Переломы костей таза и повреждения органов мочевыделительной системы: причины, симптомы, лечение, признаки

Причины

Сопутствующие травмы при высокоэнергетических переломах костей таза

• Переломы конечностей
  
  • Большеберцовая кость.
  • Бедренная кость.
• Центральная нервная система
  
  • Голова.
  • Позвоночник.
• Грудная клетка
• Брюшная полость
  
  • Печень.
  • Нижние мочевыводящие пути.
  • Селезенка.
  • Диафрагма.
  • Кишечник.

Диагностика

Оценка состояния пациента с переломом тазовых костей зависит не только от сбора анамнеза, данных осмотра, лабораторных и рентгенологических методов исследования, но и от механизма травмы (вида, направления, величины и силы). У данных пациентов визуальные признаки перелома тазовых костей включают различную длину ног, деформацию нижних конечностей, обусловленную ротацией и открытыми ранами промежности.

Первичная оценка

• Первичная оценка любого пациента с подозрением на перелом тазовых костей должна включать осторожное физикальное обследование тазового кольца для исключения вертикальной или ротационной нестабильности. У пациентов, находящихся в сознании, важным симптом является боль, возникающая при пальпации тазового кольца. У пациентов, находящихся без сознания, для оценки стабильности тазового кольца аккуратно выполняют его сжатие в переднезаднем и латеромедиальном направлениях. Следует избегать повторных осмотров, так как они могут усилить кровотечение.
• При осмотре боковых областей живота, мошонки и промежности могут быть выявлены отек и гематомы.
• Для исключения сопутствующих травм всем пациентам необходимо провести пальцевое ректальное исследование. У женщин также необходимо выполнить влагалищное исследование.
• Клинический анализ крови и характеристики основных витальных функций могут быть использованы для оценки степени кровопотери.
• При высокоэнергетических переломах тазовых костей необходимо выполнить рентгенографию шейного отдела позвоночника, грудной клетки, живота, таза, а также конечностей. При низкоэнергетических переломах тазовых костей лучевая диагностика может быть ограничена только рентгенографией таза.

Пациенты с нестабильной гемодинамикой

• При нестабильной гемодинамике основная задача — выявление и остановка кровотечения.
• Стабилизацию тазовых костей выполняют либо с помощью соответствующих устройств, либо с помощью обычной простыни. Это позволит уменьшить объем таза, стабилизировать переломы и потенциально уменьшит интенсивность венозного кровотечения. Применение военных противошоковых брюк также способствует уменьшению интенсивности кровотечения за счет усиления возврата крови из нижних конечностей в центральное кровообращение.
• Необходимо исключить наличие источников кровотечения в грудной и брюшной полостях. Для исключения серьезного кровотечения достаточно рентгенографии органов грудной клетки. Для оценки внутрибрюшного кровотечения выполняют перитонеальный лаваж, предпочтительно открыто, в надпупковой области. Ложноположительные результаты могут быть получены при попадании крови в брюшную полость из внутритазовой гематомы. Для исключения ошибки положительным результатом считают наличие видимой крови в аспирате (выявляемой немикроскопически).
• Альтернативным методом диагностики травм органов брюшной полости при первичной оценке является УЗИ. Результаты данных исследований являются ключевыми при определении дальнейшей тактики — выполнение операции или ангиографии.

Пациентам с нестабильной гемодинамикой необходимо выполнить МСКТ.

Пациенты со стабильной гемодинамикой

У пациентов со стабильной гемодинамикой для определения и классификации травм необходимо провести дополнительные рентгенологические исследования; предпочтительным является МСКТ брюшной полости и малого таза.

Травмы нижних мочевыводящих путей

Распространенность травм нижних мочевыводящих путей при высокоэнергетических переломах костей таза составляет приблизительно 10—12%.

Четкой зависимости между видом перелома костей таза и вероятностью травмы нижних мочевыводящих путей нет, однако перелом передней дуги таза наиболее чаще сопровождается травмой нижних мочевыводящих путей.

Частота задержки при диагностике сопутствующих травм нижних мочевыводящих путей составляет около 20%. Частыми причинами отсроченной диагностики являются отсутствие подозрения на травмы нижних мочевыводящих путей и ошибки в интерпретации результатов лучевых методов диагностики.

Классификация

Переломы, возникающие в результате латерального сдавления

Переломы в результате латерального сдавления: поперечный перелом ветвей лобковой кости, ипси- или контралатеральный при заднем повреждении.

• Тип I — компрессия крестца на стороне поражения.
• Тип II — перелом крыла подвздошной кости на стороне поражения.
• Тип III — перелом I или II типа на стороне поражения; контралатеральная травма по типу открытой книги (переднезадняя компрессия).

Перелом в результате латерального сдавления возникает при боковом воздействии и растяжении, а не разрыве тазовых связок.

При данном переломе обычно не возникает значительного внутритазового кровотечения. Однако данный вид переломов часто сочетается с другими травмами.

Переломы, возникающие при вертикальном смещении

Переломы, обусловленные вертикальным смещением, возникают при вертикально или продольно направленном воздействии на таз. Кроме им о, данные переломы возникают при нападении и ударе сверху (падающим объектом) или при воздействии выпрямленных нижних конечностей на таз в ходе ДТП (при выпрямленных нижних конечностях в момент воздействия). Данные травмы приводят к выраженным повреждениям тазовых связок.

Комбинированные механизмы травмы

Комбинированные механизмы травмы — комбинация различных механизмов (чаще всего бокового сдавления и вертикального смещения).

Лечение

Низкоэнергетические переломы костей таза

Может быть достаточно мобилизации и ограничения нагрузки на ногу. Длительный постельный режим, поддержка таза и иммобилизация не рекомендуются.

Высокоэнергетические переломы костей таза

Лечение высокоэнергетических переломов костей таза зависит от общего состояния пациента, наличия и тяжести сопутствующих травм и вида перелома тазовых костей.

• Как было отмечено ранее, быстрая стабилизация костей таза уменьшает интенсивность кровотечения. Она может быть выполнена немедленно с помощью временных устройств или в течение первых4ч после травмы (если гемодинамика пациента стабильна) с помощью аппаратов внешней фиксации. Наложение таких аппаратов может быть выполнено в палате реанимации, в ряде случаев этого может быть достаточно для стабилизации переломов. Однако при использовании данного метода уменьшается расхождение тазового кольца только в переднезаднем направлении.
• Если, несмотря на эти меры, гемодинамика остается нестабильной, пациентам с положительным результатом перитонеального лаважа показана диагностическая лапаротомия. При получении отрицательного результата перитонеального лаважа необходимо выполнить тазовую ангиографию для селективной эмболизации сосудов.
• После того как гемодинамика пациента стабилизирована, необходимо провести лечение сопутствующих травм и выполнить внутреннюю фиксацию костей таза. Это, как правило, может быть отложено на несколько дней для рассасывания забрюшинного кровотечения. Внутреннюю фиксацию костей таза выполняют в операционной.

Травмы нижних мочевыводящих путей

Лечение повреждений нижних мочевыводящих путей следует выполнять после обязательных реанимационных мероприятий и стабилизации состояния пациента. В целях снижения риска возникновения недержания мочи лечение повреждений шейки мочевого пузыря и/или простатического отдела уретры следует выполнять в кратчайшие сроки.

Осложнения

• Длительный период нетрудоспособности, обусловленный болевым синдромом.
• Инфекционные осложнения.
• Тромбоэмболия.
• Сексуальная дисфункция.
• Недержание мочи и/или кала.

Заключение

Переломы костей таза являются тяжелом патологией, которая сопровождается высокой смертностью и высокой частотой развития осложнений. Быстрая диагностика и остановка внутритазового кровотечения являются ключевыми факторами снижения частоты осложнений, обусловленных переломом костей таза. Выявление сопутствующих повреждений внутренних органов и их соответствующее лечение имеют перво степенное значение для успешного исхода.