Травмы передней уретры: лечение, причины, симптомы, признаки

Причины

Ятрогенная травма

Ятрогенная травма уретры — наиболее частая причина повреждений передней части уретры. Примеры острой травмы передней части уретры: раздувание баллона уретрального катетера Фолея в уретре и травмы при эндоскопических вмешательствах на нижних мочевыводящих путях (цистоскопии, трансуретральной хирургии). Данные травмы часто незначительны и обычно не указываются в протоколах вмешательств. Хроническая травма в основном обусловлена катетеризацией мочевого пузыря. Механизм травмы включает некроз ткани вследствие непосредственной компрессии тканей или воспаления, причиной которого является персистирующая инфекция. Данные травмы могут оставаться до тех пор, пока их прогрессия не приведет к экстравазации мочи, формированию абсцесса или кожнофасциальному некрозу ткани.

Тупая травма

Как правило, при травмах в результате резкого торможения имеется выраженное воздействие на промежность тупым предметом, таким как руль или рама велосипеда. Чаще всего уретра травмируется в области бульбозного отдела.

Проникающие травмы

Проникающие травмы передней части уретры являются результатом преимущественно огнестрельных ранений. Часто данным травмам сопутствуют повреждения яичка и полового члена. Колотые раны вовлекающие уретру, редки, за исключением случаен самостоятельного нанесения повреждений в области половых органов.

Другими, менее частыми причинами травм передней части уретры являются преднамеренное введение инородных тел в мочеиспускательный канал, ампутация и разрыв полового члена.

Симптомы и признаки

Клиническая картина, предполагающая травму передней части уретры:

• выделение крови;
• массивная гематурия;
• боль при мочеиспускании;
• невозможность мочеиспускания;
• отек или гематома полового члена и/или промежности. Гематома может распространяться вверх на переднюю брюшную стенку и грудную клетку или вниз — на мошонку, промежность и медиальную поверхность бедра;
• любое проникающее ранение мошонки или полового члена.

Диагностика

Анамнез заболевания

Острую травму уретры необходимо подозревать исходя из анамнеза заболевания. Детальное описание мочеиспускания должно включать время последнего мочеиспускания, напор струи мочи, наличие или отсутствие болезненного мочеиспускания и гематурии.

Лабораторная диагностика

Общий анализ мочи необходим для подтверждения/исключения гематурии.

Лучевые методы диагностики

Необходимо выполнить динамическую ретроградную уретрографию.

Пациента укладывают на бок под углом 30-45°, нижнюю ногу сгибают под углом 90°, верхняя нога должна быть выпрямлена. В ладьевидную ямку вводят уретральный катетер Фолея № 12 Fr и раздувают баллон на 2 мл в целях предупреждения утечки контрастного вещества. Под рентгенологическим контролем в уретру вводят около 20—30 мл неразведенного водорастворимого контрастного вещества, снимки делают во время введения. Экстравазация контрастного вещества свидетельствует о разрыве уретры. Отсутствие экстравазации при травме уретры свидетельствует об ее ушибе.

Классификация

Классификация травм уретры представлена ниже.

• I степень — ушиб.
• II степень — растяжение.
• III степень — частичный разрыв стенки.
• IV степень — полный разрыв стенки.
• V степень — полный разрыв стенки: разрыв уретры протяженностью более 2 см или распространяющийся на предстательную железу или влагалище.

Лечение

Основной целью начального этапа лечения любой травмы уретры является предотвращение действий, которые могут утяжелить травму.

При разрыве уретры лучшим методом отведения мочи является чрескожная надлобковая цистостомия. Это наиболее простой и безопасный метод в любой ситуации. Слепая установка уретрального катетера строго запрещена.

• При всех разрывах передней части уретры, обусловленных тупой травмой, показана установка цистостомического дренажа, за исключением случаев, когда, кроме разрыва уретры, имеется разрыв полового члена.
• В некоторых случаях при неполном разрыве уретры возможна установка уретрального катетера по проводнику, проведенному в мочевой пузырь при фиброцистоскопии. Данная процедура выполнятся с осторожностью и должна быть немедленно прервана при наличии препятствия или при плохой визуализации. Недостатками данной методики является не только утяжеление травмы при манипуляции, но и/или экстравазация ирригационной жидкости.
• При разрывах уретры, обусловленных проникающим ранением, возможно первичное хирургическое лечение, за исключением следующих случаев:
  
  • нестабильности гемодинамики;
  • множественных сочетанных травм других областей;
  • значительных дефектов уретры, требующих объемной реконструктивной операции.
• В данных случаях для отведения мочи необходимо выполнить надлобковую цистотомию.
• Цистостомический дренаж оставляют в течение минимум 6 нед. После этого выполняют ретроградную и микционную цистоуретрографию для определения протяженности разрыва уретры.

Реконструкция передней уретры

• Немедленная реконструкция передней части уретры может быть выполнена только при проникающем ранении, а также при любой травме уретры, сопутствующей разрыву полового члена, при условии, что ранее описанные ситуации исключены.
• Малые разрывы слизистой оболочки уретры ушивают отдельными швами из рассасывающегося материала. Разрыв уретры должен быть герметично ушит без сужения просвета уретры. После наложения швов устанавливают уретральный катетер Фолея № 18 Fr.
• В отдельных случаях, при более тяжелых неполных или полных разрывах уретры, возможно выполнение первичной реконструкции уретры с наложением анастомоза.
• Общие принципы реконструкции уретры включают:
  
  • минимальную хирургическую обработку урерты.
  • мобилизацию губчатого тела в целях получения достаточной длины для наложения анастомоза без натяжения;
  • спатуляцию обоих концов уретры;
  • создание герметичного уретрального анастомоза на катетере Фолея № 18 Fr отдельными узловыми швами 5-0 из рассасывающегося материала.
• Мочевой пузырь дренируют уретральным катетром около 2 нед после операции. Микционную цистоуретрографию выполняют после удаления катетера.

Если во время ревизии выявлен разрыв уретры, при котором невозможно выполнить первичный анастомоз, в целях адекватного отведения мочи необходимо выполнить уретральную марсупиализацию или надлобковую цистостомию. При острой травме необходимо избегать пластики уретры лоскутом или трансплантатом, так как в условиях контаминации и плохого кровообращения данная пластика может быть неудачной.

Осложнения

Возможными осложнениями травмы передней уретры являются формирование стриктуры, инфекционные осложнения, формирование фистулы, эректильная дисфункция, а также недержание мочи.

Важно

Повреждение передней части уретры может быть у любого пациента, перенесшего тупую травму или проникающее ранение в области промежности или половых органов, а также у пациента, в анамнезе которого имеется недавно выполненное трансуретральное вмешательство. Ранняя диагностика и отведение мочи, а также соответствующая пластика уретры (при наличии показаний) являются первостепенными методами для успешного лечения травмы передней части уретры.