Опиоиды: употребление, лечение

Угнетением дыхания можно управлять с помощью специфических антидотов (например, налоксон) или с помощью интубации трахеи и искусственной вентиляции легких. Отмена проявляется сначала в качестве тревоги и тяги к наркотику, а затем следует увеличение частоты дыхания, потоотделение, зевота, слезотечение, насморк, мидриаз и спазмы желудка, а затем и пило-эрекция, тремор, тахикардия, гипертензия, лихорадка, озноб, рвота и диарея. Диагноз клинический плюс с анализом мочи. Отмену можно лечить замещением опиоидами длительного действия (например, метадоном) или бупренорфином (смешанный опиоидный агонист-антагонист).

«Опиоид» - это термин для ряда природных веществ и их полусинтетических и синтетических аналогов, которые связываются со специфическими опиоидными рецепторами. Опиоиды, которые являются мощными анальгетиками с ограниченной ролью в управлении кашлем и диареей, также распространенные наркотики из-за своей широкой доступности и седатативным свойствам.

Есть 3 основных опиоидных рецептора: дельта, каппа и мю. Они находятся во всей ЦНС, но особенно в районах и участках, связанных с восприятием боли. Рецепторы также расположены в некоторых чувствительных нервах, на мастоцитах, и в некоторых клетках желудочно-кишечного тракта.

Опиоидные рецепторы стимулируются эндогенными эндорфинами, которые обычно производят обезболивание и чувство благополучия. Опиоиды используются в основном в качестве терапевтических анальгетиков. Опиоиды различаются по своей активности рецептора, и некоторые (например, бупренорфин) объединяют агонистическое и антагонистическое действие. Имеются соединения с чистым антагонистическим действием (например, налоксон, налтрексон).

Экзогенные опиоиды можно принимать практически любым способом: перорально, внутривенно, подкожно, ректально, через носовые мембраны или вдыхать в виде дыма.

Хронические эффекты. Толерантность развивается быстро, с эскалацией требуемой дозы. Толерантность к различным эффектам опиоидов часто развивается неравномерно. Потребители героина, например, могут стать относительно толерантны к эйфорическому действию наркотика и депрессии дыхания, но по-прежнему у них наблюдаются суженные зрачки и констипация.

Незначительные проявления абстинентного синдрома может возникнуть после всего нескольких дней применения. Тяжесть синдрома увеличивается от размера дозы опиоидов и длительности зависимости.

Долгосрочные эффекты самих опиоидов минимальны; даже употребление метадона десятилетиями, кажется, хорошо физиологически переносится, хотя некоторые давние потребители опиоидов испытывают хронический запор, чрезмерную потливость, периферические отеки, сонливость, снижение либидо. Тем не менее у многих давних пользователей, употребляющих инъекционные опиоиды, наблюдается неблагоприятное воздействие от контаминантов (например, талька) и примесей (например, безрецептурные стимуляторы) и заболевания сердца, легких, печени в результате инфекций, таких как ВИЧ-инфекции и гепатиты В и С, которые распространяются путем обмена игл и нестерильных инъекций.

Симптомы и признаки

Острые эффекты. Острая интоксикация характеризуется эйфорией и сонливостью. Действие мастоцитов (например, покраснение, зуд) является распространенной проблемой, особенно с морфином. Эффекты ЖКТ включают тошноту, рвоту, снижение кишечных шумов и запор.

Токсичность или передозировка. Основным токсическим эффектом является уменьшенная частота и глубина дыхания, которые могут развиться до апноэ. Другие осложнения и смерть вызываются прежде всего гипоксией. Зрачки миотические. Могут наблюдаться бред, гипотензия, брадикардия, снижение температуры тела и задержка мочи.

Нормеперидин, метаболит меперидина, накапливается при повторном применении (в том числе терапевтическом), стимулирует ЦНС и может привести к судорожной активности.

Серотониновый синдром иногда возникает при одновременном приеме фентанила, меперидина или оксикодона с другими препаратами, обладающими серотонинергическим эффектом (например, СИОЗС, ингибиторы моноаминоксидазы). Проявления синдрома одно или более:

• Гипертония.
• Тремор и гиперрефлексия.
• Спонтанный клонус.
• Индуцируемый клонус плюс ажитация или потоотделение.
• Глазной клонус плюс ажитация или потоотделение.
• Температура свыше 38° плюс глазной или индуцируемый клонус.

Отмена. Возникновение и продолжительность синдрома зависят от конкретного наркотика и его периода полураспада. Тревога и тяга к наркотикам сопровождаются возросшей частотой дыхания в состоянии покоя (более 16 вдохов/мин), как правило, с потоотделением, зевотой, слезотечением, насморком, мидриазом и спазмами в животе. Позже могут развиться пилоэрекция, тремор, подергивание мышц, тахикардия, гипертензия, лихорадка и озноб, анорексия, тошнота, рвота и диарея. Отмена опиоидов не вызывает лихорадку, судороги или изменения психического статуса. Хотя это может быть мучительнее симптоматически, отмена опиоидов не является фатальной.

Синдром отмены у людей, принимающих метадон, развивается медленнее и тяжесть его менее острая, чем у героина, хотя потребители могут описывать, что он проявляется хуже. Даже после того, как синдром отмены ослабнет, вялость, недомогание, беспокойство и нарушения сна могут сохраняться в течение нескольких месяцев. Тяга к наркотику может сохраняться в течение многих лет.

Диагноз

Диагноз, как правило, клинический, а иногда с анализом мочи на наркотики; лабораторные исследования проводятся по мере необходимости для выявления связанных с наркотиками осложнений. Уровни содержания наркотика не измеряются.

Лечение

• Поддерживающая терапия.
• Для отмены иногда лекарственная терапия (например, опиоидными агонистами, опиоидными агонистами-антагонистами, опиоидными антагонистами или клофелином).

Токсичность или передозировка. Первейшим приоритетом является поддерживающее лечение дыхательных путей и поддержка дыхания.

• Налоксон 0,4 мг внутривенно.
• Иногда интубация трахеи.

Пациентов со спонтанным дыханием можно лечить антагонистом опиоидов, обычно налоксоном 0,4 мг внутривенно; налоксон не обладает активностью агониста и имеет очень короткий период полураспада. У большинства пациентов налоксон быстро инвертирует бессознательное состояние и апноэ, вызванных опиоидами. Если немедленный внутривенный доступ невозможен, также эффективно внутримышечное или подкожное введение. Если реакция не наблюдается в течение 2 мин, можно ввести 2-ю или 3-ю дозу. Почти все пациенты реагируют на три 0,4 мг дозы. Если это не происходит, состояние пациента вряд ли будет вызвано передозировкой опиоидов, хотя мощная передозировка опиоидов может потребовать более высоких доз налоксона. Поскольку некоторые пациенты переходят в состояние ажитации, бредят, проявляют воинственность, по мере того как возвращается сознание и потому, что налоксон провоцирует острую отмену, до введения налоксона следует применять мягкие физические ограничения. Для улучшения отмены у давних потребителей некоторые эксперты предлагают титрование очень малых доз налоксона, если клиническая ситуация не требует чрезвычайного тотального купирования.

Пациенты с апноэ сна нуждаются в интубации трахеи. Этим пациентам, вероятно, не следует проводить купирование налоксоном, потому что они могут стать возбужденными и воинственными, когда вдруг придут в сознание.

В целом пациенты, получившие передозировку, должны быть госпитализированы и наблюдаться в течение по крайней мере 24 ч, поскольку продолжительность действия налоксона меньше, чем у некоторых опиоидов, и симптомы передозировки могут повторно развиться. Дыхательная депрессия может повториться в течение нескольких часов, особенно после приема метадона или оксикодона замедленного высвобождения или морфина в таблетках. При повторной дыхательной депрессии налоксон следует назначить повторно в соответствующей дозировке. Непрерывная инфузия налоксона может быть полезна для рецидивирующей дыхательной депрессии; ежечасно для облегчения дыхательной депрессии следует давать две трети дозировки. Пациентов следует наблюдать, пока сохраняются фармакологическая активность налоксона и симптомы, связанные с опиоидами. Полураспад налоксона в сыворотке крови около 1 ч, поэтому период наблюдения в 2-3 ч после использования налоксона следует уточнить предрасположения. Период полураспада внутривенного героина относительно короткий, и рецидивирующая дыхательная депрессия после купирования налоксоном внутривенно введенного героина наблюдается редко.

Острый отек легких лечат дополнительной кислородной терапией и часто неинвазивными или инвазивными формами поддержки дыхания.

Отмена и детоксикация. Лечение может включать несколько стратегий:

• отсутствие лечения («ломка»);
• замена метадоном или бупренорфином;
• клофелин для облегчения симптомов;
• долгосрочная поддержка и, возможно, налтрексон.

Синдром отмены является самоограниченным и, хотя будучи очень неудобным, он не опасен для жизни. Отмену обычно проводят в амбулаторных условиях, если пациент не нуждается в госпитализации для одновременного решения медицинских проблем или проблем психического здоровья.

Опции управления отменой включают предоставление процессу возможности идти своим путем («ломка») после приема пациентом последней дозы опиоидов и ввода другого опиоида (замены) в уменьшающихся количествах по контролируемой схеме. Клофелин может обеспечить некоторое облегчение симптомов во время отмены.

Любой клиницист может начать заместительную терапию метадоном во время госпитализации или в течение 3 дней в амбулаторных условиях, но дальнейшее лечение продолжается в рамках лицензионной программы лечения метадоном. Метадон вводится перорально в наименьшем количестве, которое предотвращает тяжелые, но не обязательно все симптомы отмены. Типичный диапазон дозировок составляет 15-30 мг один раз/день; дозировки более 25 мг могут привести к опасным уровням седации у пациентов, у которых не выработалась терпимость. Шкала симптомов отмены используется для оценки соответствующей дозировки. Более высокие дозировки следует давать при наблюдаемом доказательстве отмены. После установления соответствующей дозировки она должна быть уменьшена постепенно на 10-20%/день, если не будет принято решение продолжать прием препарата в стабильной дозировке. При сокращении ввода наркотиков пациенты обычно становятся возбужденными и просят больше наркотиков. Отмена метадона для наркоманов, которые участвовали в метадоновой программе, может быть особенно трудной, потому что их дозировка метадона может быть выше, чем 100 мг один раз/день; у этих пациентов дозировка должна постепенно снижаться до 60 мг.

Бупренорфин, смешанный опиоидный агонист-антагонист, обычно дается под язык, а также успешно используется в отмене. Он доступен в комбинации с налоксоном, чтобы предотвратить переход пациента на употребление внутривенных наркотиков. Первая дозировка вводится при появлении первых признаков отмены. Дозировки, необходимые для эффективного управления тяжелыми симптомами, титруют как можно быстрее; обычно применяются сублингвальные дозировки по 8-16 мг/день. Прием бупренорфина производится по уменьшающейся схеме в течение нескольких недель.

Клофелин - адренергический наркотик центрального действия, может подавлять симптомы и признаки синдрома отмены опиоидов. Клофелин вызывает гипотонию и сонливость, и его вывод может спровоцировать беспокойство, бессонницу, раздражительность, тахикардию.

Проводилась оценка быстрых и сверхбыстрых протоколов по управлению отменой и детоксикацией. В быстрых протоколах применяются комбинации налоксона, налмефена и налтрексона, чтобы вызвать отмену, а клонидин и различные адъювантные наркотики используются для подавления симптомов отмены. Некоторые быстрые протоколы используют бупренорфин для подавления симптомов отмены опиоидов.

Сверхбыстродействующие протоколы могут занимать большие болюсы налоксона и диуретиков для повышения экскреции опиоидов, в то время как пациенты находятся под общей анестезией; эти сверхбыстрые протоколы не рекомендуются, т.к. у них высокий риск осложнений они не обладают никаким существенным дополнительным преимуществом.

Клиницисты должны понимать, что детоксикация не является лечением как таковым. Это только первый шаг, и за ним должна последовать программа лечения, которая сможет включать различные виды консультирования и, возможно, применение неопиоидных антагонистов (например, налтрексон).

Злоупотребление опиоидами и реабилитация

Обычно злоупотребляют героином, возрастает злоупотребление рецептурными обезболивающими опиоидами (например, морфин, оксикодон, гидрокодон, фентанил); некоторое увеличение связано с людьми, которые начали принимать их в законных медицинских целях. Пациентов с хронической болью, требующих длительного применения, не следует клеймить как наркоманов, хотя они обычно обладают толерантностью и физической зависимостью.

Лечение

• Для тяжелой, рецидивирующей зависимости поддерживающая терапия предпочтительнее отмены опиоидов.
• Для поддерживающей терапии - бупренорфин или метадон.
• Постоянные консультации и поддержка.

Врачи должны быть полностью осведомлены о федеральных, государственных и местных правилах, касающихся использования опиоидных наркотиков для лечения наркоманов. Чтобы соответствовать им, врачи должны установить существование физической опиоидной зависимости. В США лечение осложняется негативным отношением к наркоманам (в том числе отношением сотрудников правоохранительных органов, врачей), а также к программам лечения, некоторые рассматривают их как подстрекательство к потреблению наркотиков. В большинстве случаев врачи должны направлять пациентов с опиоидной зависимостью в специализированные лечебные центры. Будучи этому обучены, врачи могут оказывать отобранным пациентам амбулаторное лечение. В европейских странах доступ к метадоновым или бупренорфиновым программам и альтернативным поддерживающим стратегиям легче, и назначение психоактивных препаратов подвержено меньшему осуждению.

Поддерживающая терапия. Долгосрочная поддерживающая терапия с применением оральных опиоидов, таких как метадон или бупренорфин (опиоидные агонисты-антагонисты), является альтернативой опиоидной заместительной терапии с постепенным снижением дозы. Оральные опиоиды подавляют симптомы отмены и тягу к наркотикам без предоставления значительной высокой или сверхседации и, устраняя проблемы со снабжением наркоманов, дают им возможность быть социально продуктивными. В США тысячи опиоидных наркоманов участвуют в лицензированных метадоновых поддерживающих программах. Для многих такие программы работают. Однако, т.к. участники продолжают принимать опиоиды, многие люди в обществе не одобряют эти программы.

Критерии правомочности включают:

• положительный анализ на наличие опиоидов;
• физическую зависимость в течение более 1 года непрерывного употребления опиоидов или нерегулярного еще дольше;
• данные об отмене или физические данные, подтверждающие употребление наркотиков.

Врачи и пациенты должны решать, будет ли назначена отмена (детоксикация) или опиоидная поддерживающая программа. Как правило, пациенты с тяжелой, хронической, рецидивирующей зависимостью достигают гораздо лучших результатов с опиоидной поддерживающей терапией. Отмена и детоксикация, хотя и эффективны в краткосрочной перспективе, дают плохие исходы у больных с тяжелой опиоидной зависимостью. Какой бы подход ни был выбран, он должен сопровождаться постоянным консультированием и мерами поддержки.

Метадон используется широко. Врачи могут начать замещение, но применение метадона должно контролироваться в рамках лицензированной программы лечения метадоном.

Бупренорфин все более широко применяется в поддерживающей терапии. Его эффективность сравнима с метадоном и, т.к. он блокирует рецепторы, он ингибирует сопутствующее незаконное употребление героина или других опиоидов. Бупренорфин может быть предписан для амбулаторного лечения специально подготовленными врачами, в том числе врачами первичного звена, которые прошли необходимое обучение и были сертифицированы со стороны федерального правительства. Типичная дозировка - 8- или 16-мг таблетка сублингвально один раз/день. Многие пациенты предпочитают этот вариант, поскольку он устраняет необходимость в посещении метадоновой клиники. Бупренорфин также доступен в сочетании с налоксоном; добавление налоксона может препятствовать дальнейшему употреблению запрещенных опиоидов. Комбинированный препарат используется в амбулаторном лечении.

Налтрексон, антагонист опиоидов, блокирует действие героина. Также имеется рецептура пролонгированного действия для внутривенного введения один раз в месяц. Так как налтрексон является опиоидным антагонистом и не имеет прямого агонистского воздействия на опиоидные рецепторы, налтрексон часто неприменим для лечения пациентов с опиоидной зависимостью, особенно тех, кто имеет хроническую, рецидивирующую опиоидную зависимость. Для таких пациентов лечение опиоидами является гораздо более эффективным. Налтрексон полезен для пациентов с менее тяжелой зависимостью, на ранней стадии опиоидной зависимости и сильной мотивацией, чтобы оставаться абстинентным. Например, работники здравоохранения с опиоидной зависимостью, кто рискует потерять работу, если продолжит употреблять опиоиды, могут быть отличными кандидатами на терапию с помощью налтрексона.

Levomethadyl ацетат (ЛААМ), опиоид длительного действия, связанный с метадоном, больше не применяется, потому что вызывает отклонения ОТ-интервала у некоторых пациентов. ЛААМ можно применять только 3 раза/нед, тем самым снижая расходы и проблемы, связанные с ежедневным посещением клиентов или отпуском наркотиков на дом.

Поддержка. Большая часть лечения опиоидной зависимости проходит в амбулаторных условиях, как правило, в рамках лицензированных опиоидных программ поддержки, но все чаще в кабинетах врача.

Концепция терапевтического сообщества, впервые примененная Дейтоп Виллидж и Феникс Хаус, включает немедикаментозное лечение в коммунальных жилых центрах, там, где наркоманы проходят обучение, получают образование и перенаправление, помогающее им строить новую жизнь. Проживание, как правило, 15 мес. Эти общины помогли, даже переделали некоторых пользователей. Однако начальный отсев чрезвычайно велик. Вопросы о том, как хорошо эти общины работают, как много их будет открыто и какое финансирование они получат от общества, остаются без ответа.