Анестезия при хирургии кисти

Основные преимущества методов:

• Болевые импульсы не достигают центральной нервной системы.
• Пригодны для экстренных вмешательств, так как предварительное голодание не требуется.
• Предупреждение интра- и послеоперационных осложнений общей анестезии.
• Идеальны для процедур в амбулаторных условиях.
• Обезболивание в послеоперационном периоде.
• Сокращают время пребывания в стационаре.

Проводниковую анестезию должен проводить опытный анестезиолог. К осложнениям можно отнести ятрогенные повреждения и неудачную попытку анестезии с последующей необходимостью перехода на общий наркоз.

Фармакология местных анестетиков

Химический состав

Местные анестетики - это органические амины с эфирной или аминовой связью между липофильной головкой и гидрофильным окончанием молекулы.

Механизм действия

Анестезия достигается путем подавления функции потенциалозависимых натриевых каналов в мембране аксона. Местные анестетики связываются с канальцевыми молекулами, препятствуя конформационным изменениям и блокируя канальцы, что обеспечивает:

• Блокаду образования потенциалов действия
• Блокаду распространения потенциалов действия. Результатом является проводниковое обезболивание.

Минимальная концентрация (Cm)

Подразумевается концентрация препарата, которая останавливает электрическую проводимость в нерве. Это свойственно всем местным анестетикам и зависит от окружающей среды, то есть рН, температуры и других факторов.

Различия в действии препаратов местных анестетиков:

Разница в действии местных анестетиков на различные типы нервных волокон определяется:

• Различием диффузии
• Растворимостью липидов
• Размером волокон (А-α двигательные наименее чувствительные, немиелинизированные С и А-δ самые чувствительные)
• Степенью миелинизации
• Расстоянием между узлами
• Возбудимостью.

Дозировка

Мод действием местных анестетиков в нервах происходит фазическое или частотное торможение. Это означает, что нервы в состоянии покоя менее чувствительны к действию местных анестетиков, чем при стимуляции.

Токсичность местных анестетиков

Токсическое действие зависит от места введения и общей дозы. Добавление адреналина в концентрации 1:200 000 (5 мкг/мл) сглаживает пик концентрации в плазме, вызываемый вазоконстрикцией и снижением всасывания. Выраженность эффекта зависит от типа местного анестетика. Адреналин оказывает очень слабое действие в сочетании с прилокаином, этидокаином и бупивакаином. Использование адреналина для анестезии в хирургии кисти весьма спорно, и, следовательно, его лучше не применять.

Местное проявление токсичности встречается крайне редко, следовательно, нервы восстанавливают полную чувствительность сразу после прекращения действия препарата. Однако, все местные анестетики токсичны для центральной нервной системы и кардиотоксичны при высокой концентрации в плазме. При использовании необходимо внимательно отслеживать возможные признаки нейро- и кардиотоксичности. Попадание в кровеносный сосуд или интартекальная инъекция относятся к преступным ошибкам. Возможны судороги и кома. Аллергия при использовании местных анестетиков аминового типа встречается редко. Аллергия к эфирам часто связана с известной аллергической реакцией на параамино-бензойную кислоту.

Рекомендуемые максимальные дозы

• Бупивакаин 2 мг/кг
• Бупивакаин с адреналином 2 мг/кг
• Лидокаин 3 мг/кг
• Лидокаин с адреналином 6 мг/кг
• Прилокаин 6 мг/кг
• Прилокаин с адреналином 8 мг/кг.

Признаки и симптомы системной токсической реакции

• Слабая:
• Головная боль
• Звон в ушах
• Покалывание и онемение языка и вокруг рта
• Нечеткость зрения
• Невнятная речь
• Судороги
• Возбужденное состояние.
• Тяжелая:
• Судороги
• Брадикардия
• Понижение артериального давления
• Остановка дыхания.

Лечение токсической реакции

• Прекращение введения
• Выполнить интубацию
• Дать кислород
• Обеспечить в/в доступ и начать введение жидкости
• Мидазолам для уменьшения риска судорог
• Профилактика повреждений при возникновении судорог
• Бензодиазепины, тиопентал или пропофол при судорогах
• Вазопрессоры (эфедрин/допамин) или кардиотоники (милринон) для уменьшения минутного сердечного выброса
• Лечение аритмии (амиодарон).

Блокада периферических нервов

Удобна и эффективна при небольших хирургических вмешательствах и исключает риски, связанные с общей анестезией.

Преимущества

• Может выполняться хирургом
• Минимальное количество осложнений
• Обеспечивает безболезненный послеоперационный период.

Недостатки

• Не подходит для большой хирургии
• Минимальный эффект или его отсутствие на боль от жгута.

Местная инфильтрационная анестезия

Эффективна для небольшой зоны и малой хирургии, такой как удаление небольших образований кожи и подкожной ткани.

Метод введения анестетика

• Охладить кожу хлорэтилом или нанести местный анестетик до введения иглы.
• Обработать кожу спиртом, хлоргексидином или йодом.
• Не вводить инъекционную иглу под углом. Игла для подкожных инъекций имеет скошенную острую кромку, способную легко повредить сосуды и нервы. Иглу вводят по прямой, и после инъекции ее извлекают в том же направлении. Если потребуется переадресация (изменение места) инъекции, то вначале следует извлечь иглу до уровня кожи.

Блокада на уровне локтевого сустава

Проста для выполнения, тем не менее, используется не часто, так как предполагает несколько инъекций для блокады лучевого, срединного, локтевого нервов, а также медиального и латерального кожных нервов предплечья. Она не покрывает зону наложения жгута. Такое же количество анестетика дает лучший результат, если используется при блокаде плечевого сплетения, при наличии возможности.

Блокада на уровне запястья

Блокируется срединный, локтевой нерв и поверхностная ветвь лучевого нерва. Выполняется просто, но не покрывает зону наложения жгута. Ограниченная двигательная блокада (так как длинные сгибатели и разгибатели остаются активными).

Методика выполнения

• Срединный нерв (MN) располагается между сухожилиями длинной ладонной мышцы (PL) и лучевого сгибателя запястья (FCR). Для безопасной инъекции без повреждения нерва игла вводится по локтевой стороне сухожилия длинной ладонной мышцы и направляется под углом 30° к фронтальной и сагиттальной плоскости.
• Локтевой нерв: инфильтрацию выполняют сразу по лучевой стороне сухожилия локтевого сгибателя запястья (FCU).
• Поверхностная ветвь лучевого нерва: осуществляют инфильтрацию подкожно проксимальнее шиловидного отростка лучевой кости приблизительно на 3 см.

Блокада пальцевых нервов

Для обеспечения полной анестезии необходимо блокировать оба собственных пальцевых нерва (ладонных) и обе тыльных первичных ветви.

Методика

• Тыльный доступ: вводят иглу с одной стороны сухожилия разгибателя на уровне пястно-фалангового сустава. Блокируют тыльный нерв, затем продвигают иглу к ладони и блокируют ладонный пальцевой нерв. Выводят иглу под кожу и направляют поперечно вдоль тыльной поверхности над разгибателем. Блокируют тыльный нерв с другой стороны. Выводят и удаляют иглу, вводят с противоположной стороны для блокады ладонного нерва.
• Ладонный доступ (техника одной инъекции): вводят иглу на уровне пястно-фалангового сустава по средней линии. Осуществляют инъекцию местного анестетика в подкожном слое кпереди от сустава. Меняют направление иглы для введения раствора вокруг тыльных пальцевых нервов с каждой стороны.
• Техника оболочек сухожилия сгибателя: начинают, как описано выше, с введения иглы по средней линии на ладонной поверхности и продвигают иглу в сухожильное влагалище сгибателя. Вводят анестетик во влагалище, откуда он будет распространяться к пальцевым нервам через микроциркуляторное русло.

Осложнения блокады периферических нервов

• Внезапное распространение блокады до соседней зоны
• Повреждение расположенных рядом структур
• Токсичность
• Повреждение нервов.

Возможно случайное попадание местного анестетика в периферический нерв, особенно у пациентов без сознания или под наркозом. Степень повреждения возрастает при использовании адреналина. При жалобах на онемение или иррадиацию ощущений, иглу следует извлечь и изменить направление ее введения.

Регионарная анестезия

Внутривенная регионарная анестезия (блокада по Биру)

Эта методика заключается в опустошении венозного русла конечности с помощью компрессирующего бинтования, наложения жгута для предупреждения заполнения артериальной кровью сосудистого русла, и последующего введения необходимого объема местного анестетика до заполнения венозного русла. Затем анестетик диффундируется в окружающие ткани обеспечивая анестезию.

Преимущества

• Универсальность
• Простота, требуется минимальный опыт
• Эффективность
• Может быть выполнена одновременно с двух сторон (опасность передозировки)
• Быстрое восстановление двигательной функции

Недостатки

• Требуется специальный жгут с двойной манжетой
• Из-за боли от манжеты продолжительность анестезии не более одного часа
• Возможная системная токсическая реакция после снятия жгута
• Не обеспечивается миорелаксация

Методика выполнения

Устанавливают систему для внутривенной инфузии с канюлей большого диаметра (14-16G) и ставят заглушку. На верхнюю конечность накладывают турникет с двойной манжетой. Используют пневматический обескровливающий прибор или жгут Эсмарха для удаления крови из сосудистого русла конечности. Раздувают только проксимальную манжету. Вводят прилокаин в дозировке 6 мг/кг или лидокаин 3 мг/кг. Для наступления анестезии обычно достаточно пяти минут. Раздувают дистальную манжету турникета и спускают проксимальную. Дистальную манжету следует накладывать на уже анестезированную зону.

НЕ СПУСКАТЬ МАНЖЕТУ по крайней мере 15 минут (прилокаин) или 20 минут (лидокаин). В противном случае возникает риск системного болюсного введения анестетика в токсической дозе.

НЕ ИСПОЛЬЗОВАТЬ бупивакаин как более рискованный в отношении токсичности.

Блокада плечевого сплетения

Это самый распространенный и универсальный способ регионарной анестезии для верхней конечности. Существуют четыре доступа, покрывающие различные уровни верхней конечности:

• Межлестничный
• Надключичный
• Подключичный
• Подмышечный.

Межлестничный и надключичный способы обеспечивают анестезию области плечевого сустава, плеча, локтевого сустава, предплечья и кисти. Подключичный и подмышечный доступы используются для анестезии предплечья и кисти. Хорошее знание прикладной анатомии имеет большое значение для адекватного исполнения. Нейростимуляция и ультразвуковая диагностика могут быть полезны для определения точной локализации нервных стволов и мест их деления.

Осложнения регионарной анестезии

• Центральное распространение (субарахноидальное, субдуральное, эпидуральное), редко, но опасно.
• Неправильная установки иглы в межпозвоночное отверстие.
• Паралич диафрагмального нерва (35-100%).
• Внутриартериальное введение анестетика (позвоночная или подмышечная артерия) - встречается редко, но является потенциально летальным.
• Блокада звездчатого узла (синдром Горнера).
• Блокада возвратного нерва.
• Пневмоторакс (0,6-6%).

Местная поверхностная анестезия

Используется преимущественно при венепункции.

Хлорэтид

Замораживает кожу, вызывает временное онемение. Чрезвычайно огнеопасен!

Эутектическая смесь местных анестетиков (крем EMLA) в виде мази

Лидокаин, прилокаин + эмульгатор+ загуститель+вода. Накладывают за 2-5 часов до процедуры.

Аметоп

Местный анестетик аметокаин. Аппликация за 30 минут до процедуры. Удаляют через час. Действие сохраняется в течение 4-6 часов.

Жгут

Жгут - это обязательное средство в хирургии кисти, способствующее возможности работать на обескровленном поле. Применение жгута и оптическое увеличение с помощью лупы или операционного микроскопа обеспечивает хорошую визуализацию сложной анатомии зоны операции.

1674 г. - Morell: использовал гаротту (палка и веревочная петля). 1718 г. - Jean Petit: турнер (для затягивания) - винтовое устройство на артерию. 1864 г. - Joseph Lister: первым использовал обескровленное поле во время операции.

1877 г. - Henry Martin: бинтование плоским резиновым жгутом. 1904 г. - Harvey Cushing: пневматический жгут стал важным нововведением благодаря надежности.

Виды

Палец

• Резиновая трубка и зажим: выполнять не следует. Неконтролируемое давление на ограниченном участке. Риск повреждения нерва и некроза кожи.
• Скрученная перчатка. Резиновый напальчник в качестве основы. Верхушка напальчника срезается, таким образом, остается трубка, открытая с двух концов. Оставшаяся часть напальчника скручивается от кончика к основанию пальца и принимает вид манжетки. Таким способом удается аккуратно обескровить палец, с манжеткой у основания пальца в качестве жгута. Повреждение от сдавления возможно, но маловероятно при использовании перчатки большого размера и короткого периода использования (менее 30 минут).

Предплечье

Возможность применения ограничена конической формой предплечья, препятствующей плотному наложению и даже распределению давления.

Выше локтевого сустава

• Жгут Эсмарха не используется. Неконтролируемое давление (возможно 900 мм рт. ст.), некроз кожи, синдром повышения внутрифасциального давления (компартмент-синдром), сдавление нерва.
• Обескровливание:
• Предварительно помечают нервные узлы, иначе возможен разрыв!
• Резиновый обескровливатель обеспечивает возможность контроля состояния латекса. Необходима заправка.
• Только в случае необходимости четкой картины анатомии сосудов, например, ревизия контрактуры Дюпюитрена, получение лоскутов.
• Не используют обескровливание в случае инфекции или злокачественной опухоли во избежание метастазирования.
• Существуют устройства с таймером, датчиком давления, стандартная настройка: 60 минут и давление 250 мм рт. ст.
• Установка давления жгута
• на 50-75 мм рт. ст. выше систолического давления (давление может варьировать во время операции)
• чуть выше для тучных больных
• ниже для тесных манжет
• ниже у детей
• в слишком низком положении может действовать как венозный жгут -кровь поступает, но не оттекает.
• Продолжительность использования:
• Болезненность через 20-30 мин означает активацию С волокон вследствие ишемии. Недостаточная анестезия при блокаде плечевого сплетения, межлестничная блокада лучше.
• Прямое давление на кожу, мышцы, нервы.
• Реперфузионные нарушения общего кровообращения из-за метаболических токсинов и свободных радикалов, вызывающих системный ацидоз.
• Менее двух часов.
• Свести до минимума время раздувания:
• Бритье, обработка и маркировка кожи до раздувания манжеты.
• Планирование операции: часть операции, не требующая обескровливания, выполняется в последнюю очередь (окончательная фиксация перелома, восстановление сухожилий разгибателей и т.д.)
• Регулярно напоминать бригаде о включении аварийных датчиков.
• Избегать слишком скорого повторного раздувания манжеты, так как это повлечет за собой второе реперфузионное повреждение:
• Рекомендации повторного раздувания манжеты жгута (по Wilgis, рН восстанавливается до нормы)
• 1 час - 5-10 мин.
• 1,5 часа - 10-15 мин.
• 2 часа - 15-20 мин.
• Снять жгут до ушивания раны:
• Контроль артериальной перфузии (контрактура Дюпюитрена, симпатэктомия, выделение вблизи крупных сосудов).
• Профилактика гематом.
• Рефлекторная гиперемия (можно уменьшить риск венозного тромбоза. Бремя образования сгустка увеличивается при снижении рН; биполярная диатермия кровоточащих мелких сосудов).
• Нетугое бинтование. Окружность руки увеличивается на 10% после снятия жгута, поэтому возможно сдавление одеждой.