Употребление наркотиков и наркотическая зависимость

Единого определения наркотической зависимости нет. Понятия, которые помогают в определении наркотической зависимости, - толерантность и психологическая и физическая зависимость.

Толерантность описывает необходимость постепенно увеличивать дозу наркотика для получения эффекта, первоначально достигнутого меньшими дозами.

Психологическая зависимость включает в себя чувства удовлетворения и желания повторить наркотический опыт или избежать неудовлетворения от его отсутствия. Тяга и принуждение к употреблению наркотика ведут к его употреблению в больших объемах, чаще или в течение более длительного периода времени, чем предполагалось в начале применения. Психологическая зависимость включает отказ от социальной, профессиональной или развлекательной деятельности из-за употребления наркотиков, а также постоянное употребление наркотика, даже при осознании того, что наркотик скорее всего вызывает физические или психические проблемы. Наркотики, которые вызывают психологическую зависимость, часто вызывают более 1 из следующих эффектов:

• снижение тревоги и напряжения;
• восторг, эйфория или другие приятные изменения настроения;
• чувство повышенной умственной и физической способности;
• измененное сенсорное восприятие; я изменения в поведении.

Препараты, вызывающие психологическую зависимость, главным образом включают марихуану, амфетамин, 3,4-метилендиоксиметамфетамин (МДМА) и галлюциногены, такие как диэтиламидлизергиновой кислоты (ЛСД), мескалин и псилоцибин.

Физическая зависимость проявляется в синдроме отмены (абстиненции), при котором неблагоприятные физические эффекты возникают после остановки употребления наркотика или когда его эффект нейтрализуется специфическим антагонистом. В наркотики, вызывающие сильную физическую зависимость, входят героин, алкоголь, бензодиазепины и кокаин. Синдромы отмены специфичны к применению наркотиков или наркотиков определенного класса и могут значительно варьироваться в зависимости от количества и частоты применения и от характеристик пациентов, которые могут повлиять на то, как пациенты испытывают отмену.

Пристрастие - концепция, не имеющая последовательного, общепринятого определения, используется здесь для обозначения компульсивного применения и непреодолимого интереса к наркотикам, включающего трату все большего количества времени на приобретение наркотика, его применение или выздоровление от последствий его употребления. Оно может происходить без физической зависимости. Пристрастие подразумевает риск причинения вреда и необходимость прекращения употребления наркотиков независимо оттого, понимает ли и соглашается ли с этими сам наркоман.

Злоупотребление наркотиками определяется только с точки зрения общественного осуждения.

• Злоупотребление наркотиками может включать следующее:
• Экспериментальное и рекреационное применение наркотиков, которое, как правило, незаконное.
• Несанкционированное или незаконное применение психоактивных препаратов для облегчения проблем или симптомов.
• Применение наркотиков из-за зависимости или необходимость предотвращения отмены.

Незаконное употребление наркотических средств, хотя обычно считается злоупотреблением просто потому, что это незаконно, не всегда связано с зависимостью. Употребление законных веществ, таких как алкоголь и лекарства по рецептам, может быть связано с зависимостью и злоупотреблением. Злоупотребление рецептурными и незаконными наркотиками наблюдается во всех социально-экономических группах.

Рекреационные наркотики все чаще становятся частью западной культуры, хотя в целом они не одобряются обществом. Некоторые пользователи, по-видимому, остаются невредимыми; они, как правило, эпизодически употребляют наркотики в относительно малых дозах, исключающих клиническую токсичность. Рекреационные наркотики чаще всего принимают внутрь или вдыхают. При приеме этих наркотиков путем инъекций труднее прогнозировать и контролировать желаемые и нежелательные последствия.

Интоксикация относится к развитию обратимого, обусловленного приемом определенных веществ синдрома психических и поведенческих изменений, которые могут быть связаны с измененным восприятием, эйфорией, когнитивными нарушениями, нарушениями суждений, нарушением физического и социального функционирования, лабильности настроения, воинственности или их комбинации. В крайней степени интоксикация может привести к передозировке, значительной заболеваемости и риску смерти.

Наркотики и контролируемые вещества

Наркотики - это лекарства, вызывающие ступор или нечувствительность (наркоз), но этот термин, как правило, ограничивается препаратами, которые связаны с опиатными рецепторами: опиум, производные опиума и их полусинтетические и синтетические аналоги. Однако правительство США классифицирует кокаин как наркотик, хотя он не связан с опиатными рецепторами или обладает морфиноподобным действием. Многие наркотики (в частности, опиоиды) применяются в терапевтических целях для анестезии и облегчения боли, кашля и диареи. Морфиноподобное действие опиоидов приветствуется в большинстве клинических ситуаций, но способствуют привлекательности наркотиков для злоупотреблений.

В США Закон о профилактике злоупотребления наркотиками и контроле над ними от 1970 года и последующие изменения требуют от фармацевтической промышленности поддержания физической безопасности и строгого учета для некоторых классов наркотиков (контролируемых веществ). Контролируемые вещества подразделяются на 5 списков (или классов) на основе потенциальных возможностей для злоупотреблений ими, принятого медицинского применения и общепринятых норм техники безопасности под наблюдением врача. Списочная классификации определяет, как должны контролироваться вещества.

• Список I: эти вещества обладают высоким потенциалом для злоупотреблений, не разрешены к медицинскому применению, а также для них отсутствуют общепринятые нормы техники безопасности. Они могут использоваться только в утвержденных правительством условиях исследования.
• Список II до IV: переходя из списка II в IV, эти препараты имеют значительно меньше возможностей для злоупотреблений. Они разрешены к медицинскому применению. Рецепты на эти препараты должны иметь номер лицензии, присвоенный врачу Федеральным агентством по борьбе с наркотиками (DEA).
• Список V: эти вещества в наименьшей степени подвергаются злоупотреблениям. Для некоторых препаратов из списка V рецепт не требуется.

Наркотическая зависимость

Люди обычно двигаются от экспериментов к периодическому употреблению, а затем к зависимости. Эта прогрессия сложна и понятна лишь частично. Процесс зависит от взаимодействия между наркотиками, пользователем и условий.

Наркотик. Обычно применяемые психотропные препараты различаются по своему потенциалу для создания зависимости.

Пользователь. На то, разовьется ли наркотическая зависимость, влияют предрасполагающие физические характеристики пользователя (в том числе, вероятно, генетическая предрасположенность), личные характеристики и обстоятельства (например, сосуществование других заболеваний). Например, грусть, эмоциональный стресс, которые симптоматически снимаются наркотиком, и чувство социальной отчужденности могут привести к увеличенному потреблению, зависимости или наркомании. Психические расстройства увеличивают риск стать наркозависимыми.

Пациенты с хронической болью (например, болью в спине, болью, вызванной серповидно-клеточной анемией, с нейропатической болью, с фибромиалгией) часто требуют наркотиков для получения облегчения, многие впоследствии становятся зависимыми, а некоторые становятся пристрастившимися. Тем не менее у многих из этих пациентов ненаркотические препараты и другие методы лечения (см. гл. «Боль. Хроническая боль») не являются адекватными для облегчения боли и страданий.

Существует несколько различий между биохимической, распределительной и физической реактивностью людей, которые пристрастились или стали зависимым, и тех, кто не стал, хотя такую разницу энергично искали. Тем не менее существуют исключения; не употребляющие алкоголь родственники алкоголиков обладают сниженной физической реакцией на алкоголь. Следовательно, они должны пить больше, чтобы получить желаемый эффект.

В животных моделях был идентифицирован нервный субстрат для усиления (тенденция искать больше наркотиков и других стимулирующих веществ). В этих исследованиях самовведение таких препаратов, как опиаты, кокаин, амфетамин, никотин и бензодиазепины, связано с повышенной дофаминергической передачей в конкретных каналах среднего мозга и корковых каналах. Эти данные свидетельствуют о существовании путей вознаграждения мозга с участием дофамина в мозге млекопитающих.

Пристрастившегося человека описывали различные ученые, изучающие проблемы поведения, но существует мало научных доказательств, поддерживающих эту концепцию.

Установка. Культурные и социальные факторы включают давление со стороны сверстников или группы, влияние окружающей среды (в частности, если они сопровождаются чувством бессилия добиться изменений или достичь целей).

Врачи могут непреднамеренно способствовать вредному употреблению психоактивных веществ, излишне рьяно выписывая их пациентам для снятия стресса, или ими могут манипулировать пациенты, требуя прописывать излишне много таких веществ.

Употребление инъекционных наркотиков

Ряд препаратов, вызывающих злоупотребление, вводят с помощью инъекции для достижения более быстрого или сильного действия или того и другого. Наркотики обычно вводят внутривенно, но можно и подкожно, внутримышечно или даже под язык. Пользователи обычно вводят в периферические вены, но когда они склерозируются из-за хронического употребления, некоторые учатся делать инъекции в большие центральные вены (например, внутреннюю яремную, бедренную, подмышечную).

Осложнения

Люди, употребляющие инъекционные наркотики, рискуют не только из-за неблагоприятного фармакодинамического действия препаратов, но и из-за осложнений, связанных с загрязнениями, примесями, и инфекционных агентов, которые могут быть введены с наркотиками.

Примеси. Некоторые потребители наркотиков измельчают таблетки рецептурных лекарств, растворяют их и вводят внутривенно полученный раствор, тем самым делая инъекцию множества наполнителей, обычно присутствующих в таблетках, включая целлюлозу, тальк и кукурузный крахмал. Наполнители могут застрять в легочных капиллярах и привести к хроническому воспалению и гранулематозу, вызванному инородным телом. Наполнители могут также повредить эндотелий клапанов сердца, тем самым увеличивая риск эндокардита.

Уличные наркотики, такие как героин и кокаин, часто «разбодяжены» различными наполнителями (например, амфетамины, кленбутерол, декстрометорфан,фентанил,кетамин,лидокаин, псевдоэфедрин, хинин, скополамин, ксилазина). Примеси могут быть добавлены для повышения психических свойств или для замены чистого наркотика, их присутствие может сделать принятие диагностического и терапевтического решения трудной задачей

Возбудители инфекции. Обмен иглами и использование нестерильных методов может привести ко многим инфекционным осложнениям. Осложнения в локализации инъекций включают кожные абсцессы, целлюлит, лимфангит, лимфаденит и тромбофлебит. Отдаленные фокальные инфекционные осложнения, вызванные септической эмболией и бактериемией, включают бактериальный эндокардит и абсцессы в различных органах и локализациях. Особенно распространены септическая эмболия легких и остеомиелит (особенно поясничных позвонков). Могут развиться инфекционный спондилит и сакроилеит.

Системные инфекционные заболевания - прежде всего гепатиты В и С и ВИЧ-инфекции. Люди, употребляющие внутривенные наркотики, подвергаются высокому риску пневмонии в результате аспирации или гематогенного распространения бактерий. Другие инфекции, непосредственно не вызванные инъекциями наркотиков, включают туберкулез, сифилис. Даже ботулизм и столбняк могут возникнуть в результате злоупотребления внутривенными наркотиками.

Диагностика

• История болезни, физическое обследование или то и другое.

Некоторые пациенты с готовностью признают инъекционное употребление наркотиков, но для других необходим тщательный медицинский осмотр для обнаружения доказательств инъекции. Хроническое внутривенное употребление наркотиков могут подтвердить дорожки из следов иглы из-за частых инъекций в подкожные вены. Дорожки являются цепочками крошечных, темных точечных повреждений (проколы иглой), окруженных участками потемневшей или обесцвеченной кожи вследствие хронического воспаления. Дорожки часто находятся в легкодоступных местах (например, локтевой ямке, предплечье), но некоторые потребители наркотиков пытаются скрыть доказательства их инъекции, выбирая менее открытые места (например, подмышечные впадины). Подкожные инъекции (впрыскивание под кожу) может вызвать характерные круговые шрамы или язвы, там могут наблюдаться признаки предыдущих абсцессов. Наркоманы могут отрицать знаки введения наркотиков, объясняя возникновение дорожек из следов уколов частой сдачей донорской крови, укусами насекомых или предыдущими травмами.

Лечение

• Профилактика и лечение инфекционных осложнений.

Потребителей наркотиков, особенно с историей употребления инъекционных наркотиков, необходимо тщательно проверять на наличие вирусных гепатитов, ВИЧ-инфекций, а также широкий спектр других инфекционных болезней, общих среди этих больных (например, туберкулезом, сифилисом, другими венерическими заболеваниями). Кроме того, для предотвращения возникновения гепатита, гриппа, пневмококковой инфекции и других инфекций для всех соответствующих пациентов должна быть доступна вакцинация.

Эпидемия СПИДа вызвала движение по снижению вреда, которое направлено на снижение вреда от употребления наркотиков без обязательного прекращения. Например, предоставление чистых игл и шприцев пользователям, которые не могут остановить инъекционный прием наркотиков, снижает распространение ВИЧ и гепатит.

Лечение инфекционных осложнений является таким же, как и аналогичных инфекций в результате других состояний; оно включает применение антибиотиков и вскрытие и дренирование абсцессов. Лечение может быть осложнено трудностью получения венозного доступа (и удержания пациента от его использования для инъекции большего количества наркотиков) и низкой приверженностью к схеме лечения.

Тестирование на наркотики

Тестирование на наркотики делается в первую очередь для систематического или случайного скрининга людей с целью получения доказательства употребления одного или более веществ с потенциалом для злоупотребления.

Тестирование проводится в следующих случаях:

• Определенные группы людей, обычно включающие студентов, спортсменов и заключенных.
• Люди, которые обращаются с заявлением о приеме на работу или которые уже имеют работу определенного вида (например, пилоты, водители коммерческих грузовиков).
• Люди, которые участвовали в аварии автомобиля или лодки или в несчастных случаях на производстве.
• Люди, которые пытались покончить жизнь самоубийством неясным способом.
• Люди, участвующие в назначенной судом программе лечения или от которых по правилам условного освобождения или освобождения на поруки требуется абстиненция (для слежения за соблюдением).
• Люди,участвующие в программе лечения злоупотребления психоактивными веществами (в качестве стандартной функции, для получения объективных свидетельств о злоупотреблении психоактивными веществами и, таким образом, для оптимизации лечения).
• Люди, необходимые для участия в программе тестирования на наркотики в рамках прав заключенных или родительских прав.

Уведомление или согласие может быть одним из требований до тестирования, в зависимости от юрисдикции и обстоятельств. В юридических целях может быть достаточно простого документирования применения, однако тестирование не может определять частоту и интенсивность употребления психоактивных веществ и, следовательно, не может отличить случайных пользователей от людей с более серьезными проблемами. Кроме того, тестирование на наркотики выявляет только ограниченное число веществ и, таким образом, не идентифицирует многие другие. Клиницист обязан применять другие меры (например, тщательный сбор анамнеза, анкетирование), чтобы определить, в какой степени употребление психоактивных веществ повлияло на жизнь каждого пациента.

Алкоголь, марихуана, кокаин, природные и полусинтетические опиоиды, амфетамины и фенциклидин являются веществами, содержание которых чаще всего проверяется. Выполняется также тестирование на бензодиазепины и барбитураты. Можно использовать мочу, кровь, дыхание, слюну, пот или образцы волос. Анализ мочи является наиболее распространенным, потому что он неинвазивный, быстрый и дает возможность качественно обнаружить широкий диапазон лекарственных препаратов. Так как каннабиноидные метаболиты сохраняются, анализ мочи для марихуаны может оставаться положительным дольше после прекращения употребления. Анализ крови проводится для количественного определения уровней некоторых наркотиков, но обычно проводится реже, потому что он инвазивный и диапазон обнаружения многих наркотиков намного короче, часто только несколько часов. Анализ волос не так широкодоступен, но обеспечивает самый длинные диапазоны обнаружения, более 100 дней для некоторых наркотиков.

Срок тестирования зависит от типа проведенного теста. Скрининг-тесты, как правило, являются быстрыми качественными иммуноанализами мочи. Такие скрининг-тесты связаны с рядом ложноположительных и ложноотрицательных результатов, и они не обнаруживают меперидин и фентанил. Диэтиламид лизергиновой кислоты (ЛСД), гамма-оксибутират (ГОМК), мескалин и ингаляционные углеводороды нельзя обнаружить при помощи легкодоступных тестов. Подтверждающие тесты, которые могут потребовать нескольких часов на проведение, как правило, используют газовую хроматографию или масс-спектроскопию.

Ложные результаты. Ряд факторов может привести к ложноотрицательным результатам, особенно в анализе мочи. Пациенты могут представить образцы мочи, предоставленных другими людьми (предположительно не употребляющими наркотики). Эту возможность можно устранить путем непосредственного наблюдения за сбором образцов и немедленного опечатывания образцов укупоркой, предупреждающей незаконное вскрытие тары. Некоторые люди пытаются победить тестирование мочи на наркотики, выпивая большие количества жидкости или диуретиков перед тестом; однако образцы, которые окажутся слишком прозрачными, могут быть отклонены, если удельный вес образца является очень низким.

Ложноположительные результаты могут появиться в результате проглатывания рецептурных и безрецептурных лекарственных препаратов и от потребления определенных пищевых продуктов. Семена мака могут дать ложноположительные результаты для опиоидов. Псевдоэфедрин, трициклические антидепрессанты и кветиапин могут дать ложноположительные результаты для амфетаминов, а ибупрофен может дать ложноположительные результаты для марихуаны.

«Живой контейнер»

«Живым контейнером» называется добровольное или принудительное проглатывание пакетов, заполненных наркотиками, для контрабанды наркотиков через пограничные или иные контрольно-пропускные пункты.

«Живой контейнер» часто включает в себя препараты с высокой ценой на черном рынке (в первую очередь героин или кокаин). Наркотики помещаются в презервативы или в пакеты, запакованные в несколько слоев полиэтилена или латекса и иногда покрытые наружным слоем воска. После того как перевозчики («мулы» -амер. сл.) проглотят несколько пакетов, они обычно принимают препараты для снижения перистальтики кишечника, до того момента, пока пакеты можно будет достать. Разрыв одного или более пакетов представляет собой риск возникновения острой токсичности и передозировки. Конкретные симптомы зависят от наркотиков, но неустранимые судороги, тахикардия, гипертензия, гипертермия и являются обычными проявлениями, связанными перевозкой кокаина, а кома и угнетение дыхания являются общими проявлениями при перевозке героина. Риск представляют также непроходимость или разрыв кишечника и перитонит.

«Фаршировка» похожа на «живой контейнер»; это происходит, когда человек, которого собираются задержать правоохранительные органы, глотает пакеты с наркотиками, чтобы избежать обнаружения. Иногда пакеты помещаются в прямой кишке или влагалище. При «фаршировке» обычно используют меньшее количество наркотиков, чем в «живом контейнере», но наркотики, как правило, менее надежно упакованы, поэтому передозировка продолжает оставаться проблемой.

Диагноз

Подозреваемых перевозчиков, как правило, доставляют на медицинский осмотр сотрудники правоохранительных органов, но клиницистам следует учитывать вероятность «живого контейнера», если у людей, недавно путешествовавших или недавно заключенных под стражу, наблюдаются кома или судороги неизвестной этиологии. Наличие «живого контейнера» иногда подтверждается, когда пакеты обнаруживают во время ректального осмотра. Наличие пакетов в желудочно-кишечном тракте часто могут подтвердить обычные рентгеновские лучи.

Лечение

• Поддерживающее лечение осложнений.

Лечение больных с симптомами передозировки (и предполагаемого разрыва пакета) благоприятное и включает защиту дыхательных путей, дыхания и поддержку кровообращения и применение противосудорожных препаратов в зависимости от симптомов пациента. Иногда, назначаются специфические антидоты (при специфических наркотиках). Как правило, неразорвавшиеся пакеты можно удалить при полном лаваже. Однако, при разрыве пакетов назначается немедленное хирургическое или эндоскопическое удаление (в зависимости от расположения в желудочно-кишечном тракте) всех пакетов, оно редко может быть проведено в срок, смерть обычно наступает потому, что количество высыпавшегося наркотика является огромным. Больным с кишечной непроходимостью или перфорацией также необходима немедленная операция. Активированный уголь может принести пользу, но он противопоказан пациентам с непроходимостью или перфорацией.

За перевозчиками без проявления симптомов следует наблюдать до развития симптомов, пока пакеты не покинут кишечник, затем пока не пройдет несколько дефекаций без пакетов. Некоторые клиницисты используют полный лаваж кишечника раствором полиэтилен гликоля с или без метоклопрамида в качестве прокинетика. Экстренная эндоскопия бессимптомным пациентам не назначается.