Травмы задней уретры: причины, лечение, симптомы, признаки

Причины травмы задней уретры

Внешняя травма

Травмы задней части уретры, причиной которых является внешняя травма, практически всегда возникают при переломе костей таза, в частности, при компрессии или травме, обусловленной ударом при торможении. Причина переломов — сила смещения. Она передается на бульбомембранозную часть задней уретры, которая является самой слабой частью мочеиспускательного канала. Это приводит к ее разрыву. Обычно данные травмы связаны с ДТП или несчастными случаями на производстве.

Ятрогенная травма

Травмы задней части уретры могут быть обусловлены различными хирургическими вмешательствами на предстательной железе, включая радикальную простат- или аденомэктомию, трансуретральные операции, а также лучевую терапию. Часто при травме задней части уретры повреждается шейка мочевого пузыря, а также при увеличении разрыва в дистальном направлении предстательная железа и/или наружный сфинктер мочевого пузыря. Частота стриктур в зоне урстровезикального анастомоза, возникающих после радикальной простатэктомии, варьирует от 7 до 25%. При этом наиболее высокая частота возникновения данного осложнения отмечается у пациентов после сальважной операции или адъювантной лучевой терапии.

Диагностика травмы задней уретры

Внешняя травма

Травму задней части уретры следует подозревать у любого пациента с переломом костей таза, которые сопровождаются выделением крови из уретры.

Другие симптомы включают гематурию, боль при мочеиспускании или невозможность самостоятельного мочеиспускания. Так называемая простата High-riding (состояние, когда простата отделена от мембранозного отдела уретры и находится выше нормального положения) является сомнительной находкой. Всем пациентам необходимо выполнить ректальное исследование для исключения сопутствующей травмы прямой кишки.

Ятрогенная травма

Обычно ятрогенная травма задней части уретры проявляется нарастающей обструктивной симптоматикой. При этом пациенты могут приспосабливаться к постепенному ухудшению мочеиспускания, что является причиной задержки в диагностике данной патологии.

Лучевые методы диагностики

Любому пациенту с подозрением на травму задней части уретры перед установкой уретрального катетера необходимо выполнить ретроградную уретрографию. Диагноз травмы задней части уретры в результате внешней травмы ставят на основании данных ретроградной уретрографии. Экстравазация контрастного вещества указывает на разрыв уретры.

У пациентов с посттравматической эректильной дисфункцией необходимо выполнить ультразвуковую допплерографию для оценки анатомии сосудов полового члена.

Цистоскопия

В большинстве случаев ятрогенная травма задней части уретры выявляется при цистоскопии. Результат такой травмы — сужение просвета уретры при сохранении ее целостности. Несмотря на то что микционная цистоуретрография помогает в постановке диагноза (при условии, что в уретру можно ввести уретральный катетер), практически во всех случаях требуется подтверждение диагноза данными цистоскопии.

Классификация травмы задней уретры

Тактика лечения пациентов с травмой задней части уретры прежде всего зависит от общего состояния пациента и опыта хирурга. Поскольку у многих пациентов с переломом костей таза имеются тяжелые сопутствующие травмы, необходимо в кратчайшие сроки принять решение о необходимости реанимационных мероприятий и лечения сопутствующих повреждений.

Тактика лечения пациентов с травмой задней части уретры включает два варианта.

• Надлобковую цистостомию с последующей отсроченной реконструктивной операцией.
• Эндоскопическую реконструктивную операцию.
  
  • Наиболее простым, безопасным и доступным методом лечения при повреждениях задней части уретры является надлобковая цистостомия. Данную операцию выполняют преимущественно открытым способом, так как в ходе открытой операции возможно ушивание сопутствующих разрывов мочевого пузыря. После того как состояние пациента восстановится от сопутствующих травм и стабилизируются травмы уретры, выполняют рентгенологическую оценку проходимости уретры. На основании полученных данных планируют проведение реконструктивной операции.
  • Альтернативой надлобковой цистостомии является эндоскопическая реконструктивная операция для предотвращения формирования стриктуры уретры или необходимости выполнения отсроченной пластики уретры.
  • Ушивание дефекта задней части уретры в экстренном порядке противопоказано, так как выполнение данной операции имеет неоправданный риск и недопустимо высокую частоту осложнений у пациентов с политравмой.
  • Приблизительно 15% случаев разрыва задней части уретры сопровождаются разрывом мочевого пузыря. Оценка состояния мочевого пузыря может быть выполнена в ходе операции (открытой цистостомии) или при цистографии (после троакарной цистостомии).
  • Как и в случае травмы передней части уретры, ушиб и частичный разрыв задней части уретры можно вести на уретральном катетере.

Ятрогенная травма

• Лечение зависит от этиологии и степени Рубцовых изменений.
• Возможные варианты лечения.
  
  • Дилатация уретры. Данный метод является палиативным, но достаточно удовлетворительный результат достигается лишь у некоторых пациентов.
  • Эндоскопическое лечение, которое включает уретротомию, трансуретральную резекцию или удаление рубцовой ткани с помощью лазера.
  • Открытое оперативное вмешательство. Предпочтительной является анастомотическая уретропластика.

Лечение травмы задней уретры

Эндоскопическое лечение

Данное лечение проводят пациентам с минимальными сопутствующими травмами. Ситуации, при которых эндоскопическое лечение предпочтительнее:

• Сопутствующий разрыв мочевого пузыря.
• Открытая операция по восстановлению и внутренней фиксации тазового кольца.
• Наличие сопутствующих травм прямой кишки и мочевого пузыря.
• Выраженное смещение мочевого пузыря.

Описано множество техник эндоскопического восстановления проходимости уретры при ее разрыве, включая применение смыкающихся, или магнитных, зондов. В принципе уретральный катетер должен быть установлен антеградно под визуальным контролем.

Если получилось антеградно провести катетер до наружного отверсия мочеиспукательного канала, тогда второй катетер соединяется с первым. После этого возможна ретроградная установка второго катетера. В некоторых случаях фиброуретроцистоскопия может помочь в определении нужного направления. Диссекцию предстательной железы и диссекцию и тракцию шейки мочевого пузыря не следует выполнять. При невозможности восстановления непрерывности мочеиспускательного канала дальнейшие манипуляции необходимо прекратить и установить надлобковую цистостому.

Преимуществом эндоскопического восстановления мочеиспускательного канала является потенциальная возможность избежать последующей реконструтивной операции. Несмотря на то что около 50% травм задней части уретры при эндоскопическом лечении не требуют открытой реконструктивной операции, впоследствии часто требуется выполнение неоднократных эндоскопических вмешательств для устранения стриктур уретры.

Реконструкция уретры

Реконструкцию уретры следует выполнять не ранее чем через 8—12 нед после травмы или после полного выздоровления пациента после тяжелой сопутствующей травмы. Цели открытой реконструктивной операции на задней части уретры:

• иссечение Рубцовых тканей;
• наложение прямого уретроуретрального анастомоза;

Операцию выполняют следующим образом.

• Пациента укладывают в расширенную литотомическую позицию.
• Вертикальным промежностным разрезом с рассечением бульбокавернозных мышц достигают проксимальной части луковицы уретры.
• На данном уровне по всей окружности выполняют мобилизацию губчатого тела, после чего уретру рассекают поперечным разрезом.
• Через цистостомический ход в уретру до зоны облитерации вводят буж.
• После пальпации данного бужа над уровнем стриктуры выполняют иссечение Рубцовых тканей до появления нормальной слизистой оболочки уретры. Для облегчения идентификации нормального проксимального просвета уретры на проксимальный конец накладывают укрепляющие швы.
• Далее выполняют диссекцию и мобилизацию передней части уретры.
• Если после мобилизации длина уретры недостаточна для создания анастомоза, в целях уменьшения диастаза можно использовать следующие шаги:
  
  • разделение кавернозных тел по срединной лини и;
  • переднюю пубэктомию;
  • транспозицию губчатого тела ниже левого кавернозного тела.
• Наложение прямого анастомоза между луковицей уретры и апикальной простатической частью уретры выполняют на предустановленном катетере Фолея № 18 Fr с использованием рассасывающегося шовного материала 5-0. На дорсальной поверхности слизистой оболочки уретры и спонгиозное тело накладывают однорядный шов. На вентральной поверхности накладывают двухрядный шов: один ряд между слизистой оболочкой уретры и один — на спонгиозное тело.
• Послеоперационную рану ушивают послойно с применением рассасывающегося шовного материала.

В редких случаях для лучшей визуализации простатомембранозной области может быть выполнен чрезлобковый доступ (при выраженном смещении задней части уретры или множественных свищевых ходах). Данный доступ выполняют через отдельный нижнесрединный разрез передней брюшной стенки, доходящий до основания пениса. С помощью пилы Джигли выполняют клиновидную резекцию лобкового симфиза.

Поскольку передние две трети тазового кольца не испытывают нагрузки, ортопедические осложнения после резекции лобкового симфиза незначительны.

Травма женской уретры

Повреждения уретры у женщин, обусловленные внешней травмой, встречаются редко. Около 4% пере ломов костей таза сопровождаются травмой уретры. Ятрогенные повреждения могут возникнуть при выполнении трансвагинальных операций, таких как установка уретральных слингов или устранение цистоцеле.

У всех пациенток с переломом костей таза, сопровождающимся кровотечением из интроитуса, следует подозревать травму уретры. Всегда необходимо провести влагалищное и ректальное исследования. Часто повреждения влагалища могут быть единственным признаком травмы уретры.

Дополнительными признаками могут быть отек или гематома в области половых губ, гематурия или ректальные трещины. Сопутствующая травма мочевого пузыря встречается у 70% пациентов.

Лучшим методом диагностики травмы женской уретры является цистоскопия. Выполнение уретрографии сопряжено с техническими трудностями ввиду отсутствия герметичности и выделения контрастного вещества из наружного отверстия мочеиспускательного канала при его ретроградном введении. Это приводит к экстравазации и плохой визуализации.

Тяжесть повреждения может варьировать от надрывов слизистой оболочки до полного разрыва уретры. Всегда ранняя диагностика и хирургическое лечение имеют первостепенное значение в снижении частоты осложнений, включающих недержание мочи и формирование уретровагинального свища.

Осложнения травмы задней уретры

Осложнения травм задней части уретры включают задержку или недержание мочи, эректильную дисфункцию, образование стриктур и/или наружных свищей уретры. Недержание мочи и эректильная дисфункция чаще обусловлены травмой тазовых сосудисто-нервных пучков, чем хирургическим вмешательством.

Важно

Травмы задней части уретры могут иметь тяжелые последствия. Для молодых людей потенциальные осложнения, такие как эректильная дисфункция, образование стриктур и недержание мочи, часто приводят к пожизненным заболеваниям. Лечение данных травм может быть сложным и зависит от конкретного случая и опыта хирурга. Основным наиболее простым методом на первом этапе лечения является надлобковая цистостомия. Альтернативой может быть эндоскопическое лечение. Преимуществом эндоскопического метода является более низкая частота возникновения стриктур уретры (около 50 против 95%). Современные данные демонстрируют аналогичную частоту эректильной дисфункции и недержания мочи (30 и 10% соответственно) для обоих методов лечения.

Разрыв уретры у женщин требует немедленного хирургического лечения. Для того чтобы избежать посттравматического недержания мочи, необходимо выполнить реконструкцию уретры и шейки мочевого пузыря в кратчайшие сроки.