Травма почки: лечение, симптомы, признаки, первая помощь

Почти 65% травм мочеполовой системы сопровождаются травмой почек.

Всего в 65% случаев травм органов мочевыделительной системы встречается травма почки. Большинство повреждений почки (85—90%) обусловлены тупой травмой, полученной при ДТП, падением с высоты, нападением. Обычно это травмы легкой степени тяжести. Наиболее часто сопутствующие повреждения включают травмы головы, ЦНС, селезенки и печени. Менее частые причины проникающих ранений почки включают колотые ранения и чрескожные процедуры на почке.

Повреждения почек классифицируются в зависимости от тяжести на 5 степеней.

Симптомы и признаки травмы почки

Клинические признаки возможной травмы почек при тупой травме включают:

• ушиб боковых отделов живота;
• следы от ремня безопасности;
• болезненность при пальпации в эпигастральной области или боку;
• перелом нижнего ребра или поясничного позвонка.

При проникающем ранении на основании расположения входного и выходного отверстий можно предположить наличие сквозной раны почки.

Уровень исходного АД, измеренного до начала реанимационных мероприятий, является важным показателем, определяющим вероятность травмы почки и, следовательно, необходимость проведения лучевых методов исследования.

Диагностика травмы почки

• Анализ мочи и анализ на гематокрит.
• При подозрении на умеренное или тяжелое повреждение выполняется КТ с контрастным усилением.

Следует заподозрить травму почки у пациентов при следующих обстоятельствах:

• проникающее ранение в области от середины грудной клетки до нижней части живота;
• при травме, возникшей в результате резкого торможения;
• прямой удар в бок.

У таких больных гематурия с высокой степенью вероятности предполагает травму почки; другие признаки, указывающие на возможное повреждение почки, включают следующее:

• следы от ремней безопасности;
• диффузная болезненность в брюшной полости при пальпации;
• ушибы боковой поверхности;
• переломы нижних ребер.

Пострадавшие, у которых появилась гематурия после относительно легкой травмы, могут иметь ранее не диагностированную врожденную аномалию почек.

Диагностика травм почки основана на данных анамнеза заболевания и физикального обследования, а также на данных лучевых и лабораторных методов исследования.

Анамнез заболевания должен содержать информацию, относящуюся к возможному повреждению почек. Например, резкое торможение при ДТП, произошедшем на высокой скорости, или падение с большой высоты могут быть причиной серьезного повреждения сосудов или паренхимы почки. Любые проникающие повреждения грудной клетки, живота или поясницы наводят на мысль о возможном повреждении почек.

Лабораторные исследования должны включать гематокрит и анализ мочи. Если показана визуализация повреждения, то обычно используется КТ с контрастным усилением, способная оценить степень повреждения почки и идентифицировать сопутствующую внутрибрюшинную травму и осложнения, включая ретроперитонеальное кровоизлияние и затеки мочи. Пациенты с тупой травмой и микроскопической гематурией обычно имеют незначительное повреждение почки, которое почти никогда не требует хирургического вмешательства; в этих случаях нет необходимости в КТ.

Показания к выполнению КТ при тупой травме следующие:

• Механизм получения травмы - падение со значительной высоты или высокоскоростная автодорожная катастрофа.
• Обильная гематурия.
• Микроскопическая гематурия с гипотензией.
• Клиническими признаками, потенциально подразумевающие повреждение почки (например, ушибы боковой поверхности, следы от ремней безопасности).

При проникающей травме КТ показана всем пациентам с микроскопической или обильной гематурией. В отдельных случаях показана ангиография для оценки устойчивого или позднего кровотечения.

При повреждении почек у детей обследование проводится аналогичным образом, за исключением детей с тупой травмой, у которых в анализе мочи > 50 эритроцитов.

Лабораторная диагностика

• Анализ мочи имеет решающее значение в диагностике вероятной травмы почек.
• Гематурия является отличительной чертой травмы почек. Однако степень гематурии не коррелирует со степенью повреждения почек.
• Другие важные лабораторные методы исследования включают общий развернутый и биохимический анализы крови.

Лучевые методы диагностики

• Рентгенография позволяет оценить степень травмы. Ее следует проводить сразу же, как только состояние пациента будет стабилизировано.
• МСКТ с внутривенным контрастированием лучший метод диагностики травмы почки. Он является неинвазивным, быстрым и обеспечивает точную диагностику повреждений почки.
• Ранее самым распространенным рентгенографическим методом диагностики травм почки была внутривенная пиелография. Во всех крупных центрах, специализирующихся на травмах, он был заменен МСКТ ввиду его более низкой чувствительности и информативности.
• Ультразвуковое исследование ограничивается неспособностью отличить при исследовании кровь от мочи, что делает его неоптимальным для диагностики почечных травм. Метод может применяться при обследовании пациентов с травмой почки, чтобы избежать избыточного воздействия излучения.
• Магнитно-резонансная томография обеспечивает визуализацию, сравнимую с КТ. Однако это исследование менее доступное, более дорогое и продолжительное по времени, чем КТ, что ограничивает его применимость при травмах.

Показания к лучевым методам диагностики

Критерии для проведения лучевой диагностики почек следующие.

• Любая проникающая рана живота, спины или нижней части грудной клетки.
• Любая тупая травма, сопровождающаяся:
  
  • макрогематурией;
  • микрогематурией и уровнем исходного АД менее 90 мм рт.ст.;
  • любым признаком травмы почки (в том числе травмой, обусловленной резким торможением, или перечисленными выше признаками, выявляемыми в ходе физикального обследования пациента).

У пациентов с тупой травмой живота и стабильной гемодинамикой при наличии микроскопической гематурии и отсутствии любых клинических признаков травмы почки диагноз травмы почки легкой степени тяжести может быть поставлен без проведения лучевых методов диагностики.

Травма почек у детей

Оценка повреждения почек у детей выполняется аналогично, за исключением того, что дальнейшая тактика при тупой травме зависит от степени микрогематурии.

Лечение травмы почки

Большинство травм почек лечат консервативно.

Это изменение парадигмы обусловлено повышением точности определения степени тяжести травм почки при использовании КТ, успешным опытом лечения травм других паренхиматозных органов брюшной полости (например, разрывов селезенки и печени) и разумным использованием вспомогательных процедур (например, ангиографии, чрескожного дренирования, а также установки мочеточникового стента).

• Стандартом лечения большинства повреждений почки I—IV степени тяжести, полученных при тупой травме, является консервативная терапия; повреждения почки V степени тяжести требуют оперативного лечения.
• При большинстве проникающих ранений почки легкой степени тяжести (I, II) возможно наблюдение. Проникающие ранения почки тяжелой степени тяжести (III—V) обычно ассоциированы с травмами органов брюшной полости и требуют проведения лапаротомии, в ходе которой должны быть выполнены ревизия и ушивание поврежденных органов.
• В целом в 95% случаев тупых травм и более 50% проникающих ранений почек возможно безопасное консервативное лечение.
• Чрескожные ангиографические методы становятся более распространенными при лечении травм почки. Селективная эмболизация артерий может быть выполнена при лечении как острого, так и отсроченного кровотечения в качестве дополнения к проводимой консервативной терапии. Они могут быть особенно полезны при лечении ятрогенных кровотечений, возникающих после биопсии почки или чрескожной нефролитотомии (ЧПНЛ), а также при отсроченном кровотечении, возникшем после любой серьезной тупой травмы или проникающего ранения. Данные МСКТ, указывающие на необходимость ангиографической эмболизации, включают размер периренальной гематомы (>3,5 см) и наличие внутрисосудистой экстравазации контрастного вещества.

Ревизия почки

Основной целью диагностической операции является остановка кровотечения. В случае отрыва почечной ножки выполнение нефрэктомии является жизнесохраняющей мерой.

Показания к ревизии почки

Абсолютные

Нестабильность гемодинамики, обусловленная наличием увеличивающейся или пульсирующей забрюшинной гематомы.

Относительные

• Экстравазация мочи.
• Объем нежизнеспособной паренхимы почки более 25%.
• Травма почечных сосудов.
• Продолжающееся кровотечение (перелито более двух пакетов эритроцитарной массы в течение 24 ч).
• Невозможность адекватной оценки степени тяжести травмы почки по данным лучевых методов исследования.
• Планируемая ревизия органов брюшной полости

Основные принципы ревизии почки.

• Ревизию почки проводят через срединную лапаротомию. Разрез проводят от мечевидного отростка грудины до лобкового симфиза.
• Диагностическую лапаротомию выполняют в целях оценки состояния внутренних органов.
• Рекомендована ранняя ревизия сосудов почки для экстренной остановки кровотечения при массивном кровоизлиянии. Она может быть достигнута путем ретракции поперечно-ободочной и тонкой кишки вверх, на грудную клетку пациента. Доступ в забрюшинное пространство выполняется над брюшной частью аорты и продолжается вверх, до связки Трейтца. Таким образом, в брюшине создается окно, через которое могут быть выделены сосуды и наложены сосудистые швы. При наличии крупной забрюшинной гематомы, затрудняющей пальпацию брюшной аорты, доступ в забрюшинное пространство выполняется медиальнее нижней мезентериальной вены.

Восстановление почки

Основные принципы восстановления почки:

• широкий доступ ко всей почке;
• удаление нежизнеспособной паренхимы почки;
• тщательный гемостаз;
• адекватное ушивание чашечно-лоханочной системы почки;
• сопоставление краев и ушивание раны почки;
• при необходимости установка паранефрального дренажа.

Паренхиматозные травмы

При травмах верхнего или нижнего полюса почки выполняют резекцию почки, в то время как при травмах среднего сегмента часто достаточно ушивания дефекта паренхимы. В остальных случаях необходимо ушить чашечно-лоханочную систему почки и при кровотечении из сосудов паренхимы выполнить их перевязку, используя рассасывающийся шовный материал 3-0 или 4-0 (хромированный кетгут).

После сопоставления краев дефект паренхимы ушивают рассасывающимся шовным монофиламентным материалом 2-0 (полидиоксаноном или полигликоматом) и соответствующим образом покрывают. Для этого используют рассасывающуюся желатиновую губку (Gelfoam), иногда в сочетании с частью большого сальника. Кроме того, для надежного закрытия дефекта и минимизации кровотечения может быть использована гемостатическая губка (например, Floseal или Surgiflo).

Сосудистая травма

Серьезная травма сосудов почки обычно требует срочного хирургического лечения. Устранение дефекта требует пережатия сосудов почки. Реноваскулярная операция должна быть выполнена при повреждении главной почечной артерии у пациентов с единственной почкой или при двустороннем поражении почечных артерий. Однако частота сохранения почки после тяжелых травм сосудов почки составляет менее 35%.

Частичные разрывы почечных сосудов могут быть устранены наложением непрерывных сосудистых швов 5-0. Левая почечная вена может быть лигирована ввиду коллатерального оттока венозной крови по гонадной и надпочечниковой венам. Аналогично могут быть перевязаны сегментарные почечные вены. При перевязке сопутствующих артерий возникает деваскуляризация ткани почки, что обычно не оказывает существенного влияния.

Дренирование

Возможна установка как пассивного (Penrose), так и активного (Jackson-Pratt) дренажа. Обычно сроки дренирования составляют около 72 ч или до прекращения обильного отделяемого по дренажу.

Осложнения травмы почки

Ранние

• Начальный этап продолжающегося кровотечения включает постельный режим и соответствующие реанимационные мероприятия (инфузионную терапию, контроль за витальными функциями организма и уровнем гематокрита, а также при показаниях гемотрансфузию). У пациентов с нестабильной гемодинамикой или требующих проведении множественных сеансов гемотрансфузии может быть показана ангиография. В таких случаях селективная либолизация сосудов уменьшает интенсивность кровотечения. Но для достижения гемостаза может потребоваться более одной процедуры эмболизации. Частота нефрэктомии при отсроченной ревизии почки, показанием к которой было кровотечение, составляет более 50%.
• Экстравазация мочи ведет к инфицированию, формированию уриномы или абсцесса. Причиной экстравазации мочи является ее постоянная утечка из чашечно-лоханочной системы. Основой лечения в данной ситуации являются адекватное чрескожное дренирование и антибактериальная терапия. Кроме того, в целях прекращения экставазации мочи может быть выполнена установка мочеточникового стента. Подтекание мочи обычно разрешается без каких-либо вмешательств.

Отдаленные

• Отсроченное кровотечение в большинстве случаев возникает спустя 3 нед после травмы. Тактика лечения аналогична таковой раннего кровотечения.
• Артериовенозная (АВ) фистула обычно формируется после чрескожных манипуляций. Частота формирования АВ-фистулы после биопсии почки может достигать 15%, однако большинство из них не приводят к каким-либо серьезным последствиям и закрываются самостоятельно. Проявления АВ-фистул (персистирующее кровотечение, артериальная гипертензия) могут быть устранены путем селективной эмболизации сосудов.
• Артериальная гипертензия может быть обусловлена как травмой сосудов почки (ведущей к формированию АВ-фистулы, артериальному тромбозу или стенозу), так и компрессией паренхимы (при экставазации крови или мочи, что приводит к формированию «целлофановой почки»). Патофизиологическим механизмом, лежащим в основе данной артериальной гипертензии, является стимуляция ренин-ангиотензиновой системы, обусловенная частичной ишемией почки, что обычно бывает в первый год после травмы. Несмотря на то что реальная частота артериальной гипертензии, возникающей после травмы почки, неизвестна, по некоторым данным, она варьирует 0 до 30% случаев.
• Снижение функций почки зависит от степени повреждения и его последствий. При наличии обширных областей некроза почечной паренхимы и травм сосудов почки существует более высокая вероятность значительного снижения функций почки.

Осложнения эмболизации сосудов включают смещение эмбола (вызывая повторное кровотечение), травму артерий, миграцию спирали, сегментарный некроз паренхимы почки и контраст-индуцированную почечную недостаточность.

Важно

Быстрое и точное определение степени тяжести повреждения почки является крайне важным, так как позволяет избежать потери органа. Хотя обычно травма почки не требует хирургического лечения, консервативное ведение может сохранить орган, но в большинстве случаев требуются обследования, что обеспечит правильные действия в дальнейшем, и достаточная оценка данных.