациенту.

Wynn Parry

• Глаза пациента закрыты.
• Несколько предметов различной формы кладут в руку и просят распознать их. Если он не может сделать этого, просят сравнить нетипичные ощущения с нормой на здоровой кисти и установить связь между полученными ощущениями с открытыми глазами.
• Как только успех достигнут, переходят к распознаванию текстуры.
• Затем к предметам повседневной жизни.
• Заново обучают способности точно локализовать прикосновение к определенной части кисти.

Nakada and Uchida

Предлагаемая программа включает 5 специфических в отношении функции кисти этапов, основанных на нейрофизиологических данных.

Этап 1: определение свойств и распознавание предметов

Прежде чем взять предмет в руку, мы обычно оцениваем его характеристики:

• Объем/форму: Зрительное восприятие.
• Высоту/качество поверхности: Тактильное восприятие.
• Сжимаемость/эластичность: Тактильное восприятие.
• Температурные характеристики: Тактильное восприятие.

Для выполнения этих задач необходима подвижность пальцев. Больной с отсутствием кожной чувствительности будет использовать проприоцепцию для распознавания предметов через чувство усилия, используемого всей кистью. Задание выполняется с закрытыми глазами.

Этап 2: коррекция способа захватывания кистью

При нормальной чувствительности и двигательной функции кисть точно приспосабливается к форме предмета при его удержании. Способ захватывания зависит от определения различных характеристик этого предмета. Кисть определяет форму через прикосновения к поверхности, затем оценивает ось и тяжесть предмета. Этот этап помогает больному различать предметы по форме и размеру с закрытыми глазами.

Этап 3: контроль точности усилия при захватывании

При нормальной чувствительности мы удерживаем предмет, не раздавливая его и не роняя. Кисть с отсутствием чувствительности имеет тенденцию к чрезмерному сдавливанию при захватывании. Использование тензодатчика с обратной связью во время обучения показывает необходимое давление.

Этап 4: сохранение силы захвата при движении в проксимальных суставах При захватывании предметов кистью мы используем и более проксимальные суставы. Больные, с утратой чувствительности часто роняют предметы сразу после начала движения в проксимальных суставах. Пациентов просят выполнять движения в проксимальных суставах при удержании предметов кистью.

Этап 5: манипуляции с мелкими предметами

Для выполнения манипуляций с предметами необходимы чувствительность и тонкая моторика. При наличии чувствительности и адекватной двигательной функции кисть способна выполнять задачу такого уровня.

Rosen et al.

Первая фаза: сохранение карты кисти в коре головного мозга

• Пациента просят представить, какие тактильные ощущения обычно испытывают при ощупывании предмета
• Прикосновение к денервированной зоне в комбинации с наблюдением
• Прикосновение к денервированной зоне с одновременным выполнением на здоровой конечности под наблюдением
• Зеркальная терапия: зеркало помещается вертикально для отражения неповрежденной кисти, создавая иллюзию наличия подвижности/активности травмированной кисти.
• Сенсорная перчаточная система: акустические сигналы, исходящие от микрофонов, вмонтированных в кончики пальцев перчатки, надетой на поврежденную кисть, обеспечивают альтернативную сенсорной соматосенсорную импульсацию в кору головного мозга. Стимулы, вызванные активным прикосновением различных структур, могут быть распознаны, усилены и преобразованы в стереофонические акустические импульсы. Экспериментальные исследования показали хорошие результаты.

Вторая фаза: тренировка коры головного мозга

• Касаются зоны регенерации на кисти. Больного просят сфокусироваться на том, как, где и что он ощущает. Сравнивают ощущения со здоровой кистью. Больной повторяет задание с открытыми и закрытыми глазами до тех пор, пока не научится определять место и характер прикосновения.
• Как только начинает проявляться защитная чувствительность, больного просят дифференцировать различные объекты по форме и текстуре с открытыми и закрытыми глазами.
• Избирательная кожная анестезия: осуществляется анестезия ладонной поверхности поврежденной кисти с использованием мази с EMLA (эутектическая смесь местных анестетиков) раз в неделю. Обработанная зона становится вакантной на карте тела, создавая условия для сенсорного переобучения кисти. Эта методика может значительно улучшить дискриминационную чувствительность.

Психологические последствия проблем, связанных с кистью

Кисть и лицо - самые открытые для окружающих части тела человека. Повреждения кисти часто встречаются и нередко сопровождаются различными психологическими реакциями пострадавшего. Кисть является важным компонентом самооценки. Большая часть коры головного мозга отведена кистям.

В случае травмы значительно нарушается неврологическая активность, а тем самым и психологическое состояние. Кисть является мощным приемником и возбудителем стимулов, поэтому в случае выхода из строя значительно снижается нормальный уровень стимуляции, нанося неврологический и психологический ущерб, способный привести к депрессии, тревожности и различной степени психосоматической симптоматики.

Использование кисти

• Жестикуляция
• Осязание
• Обеспечение стабильности положения (балансировка)
• Выполнение сложных действий
• Выполнение движения
• Удержание (захват) предмета
• Выражение эмоций
• Ласковое прикосновение (поглаживание)
• Успокаивание
• Приветствие
• Защита
• Нападение
• Предупреждение.

Кисти также используются для:

• Сохранения самостоятельности
• Осуществления личной гигиены

Психологические последствия травмы кисти

Возможны различные варианты реакции и преодоления ущерба, наносимого травмой:

• ↓ Самооценка
• ↓ Мотивация
• Эмоциональная нестабильность - зависимость, несамостоятельность
• Недостаточность контроля
• Перестройка обычного порядка жизни
• ↓ Концентрация
• Проблемы трудоустройства/финансовые затруднения
• Изменения в общественной жизни
• ↑ Изоляция
• Потеря аппетита
• Депрессия
• Нарушения сна
• Чувство вины
• ↓ Либидо/стремление избежать близких взаимоотношений
• Изменение ощущения тела/ озабоченность физическим состоянием
• Утрата ролевого функционирования
• ↑ Чувство неловкости /забота о внешнем виде
• Повышенная тревожность
• Страх смерти
• Повышенная бдительность к возможным повреждениям
• Импульсивное поведение.

Три стадии реакции на травму

• Шок
• Постепенное осознание
• Признание.

Шок

Острый шок, обусловленный утратой здоровья, самостоятельности и ожиданием хронической недееспособности и физического дефекта. Некоторые больные могут иметь сопоставимый опыт такой травмы.

Постепенное осознание

Понимание последствий.

Признание

Реабилитация и полноценное восстановление самостоятельности и чувства собственного достоинства невозможны без окончательного признания случившегося.

Эмоциональные проявления

Во время всех перечисленных выше стадий больной может испытывать и про-являть различные ощущения, такие как:

• Гнев
• Отрицание
• Антипатия
• Чувство вины
• Страх и тревогу
• Страдание и депрессию
• Пораженческие настроения.

Поведенческие реакции

Реакция на перечисленные ощущения может проявляться следующим образом:

• Самоизоляция
• Зависимость
• Регресс
• Отказ от сотрудничества
• Жалобы (недовольство)
• Ожесточенность
• Самообладание.

Стратегия преодоления определяется

• Тяжестью повреждения
• Особенностями пациента
• Предшествующим опытом (травмами)
• Социальным положением
• Спецификой работы
• Существующими психологическими проблемами.

Состояние острого стресса

Одно из самых ранних психологических проявлений острое расстройство в результате перенесенного стресса. Нередко встречаются различные психологические симптомы, самые частые - навязчивые мысли, воспоминания и кошмары. Важно начать раннее лечение с выстраиванием нового отношения к мыслям и воспоминаниям о травме.

Посттравматические стрессовые расстройства

Комбинация симптомов, которые могут возникать после особых обстоятельств получения травмы. Диагноз устанавливается на основании наличия:

• Назойливых мыслей.
• (Стремления избежать раздражителей, ассоциирующихся с повреждением.
• (Состояния психологической активации.
• (Симптомов, сохраняющихся не менее 30 дней после травмы.
• Отличительным признаком посттравматического стресса является хроническое повторное переживание травматического события.

Роль терапевта (реабилитолога)

Зачастую врач является единственным, кто часто встречается с пациентом, помогая восстановить привычный функциональный уровень. В этой фазе физического и эмоционального выздоровления врач должен действовать с опережением событий, быть предусмотрительным. Врач может добиться от пациента информации, касающейся:

• Повреждения
• Системы поддержки пациента
• Восприятия пациентом травмы
• Избегания/отрицания.

Методики

• Быть честным.
• Готовность поддержать.
• Обеспечить безопасные условия.
• Убедить больного, что многие из его первичных реакций - нормальные.
• Быть терпимым/не реагировать: больной будет следить за реакцией врача на его физический недостаток (уродливость).
• Для восстановления чувствительности потребуется обучение. Обучение служит основой уступчивости, помогая пациенту принимать решения.
• Привлечение членов семьи больного и сиделок.
• Обеспечение индивидуального лечения.
• Принятие решений совместно с больным.
• Ориентируясь на всю конечность целиком, необходимо убедиться, что больной включил травмированный сегмент в общий образ тела.
• Обучение стратегии преодоления - для снятия боли (релаксация/растяжение/ стимуляция).
• Способствование признания и адаптации - к отдаленным перспективам физического выздоровления, физическим недостаткам (уродливости) и рубцам.
• Контроль психического состояния.

Лечение

• Лечение стрессового состояния
• Лечение тревожного состояния
• Релаксация
• Успех и творческий подход для восстановления самоуважения и уверенности
• Восстановление физического состояния
• Восстановление занятости в свободное время
• Трудотерапия
• Юмор.

Другое лечение

Некоторые способы лечения не входят в сферу деятельности терапевта. Терапевт может владеть навыками психотерапии, но он не психотерапевт. Терапевт должен понимать, когда необходимо обратиться к профессионалу.