Травма мочеточника: симптомы, лечение, признаки, причины

Неятрогенные повреждения мочеточника составляют 1-3% от всех травм урогенитальной системы. Типичной причиной повреждения являются огнестрельные и колотые ранения. У детей преобладают отрывные повреждения. Осложнения включают стриктуру, непроходимость мочеточников или комбинацию этих состояний; перитонеальные или ретроперитонеальные затеки мочи; формирование свищей (например, мочеточнико-вагинальных, мочеточнико-кожных).

Причины травмы мочеточника

Внешняя травма

Распространенность травм мочеточника составляет 3% всех внешних травм органов мочеполовой систем!»!. Большинство проникающих огнестрельных ранений сопровождаются множественными повреждениями внутренних органов, чаще всего тонкой и толстой кишки, печени и подвздошных сосудов. Повреждения мочеточников при тупой травме встречаются редко. Механизм травмы, как правило, обусловлен резким торможением. Данным травмам чаще всего сопутствуют повреждения печени, селезенки и опорно-двигательной системы.

Ятрогенная травма

Наиболее частой причиной травм мочеточника является ятрогения. Интраоперационные повреждения мочеточника включают рассечение, отрыв, резекцию, сдавление, деваскуляризацию, электрокоагуляцию и лигирование мочеточника.

• Уретроскопия. Часто данные повреждения малы (травма слизистой оболочки или перфорация) и, как правило, несущественны. Серьезные травмы включают отрыв и инвагинацию мочеточника. Частота травм мочеточника может быть снижена при использовании уретроскопов меньшего диаметра.
• Наиболее серьезные повреждения мочеточника возникают при гинекологических процедурах, таких как:
  
  • гистерэктомия (трансабдоминальная, радикальная, трансвагинальная);
  • кесарево сечение;
  • овариэктомия.
• Другие операции, во время которых возможна травма мочеточника:
  
  • общехирургические операции (низкая передняя и брюшно-промежностная резекция);
  • операции на сосудах (аортоподвздошное и аорто-бедренное шунтирование);
  • ортопедические и операции на позвоночнике.

Факторы, предрасполагающие к ятрогенному повреждению мочеточника

• Предшествующие операции.
• Наличие инфекции и воспаления (дивертикулит, воспалительные заболевания органов таза, эндометриоз).
• Лучевая терапия.
• Злокачественная опухоль.
• Размер матки более 12 нед гестации.
• Объемные образования в яичниках (более 4 см).
• Ожирение.
• Массивное кровотечение.
• Врожденные аномалии (удвоение и ретрокавальное расположение мочеточника, подковообразная почка)

Знание анатомического расположения мочеточников и областей с наиболее высоким риском их повреждения играет важную роль в профилактике ятрогенных повреждений.

Была широко изучена интраоперационная установка стентов для выявления мочеточника и предотвращения его случайных повреждений. Несмотря на то что установка мочеточникового стента перед обширной тазовоабдоминальной операцией может помочь в пальпаторном определении локализации мочеточника и, возможно, избежать травмы мочеточника, явных преимуществ данной тактики выявлено не было.

Таким образом, рутинная установка мочеточникового стента перед крупными тазово-абдоминальными операциями не рекомендуется.

Симптомы и признаки травмы мочеточника

• Явных ранних клинических признаков травмы мочеточника нет.
• Отсроченные клинические проявления включают длительную кишечную непроходимость, постоянные боли в боку, лихорадку, обструкцию мочевыводящих путей, подтекание мочи, формирование свищей, анурию и в конечном итоге сепсис
• В целом диагностируются сразу более 90% травм мочеточника, обусловленных внешней травмой, и менее половины ятрогенных травм мочеточника.
• У любого пациента с проникающей или тупой травмой живота (особенно в боковой области) или перенесшего операцию на органах брюшной полости или малого таза с клиническими признаками повреждения мочеточника показано выполнение рентгенологических методов исследования или интраоперационной ревизии мочеточника.

Диагностика травмы мочеточника

• Визуализация, ревизионная операция или их комбинация.

Диагноз основывается на данных анамнеза и требует исключительной настороженности, поскольку симптомы неспецифичны и гематурия отсутствует у >30% больных. Диагноз подтверждается визуализацией (например, КТ с контрастированием, внутривенная урография), ревизионное вмешательство или и то, и другое). Боль в боковых отделах и лихорадка являются основными симптомами тупых повреждений.

Быстрая диагностика — первый шаг к успешному лечению. При повреждении мочеточника, обусловленном внешней травмой, это может быть затруднено ввиду множественного поражения других органов и отсутствия ранних патогномоничных клинико-лабораторных данных. Ятрогенная травма, причиной которой является деваскуляризация или коагуляция мочеточника, обычно диагностируется поздно, что обусловлено медленным развитием симптомов. В целом диагностика любой травмы мочеточника затруднена и требует высокой степени настороженности.

Лабораторная диагностика

• Гематурия отсутствует примерно в 30% случаев повреждений мочеточника, обусловленных внешней травмой.
• При задержке в диагностике азотемия может быть единственным проявлением травмы мочеточника.

Лучевые методы диагностики

• При подозрении на травму мочеточника наиболее предпочтительным методом лучевой диагностики является МСКТ с внутривенным усилением. Для адекватной визуализации во время экскреторной фазы необходимо получить отсроченные снимки.
• Ретроградная уретеропиелография позволяет получить наиболее информативные снимки мочеточника. Однако выполнение данной процедуры не всегда возможно у нестабильных пациентов с политравмой, так как требует дополнительного времени и оборудования (например, рентгено- и цистоскопии). Ретроградная уретеропиелография может быть выполнена в плановом порядке. Также данное исследование рекомендуется при диагностике любой ятрогенной травмы мочеточника.
• Внутривенная пиелография может быть выполнена при отсутствии возможности проведения других лучевых методов диагностики.
• Экстравазация контрастного вещества на рентгенограмме является надежным признаком травмы мочеточника.

Интраоперационная оценка

• Во время лапаротомии или лапароскопии целостность мочеточника может быть оценена визуально и с помощью вводимых (внутривенно или через сосудистый катетер) метиленового синего или индигокармина.
• Подтекание мочи и экстравазация красителя являются явными признаками травмы мочеточника.
• Изменение цвета мочеточника или снижение его перистальтики могут быть признаками травмы мочеточника.
• Наличие выброса контрастного вещества из устьев мочеточников, выявляемого при цистоскопии, исключает отрыв мочеточника, но не его частичный разрыв или контузию.
• Установка мочеточникового катетера может быть выполнена при цистоскопии или через цистостому. При травме мочеточника обычно возникают затруднения при установке мочеточникового катетера. Важно оценить состояние обоих мочеточников.

Лечение травмы мочеточника

• При незначительных повреждениях используется наложение нефростомы или мочеточникового стента.
• При тяжелых травмах требуется хирургическое восстановление.

Все травмы требуют оперативного вмешательства. При незначительных повреждениях (например, ушибы или частичный разрыв) часто является достаточным наложение чрескожной нефростомы или цистоскопическая установка мочеточникового стента. При полном пересечении или отрывах требуются вмешательства с применением реконструктивной техники, включая реимплантацию мочеточника, первичный анастомоз мочеточника, передний лоскут мочевого пузыря, подвздошная интерпозиция и как последний ресурс аутотрансплантация.

Внешняя травма

• Большинство пациентов с повреждением мочеточника, обусловленным внешней травмой, требуют срочной разведывательной операции ввиду наличия травм органов брюшной полости, лечение которых является приоритетным.
• При стабильном состоянии больного и интраоперационно выявленной травме мочеточника последняя должна быть немедленно устранена.
• При значительной задержке в диагностике травмы мочеточника или при нестабильном состоянии пациента первым этапом лечения наиболее оправданным является отведение мочи (путем чрескожной нефростомии или установки мочеточникового стента) или выполнение уретерокутанеостомии. Реконструктивную операцию выполняют в плановом порядке.
• При выполнении операции у пациентов с травмами тяжелой степени летальная триада — ацидоз, гипотермия и коагулопатия — требует тактики контроля за повреждениями. Она включает прекращение операции и перевод пациента в отделение реанимации для проведения соответствующей интенсивной терапии, после чего (спустя 24-36 ч) выполняют окончательное хирургическое лечение полученных травм (в том числе реконструкцию мочеточника).

Ятрогенная травма

• Существует задержка в диагностике большинства неурологических ятрогенных травм мочеточника.
• Первый этап лечения обычно включает только отведение мочи.
• После ретроградной уретеропиелографии может быть предпринята попытка установки мочеточникового стента. В случае если мочеточниковый стент установить не удается, в целях отведения мочи необходимо выполнить чрескожную нефростомию.
• Для устранения многих из этих травм достаточно только отведения мочи.

Реконструкция мочеточника

Лучшим доступом для ревизии мочеточника является срединная лапаротомия. При отсроченной реконструктивной операции на мочеточнике доступ может быть изменен в зависимости от конкретной ситуации. Например, подреберный разрез может быть использован при операции на верхней или средней трети мочеточника, а доступ по Гибсону (межмышечный) — на нижней трети. Большинство реконструктивных операции на мочеточнике выполняют открыто. Учитывая достижения в области лапароскопической и робот-ассистированной хирургии, наличие соответствующего опыта у хирурга является основным фактором, от которого зависит применение данных минимально пнвазивных методов. При наличии сопутствующих травм органов брюшной полости часть большого сальника может быть использована для отграничения и защиты мочеточника в зоне реконструкции.

Основные принципы реконструкции мочеточника.

• Тщательная обработка раны.
• Создание герметичного анастомоза без натяжения (с помощью рассасывающихся швов).
• Изоляция от окружающих органов.
• Адекватное дренирование мочеточника и забрюшинного пространства.

Выбор метода реконструкции зависит от уровня и протяженности повреждения.

Прошивание/лигирование и неполное пересечение мочеточника

В некоторых случаях при небольших повреждениях мочеточника — перевязке или неполном пересечении мочеточника, выявленных интаоперационно, может быть достаточно удаления лигатуры или ушивания дефекта стенки мочеточника. Необходимо выполнить ревизию мочеточника, цель которой — выявление при знаков деваскуляризации, после чего необходимо установить мочеточниковый стент.

Травмы нижней трети мочеточника

Уретероцистонеостомия

Наиболее оптимальным методом лечения травм нижней трети мочеточника является подслизистая реимплантация мочеточника в мочевой пузырь, для выполнения которой обычно комбинируют интра- и экстравезикальный доступы. При этом мочеточник проводится через заднюю стенку мочевого пузыря медиальнее устья данного мочеточника. По возможности создают подслизистый туннель на основе стандартного соотношения 3:1 (протяженности подслизистого туннеля к диаметру мочеточника).

Создание анастомоза без натяжения является аль тернативой подслизистой реимплантации мочеточника, так как у взрослых пациентов пузырно-мочеточниковые рефлюксы, как правило, незначительны.

Методика Psoas-hitch

Лучшим методом лечения травм нижней трети мочеточника является операция Psoas-hitch с реимплантацией мочеточника. Дно мочевого пузыря отделяют от брюшины, после чего выполняют лигирование контралатеральной верхней сосудистой ножки мочевого пузыря. При необходимости (для адекватной мобилизации мочевого пузыря) возможна билатеральная перевязка верхних сосудистых ножек мочевого пузыря.

Далее перепендикулярно пораженному мочеточнику выполняют косой разрез стенки мочевого пузыря. Купол мочевого пузыря подтягивают по направлению к подвзошным сосудам и фиксируют к сухожилию поясничной мышцы узловыми швами, избегая повреждения бедренно-полового нерва. Реимплантацию мочеточника выполняют по описанной выше методике. Стенку мочевого пузыря ушивают двухрядным швом перпендикулярно разрезу, после чего устанавливаю! надлобковый цистостомический дренаж.

Травмы средней и верхней трети мочеточника

Уретероуретеростомия

Наиболее оптимальным методом лечения травм мочеточника II—IV степени тяжести в области средней и верхней трети является уретероуретеростомия. Проксимальный и дистальный концы мочеточника аккуратно выделяют и удаляют омертвевшие ткани. Затем выполняют их спатуляцию (продольное рассечение). Далее дефект стенки мочеточника герметично ушивают без натяжения рассасывающимся шовным материалом (4-0) на фоне установленного мочеточникового стента.

Трансуретероуретеростомия

При поражении половины дистального отела мочеточника и недостаточной мобильности мочевого пузыря или тяжелого рубцового процесса в области малого таза может быть выполнена трансуретероуретеростомия. После вскрытия задней стенки брюшины выделяют оба мочеточника. Далее поврежденный мочеточник проводят через забрюшинное окно на контралатеральную сторону, избегая перегибов. Продольным разрезом 1,5 см вскрывают просвет неповрежденного мочеточника. Затем накладывают узловыми швами из рассасывающегося шовного материала анастомоз «конец в бок». В целях предупреждения конфликта пересаживаемый мочеточник должен располагаться поверх нижней мезентериальной артерии. Поскольку при данной операции травмируется здоровый мочеточник, ее следует выполнять только у тщательно отобранных пациентов.

Уретерокаликостомия

Уретерокаликостомия может быть выполнена при обширной травме лоханочно-мочеточникового сегмента и проксимальной части мочеточника. Первым этапом выполняют ампутацию нижнего полюса ипсилатерапьной почки до нижней группы чашечек, после чего выполняют широкую спатуляцию мочеточника, достаточную для выполнения уретерокаликоанастомоза «конец в конец». Данная операция сопряжена с широкой мобилизацией почки и высокой частотой образования стриктур в зоне анастомоза.

Тотальное повреждение мочеточника

При тотальном повреждение мочеточника возможно его замещение сегментом подвздошной кишки. Однако данную операцию нельзя выполнить немедленно, так как необходимо провести механичсскую подготовку кишечника. Кроме того, ее не еле дует выполнять пациентам с выраженной почечной недостаточностью (уровнем креатинина в сыворотке крови >2 мг/дл) ввиду возможных метаболических осложнений (например, гиперхлоремического ацидоза, обусловленного абсорбцией мочи). Дополнительными противопоказаниями к кишечной пластике мочеточника являются лучевой энтерит, воспалительные заболевания кишечника и дисфункция мочевого пузыря.

Этапы операции включают медиальную мобилизацию ипсилатеральной ободочной кишки, выделение мочеточника и резекцию 20—25 см подвздошной кишки на 15 см проксимальнее зоны илеоцекального перехода. После восстановления проходимости кишечника резецированный сегмент кишки укладывают по направлению перистальтики (изоперистальтически) позади кишечника. Далее накладывают проксимальный пиелоилеальный анастомоз «конец в конец», а дистальный илеовезикальный — «конец в бок» (без туннелирования).

У пациентов с единственной почкой или значительным снижением функций почек при полном отрыве мочеточника может быть выполнена аутотрансплантация. При этом почку на пораженной стороне трансплантируют в область подвздошной ямки, накладывая сосудистые анастомозы между почечными и подвздошными сосудами, а также илеовезикальный анастомоз для адекватного отведения мочи.

Дренирование

• При всех травмах мочеточника необходима установка мочеточникового стента для адекватного отведения мочи, для этого применяется внутренний мочеточниковый стент. В зависимости от объема реконструктивной операции дренирование почки мочеточниковым стентом продолжают в течение 2—6 нед.
• В целях профилактики формирования забрюшинной уриномы в зону реконструкции мочеточника устанавливают дренаж. Срок дренирования забрюшинного пространства составляет не менее 48 ч или до момента прекращения поступления мочи по дренажу.
• Декомпрессии мочевого пузыря достигают установкой уретрального катетера и/или цистостомического дренажа. В большинстве случаев уретральный катетер удаляют через неделю, хотя иногда в целях профилактики пузырно-мочеточникового рефлюкса возможно увеличение сроков дренирования.

Осложнения

Осложнения травм мочеточника включают:

• длительную эктравазацию мочи;
• инфекционные осложнения;
• формирование уриномы;
• формирование мочевых свищей;
• формирование стриктуры мочеточника;
• прогрессирование почечной недостаточности с ацидозом и декомпенсацией верхних мочевыводящих путей.

Заключение

Задержка в диагностике является основным фактором развития осложнений, связанных с травмой мочеточника. Для достижения удовлетворительного результата лечения у таких пациентов (как правило, с политравмой) необходимо всегда иметь в виду возможность травмы мочеточника.