Травма спинного мозга: лечение, последствия, симптомы, признаки, причины

Важно знать уровень и объем его повреждения. Точное определение уровня повреждения спинного мозга является критическим в прогнозировании паралича и нарушении функций конкретных частей тела, например, мочевого пузыря и кишечника.

Лечение ПСМ основывается на принципах интенсивной терапии при травмах на догоспитальном этапе, включая принцип ABC (Airway, Breathing, Circulation — дыхательные пути, дыхание, кровообращение) и реанимацию с исходной оценкой тяжести и иммобилизацией. В настоящее время доказательств пользы применения стероидов в данной ситуации нет. При отсутствии противопоказаний для исходного обследования пациента устанавливают уретральный катетер. В случае если установка уретрального катетера противопоказана, выполняют троакарную цистостомию. Дренирование мочевого пузыря уретральным катетером продолжают по крайней мере до стабилизации гемодинамики пациента. Приапизм, возникающий при ПСМ, обычно непродолжителен и не требует какого-либо лечения. В течение нескольких минут после травмы развивается состояние спинального шока.

Спинальный шок

Данное состояние, связанное с ПСМ, приводит к потере сенсорной и моторной функций, а также арефлексии ниже уровня повреждения вследствие нарушения проведения нервных импульсов, идущих от высших центров ЦНС. Важно отличать данное состояние от нейрогенного шока, обусловленного ПСМ выше уровня Th_VI и сопровождающегося нестабильностью гемодинамики.

Четыре фазы спинального шока

Первоначально одним из проявлений спинального шока является повышение артериального давления, обусловленное высвобождением катехоламинов, позже переходящее в артериальную гипотензию. Развивается атония кишечника и мочевого пузыря, а в некоторых случаях — продолжительный приапизм.

Состояние спинального шока временное и продолжается в течение нескольких часов или дней, до момента восстановления функций рефлекторных дуг, расположенных ниже места повреждения. Спинальный шок не проявляется сердечно-сосудистой недостаточностью. Специального лечения, кроме вышеописанного, не требуется.

Автономная дисрефлексия

Автономная дисрефлексия — синдром массивной несбалансированной рефлекторной деятельности симпатической нервной системы, возникающий у пациентов с ПСМ после фазы спинального шока, при котором рефлексы возвращаются на уровень висцеральной симпатической нервной системы или выше (Th_V-Th_VI). Это патологическое состояние чаще возникает при травме шейного отдела (60%), чем при травме грудного отдела позвоночника (20%). Оно может развиться в любое время после паралича, обусловленного поражением спинного мозга. У пациентов с неполным поражением спинного мозга также может развиться автономная дисрефлексия, но с менее выраженными симптомами.

Патофизиология

Ниже уровня поражения спинного мозга находятся неповрежденные периферические чувствительные нервы. Они передают импульсы в спиноталамический отдел задних столбов спинного мозга, которые стимулируют симпатические нейроны промежуточно-латерального ядра серого вещества спинного мозга. Интенсивность ингибирующих импульсов из церебральных сосудодвигательных центров над уровнем повреждения спинного мозга увеличивается, но ниже данного уровни импульсы не проходят. Высокая активность симпатической системы приводит к высвобождению нейромедиаторов (норадреналина, дофамина), что, в свою очередь, вызывает пилоэрекцию (сокращение мышц, поднимающих волосы), бледность кожного покрова и выраженную вазоконстрикцию артерий. В результате происходят резкое повышение артериального давления и вазодилатация выше уровня ПСМ. При попытке снижения артериального давления из сосудодвигательного центра ствола мозга возрастает парасимпатическая стимуляция сердца через блуждающий нерв, что приводит к компенсаторной брадикардии, но не компенсирует тяжелую вазоконстрикцию [закон Пуазёйля: АР a Q (брадикардия)/R⁴ (вазоконстрикция)].

Преобладание тонуса парасимпатической нервной системы выше уровня травмы приводит к обильному потоотделению и вазодилатации, которая проявляется гиперемией кожи. Влияние симпатической нервной системы преобладает ниже уровня травмы. Это приводит к внезапному повышению систолического и диастолического артериального давления, как правило, сопряженного с брадикардией. Нормальный уровень систолического артериального давления у пациентов с ПСМ выше уровня Th_VI — 90—110 мм рт.ст. Артериальное давление выше данного уровня на 20—40 мм рт.ст.

Симптомы и признаки травмы спинного мозга

• Гиперемия и/или сыпь, а также обильное потоотделение выше уровня повреждения спинного мозга (лицо, шея и плечи). Редко ниже уровня поражения ввиду холинергической активности симпатической нервной системы.
• Артериальная гипертензия и брадикардия с пульсирующей головной болью (всегда присутствует), как правило, в области лба.
• Расширение зрачков, помутнение зрения и появление пятен в полях зрения.
• Периферическая гипотермия.
• Пилоэрекция (гусиная кожа) выше или ниже уровня поражения.
• Заложенность носа.

Лечение травмы спинного мозга

• Измерьте уровень артериального давления. Если уровень АД повышается и пациент лежит на спине, необходимо немедленно перевести его в положение сидя и ослабить любую одежду или устройства, вызывающие компрессию нижних конечностей. Это приведет к сбросу крови в нижние конечности и может снизить артериальное давление.
• Контролируйте уровень артериального давления и частоту пульса каждые 2—5 мин до их стабилизации.
• Используйте быстродействующие антигипертензивные препараты с короткой продолжительностью действия при выявлении других причин подобного состояния (например, нифедипин в дозе 10 мг).
  
  • Предпочтительно применение внутрь.
  • Назначайте их с осторожностью пожилым и больным с ишемической болезнью сердца.
  • Введение препарата можно повторять до четырех доз (40 мг) в течение 1 ч.
  • В качестве альтернативы нифедипину может быть назначен нитроглицерин в виде спрея 1—2 дозы под язык.
• Внутривенное введение диазепама возможно при переводе пациента в специализированное отделение для устранения возникающих спазмов и судорог.
• За 2 мин до ректального исследования или установки уретрального катетера в прямую кишку или уретру вводят лидокаин в виде геля.
• Боль. Не используйте аспирин или нестероидные противовоспалительные препараты в целях обезболивания или для облегчения головной боли. Используйте парацетамол, копроксамол и/или морфин.
• Устраните причину. Оцените состояние мочевыделительной системы как наиболее частой причины.
  
  • Если мочевой пузырь не дренирован, установите уретральный катетер и опорожните мочевой пузырь.
  • Если мочевой пузырь дренирован уретральным катетером, убедитесь в отстутствии перегибов или других препятствий, нарушающих отток мочи по катетеру, а также в его корректном расположении.
  • Если катетер блокирован, аккуратно введите в мочевой пузырь небольшое количество (10—15 мм) или воды, подогретой до температуры тела. Не проводите мануальную компрессию мочевого пузыря.
• Если уретральный катетер функционирует адекватно, а артериальное давление продолжает подниматься, вероятной причиной может быть копростаз (вторая распространенная причина), что требует выполнения пальцевого ректального исследования, используя вазелин или гель с лидокаином. При выявлении копростаза необходимо аккуратно эвакуировать каловые массы. Если прямая кишка пуста, в качестве причины следует рассмотреть запор и провести соответствующее лечение.
• Осмотрите кожу и исключите наличие пролежней и абсцессов.
• Исключите другие возможные причины, такие как вросшие ногти, переломы и тромбоз глубоких вен; при выявлении данных состояний проведите соответствующее лечение.
• Продолжайте следить за симптомами, частотой пульса, диурезом и уровнем артериального давления более 2 ч после нормализации артериального давления и исчезновения симптомов и убедитесь в отсутствии повторного эпизода подъема артериального давления.
• Если адекватного ответа на проводимую терапию нет и/или причина не была определена, обратитесь к медикам, которые могут назначить следующее.
  
  • Фентоламин 10 мг/мл в ампулах внутривенно по 2—5 мг. При необходимости возможны повторные инъекции. Данный препарат имеет короткую продолжительность действия. Возможные побочные эффекты: тахикардия, головокружение, тошнота и рвота, стенокардия, боли в груди и аритмия. Противопоказания: артериальная гипотензня, инфаркт миокарда в анамнезе и стенокардия.
  • Лабеталол 100 мг в ампулах по 20 мл. Вводят со скоростью 2 мг/мин до получения удовлетворительного ответа, после чего инфузия должна быть прекращена. Эффективная доза часто находится в диапазоне от 50 до 200 мг. Может использоваться во время беременности. Введение препарата выполняют в положении пациента лежа на спине или боку. Ввиду возможного развития выраженной ортастатической гипотензии следует избегать перевода пациента в вертикальное положение в течение 3 ч после введения лабеталола. Побочный эффект — выраженная артериальная гипотензия. Противопоказание — бронхиальная астма.
  • Гидралазин — сосудорасширяющее средство прямого действия. Ампулы по 20 мг. Вводят внутривенно медленно в дозе 5— 10 мг в течение 20 мин. Побочные эффекты: тахикардия, задержка жидкости. Примечание. А-Адреноблокаторы, если причина дисрефлексии — инфравезикальная обструкция.
• После стабилизации состояния пациента следует оценить все этапы ухода за пациентом, выявить возможные недочеты и дать соответствующие рекомендации. Это должно касаться пациента, его семьи и всех сиделок.
• Всем пациентам с поражением спинного мозга выше уровня Th_VI в письменном виде должно быть предоставлено описание автономной дисрефлексии и ее лечения и выдана личная карта, которая должна быть у пациента все время.