Употребление и вред алкоголя: лечение

Большие количества быстро потребляемого алкоголя могут вызвать угнетенное дыхание, кому и смерть. Большое количество хронически потребляемого алкоголя вызывает повреждения печени и многих других органов. Абстинентный алкогольный синдром проявляется в виде континуума, начиная от тремора до судорог, галлюцинаций и опасной для жизни вегетативной нестабильности в тяжелой форме отмены (белая горячка). Диагноз клинический.

Примерно от 45 до 50% взрослого населения являются пьющими, 20% - бывшими пьющими и от 30 до 35% - воздерживающимися от алкоголя. Для большинства пьющих частота и количество потребленного алкоголя не вредит физическому или психическому здоровью или способности безопасно осуществлять повседневную деятельность. Тем не менее острая алкогольная интоксикация является значительным фактором травм, особенно вследствие межличностного насилия, самоубийств и дорожно-транспортных происшествий. Хроническое злоупотребление препятствует способности общаться и работать. Около 7-10% взрослого населения соответствуют критериям расстройств, связанных с употреблением алкоголя (злоупотребления или зависимости) в любой данный год. Пьянство, определяемое как потребление более 5 порций алкоголя за раз для мужчин и более 4 напитков за раз для женщин, является особой проблемой среди молодых людей.

Патофизиология

Одна порция алкоголя (одна 300 мл банка пива, один 180 мл стакан вина) содержит 10-15 г этанола. Алкоголь всасывается в кровь в основном из тонкой кишки, хотя некоторые виды алкоголя всасываются из желудка. Алкоголь накапливается в крови, потому что поглощение происходит быстрее, чем окисление и вывод. Пики концентрации наблюдаются приблизительно через 30-90 мин после приема, если желудок был ранее пустым. Алкогольдегидрогеназа в слизистой оболочке желудка обеспечивает некоторый метаболизм. У женщин желудочный метаболизм происходит в гораздо меньшей степени.

Алкоголь оказывает свое действие при помощи нескольких механизмов. Алкоголь связан непосредственно с рецепторами γ-аминомасляной кислоты (ГАМК) в центральной нервной системе, что вызывает седативный эффект. Алкоголь также оказывает непосредственное влияние на сердце, печень, щитовидную железу и ткани.

Хронические эффекты. Толерантность к алкоголю развивается быстро; аналогичные количества вызывают меньшую интоксикацию. Толерантность обусловлена адаптационными изменениями клеток ЦНС (клеточная, или фармакодинамическая, терпимость) и индукцией метаболических ферментов. У людей с развившейся толерантностью может наблюдаться невероятно высокое содержание алкоголя в крови. Однако толерантность к этанолу является неполной, и в связи с потреблением достаточно большого количества наблюдаются значительная интоксикация и нарушения. Но даже эти алкоголики могут умереть от угнетенного дыхания, вторичного по отношению к передозировке алкоголя. Люди с выраженной толерантностью к алкоголю имеют предрасположенность к развитию алкогольного кетоацидоза, особенно во время выпивки. Люди с выраженной толерантностью к алкоголю являются кросс-толерантными в отношении многих других депрессантов ЦНС.

Физическая зависимость, сопровождающая толерантность, глубокая, и отмена вызывает потенциально смертельные неблагоприятные эффекты.

Хроническое сильное потребление алкоголя обычно приводит к заболеваниям печени; степень и длительность заболевания варьируют, У пациентов с тяжелым заболеванием печени часто наблюдается коагулопатия вследствие снижения синтеза в печени факторов свертывания крови, что повышает риск значительного кровотечения в результате травмы (например, от падений или во время транспортных происшествий) и желудочно-кишечных кровотечений (например, в связи с гастритом, из варикозных вен пищевода вследствие портальной гипертензии). Лица, злоупотребляющие алкоголем, подвержены особому риску желудочно-кишечного кровотечения.

Хроническое сильное потребление также обычно вызывает следующие заболевания:

• гастрит;
• панкреатит;
• кардиомиопатия, часто сопровождаемая аритмией и гипертонией;
• периферическая нейропатия;
• повреждения головного мозга, в том числе энцефалопатия Вернике, психоз Корсакова, болезнь Маркиафавы-Биньями и алкогольная деменция;
• некоторые виды рака (например, головы и шеи, пищевода).

Косвенные долгосрочные эффекты включают недостаточное питание, особенно недостаток витаминов.

С другой стороны, потребление алкоголя на уровне от низкого до умеренного (менее 1-2 доз/день) может уменьшить риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний. Было предложено множество объяснений, в том числе увеличение числа липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) и прямой антитромботический эффект. Тем не менее алкоголь не следует рекомендовать для этой цели, особенно когда есть несколько более безопасных, более эффективных подходов.

Особые группы населения. Маленькие дети, которые пьют алкоголь, подвергаются значительному риску гипогликемии, потому что алкоголь ухудшает глюконеогенез и их небольшие запасы гликогена быстро истощаются. Женщины более чувствительны, чем мужчины, даже исходя из веса, т.к. у них меньший желудочный (первого прохождения) метаболизм алкоголя.

Симптомы и признаки

Острые эффекты. Симптомы прогрессируют пропорционально содержанию алкоголя в крови.

Фактические уровни, необходимые для возникновения данных симптомов, изменяются вместе с толерантностью,но у типичных потребителей.

• От 20 до 50 мг/дл: спокойствие, мягкий седативный эффект и некоторое снижение хорошей координации движений.
• От 50 до 100 мг/дл: нарушение суждений, дальнейшее снижение координации.
• От 100 до 150 мг/дл: неустойчивая походка, нистагм, невнятная речь, потеря поведенческих запретов и ухудшение памяти.
• От 150 до 300 мг/дл: бред и вялость (вероятно).

Рвота является общим явлением при умеренной и тяжелой интоксикации; т.к. рвота обычно происходит с притуплением болевой чувствительности, значительный риск вызывает аспирация.

В большинстве штатов США юридическим определением опьянения является содержание алкоголя в крови от 0,08 до 0,10% (>80 до 100 мг/дл); >наиболее широко используется уровень 0,08.

Токсичность или передозировка. У непривычных к алкоголю людей содержание алкоголя в крови от 300 до 400 мг/дл часто вызывает потерю сознания и содержание свыше 400 мг/ дл может стать смертельным. Может наступить внезапная смерть вследствие угнетения дыхания или аритмии, особенно после быстрого потребления большого количества спиртного. Эта проблема получает распространение в колледжах США, но она известна и в других странах, где она более распространена. Другие общие эффекты включают гипотензию и гипогликемию.

Эффект определенного содержания алкоголя в крови колеблется в широких пределах; некоторые хронически пьющие кажутся незатронутыми и, оказывается, нормально работают с содержанием алкоголя в крови в диапазоне 300-400 мг/дл, в то время как у трезвенников и пьющих изредка в компаниях нарушения наблюдаются при содержании алкоголя в крови, несущественном для хронических алкоголиков.

Хронические эффекты. Знаки хронического употребления включают контрактуру Дюпюитрена на ладонной фасции, сосудистые звездочки, а у мужчин - признаки гипогонадизма и феминизации. Недостаточное питание может привести к увеличенной околоушной железы.

Отмена. Прекращение потребление алкоголя могут сопровождать континуум симптомов и признаков ЦНС (включая вегетативную), гиперактивность.

Мягкий синдром отмены включает тремор, слабость, головную боль, потливость. У некоторых пациентов генерализуются тонико-клонические припадки (так называемая алкогольная эпилепсия, «ромовые припадки»), но обычно не более 2 через короткие интервалы времени.

Алкогольный галлюциноз (галлюцинации без других нарушений сознания) следует за резким прекращением длительного, чрезмерного употребления алкоголя, как правило, в пределах 12-24 ч. Галлюцинации, как правило, визуальные. Симптомы могут также включать слуховые иллюзии и галлюцинации, которые часто являются обвинительными и угрожающим; у пациентов обычно это вызывает тревогу, и они могут быть в ужасе от галлюцинаций и ярких, страшных снов. Синдром может напоминать шизофрению, хотя мысли обычно не являются неупорядоченными и история болезни не типична для шизофрении. Сознание остается ясным, а признаки вегетативной лабильности, которые наблюдаются при алкогольном делирии, как правило, отсутствуют. Когда возникает галлюциноз, обычно он предшествует алкогольному делирию и является временным.

Алкогольный делирий; могут наблюдаться приступы тревоги, увеличивающаяся спутанность сознания, плохой сон (со страшными снами или ночные иллюзии), обильное потоотделение и тяжелая депрессия. Типичным для начального бредового, спутанного и дезориентированного состояния является возвращение к привычной деятельности, например пациенты часто воображают, что они находятся вновь на работе, и пытаются осуществить некоторую соответствующую деятельность. Бред сопровождает и прогрессируете ним вегетативная лабильность, о которой свидетельствуют увеличение потоотделения, частота пульса и температура. Легкий бред, как правило, сопровождается выраженным потоотделением.

Во время алкогольного делирия пациенты поддаются внушению многих сенсорных стимулов, в частности объектов, видимых в тусклом свете. Вестибулярные нарушения могут привести к уверенности, что пол движется, стены падают или комната вращается. По мере прогрессирования бреда развивается тремор рук, который иногда распространяется на голову и туловище. Выраженная атаксия; необходимо соблюдать осторожность, чтобы предотвратить членовредительство. Симптомы варьируют среди пациентов, но, как правило, являются такими у конкретного пациента при каждом повторном проявлении.

Диагноз

• Обычно клинический.
• Острая форма: определение содержания алкоголя в крови, оценка, чтобы исключить гипогликемию и скрытые травмы.
• Хроническая форма: общий анализ крови, анализ крови на содержание магния, печеночные пробы и протромбиновое время или частично протромбиновое время.
• Отмена: оценка состояния, чтобы исключить повреждение ЦНС и инфекцию.

При острой интоксикации лабораторные анализы, за исключением забора крови из пальца на содержание глюкозы, чтобы исключить гипогликемию, и тесты для определения концентрации алкоголя в крови, как правило, бесполезны. Диагноз обычно ставится клинически. Подтверждение посредством дыхания или уровня содержания алкоголя в крови полезно в юридических целях (например, для документирования интоксикации у водителей или сотрудников в состоянии опьянения). Однако обнаружение низкого содержания алкоголя в крови у пациентов с измененным психическим состоянием и запахом алкоголя полезно потому, что это ускоряет поиск альтернативных причин. У таких пациентов следует также выполнить токсикологический анализ для поиска доказательств токсичности, вызванной другими веществами.

Хроническое злоупотребление алкоголем и зависимость являются клиническими диагнозами. Тем не менее у пациентов с тяжелой формой алкоголизма может наблюдаться ряд метаболических нарушений, которые стоит обследовать, поэтому часто рекомендуется выполнить общий анализ крови, электролитов (включая Мд), печеночные пробы, в том числе профиль коагуляции (РТ / РТТ) и сывороточный альбумин.

При тяжелой отмене и токсичности симптомы могут напоминать травмы или инфекции ЦНС, поэтому необходимо оценить состояние пациента с помощью КТ и люмбальной пункции. Пациенты с умеренными симптомами не требуют регулярного тестирования, если улучшение не отмечено в пределах 2-3 дней.

Лечение

• Поддерживающие меры.
• Для отмены бензодиазепины.

Токсичность или передозировка. Лечение может включать следующее:

• защиту дыхательных путей;
• иногда внутривенное вливание растворов с тиамином, магнием и витаминами.

Первоочередной задачей является обеспечение дыхательных путей. Внутривенная гидратация необходима при гипотонии или дегидратации, но она незначительно повышает вывод этанола. При внутривенном введении жидкостей, разовая доза тиамина 100 мг внутривенно назначается для лечения или профилактики энцефалопатии Вернике. Многие клиницисты также добавляют в жидкости для внутривенного вливания поливитамины и Mg.

Распределение пациента в состоянии острой интоксикации зависит от клинической реакции, а не конкретной концентрации алкоголя в крови.

Отмена. Пациенты с тяжелой формой отмены или алкогольного делирия должны купироваться в отделении интенсивной терапии, пока эти симптомы не смягчатся. Чтобы предотвратить возникновение синдрома Вернике-Корсакова и другие осложнения, лечение может включать следующее:

• тиамин внутривенно;
• бензодиазепины.

Люди с алкогольной зависимостью являются взаимно терпимыми к некоторым препаратам, широко применяемым для лечения синдрома отмены (например, бензодиазепины).

Бензодиазепины являются основной терапией. Дозировки и способ ввода зависят от степени возбуждения, жизнедеятельности и психического состояния. Диазепам, назначаемый, является общим начальным вмешательством; как альтернатива - лоразепам. Хлордиазепоксид является старой приемлемой альтернативой менее тяжелых случаев отмены. Может помочь фенобарбитал, если бензодиазепины неэффективны, но респираторная депрессия при сочетанном применении является риском. Фенотиазины и галоперидол первоначально не рекомендуются, потому что они могут снизить

порог судорожной готовности. Для пациентов со значительным заболеванием печени предпочтительнее бензодиазепин (лоразепам) короткого действия или метаболизированный путем глюкуронизации (оксазепамом). (ПРИМЕЧАНИЕ: бензодиазепины могут вызвать интоксикацию, физическую зависимость и синдром отмены у алкоголиков и поэтому их прием не должен продолжаться после периода детоксикации. При тяжелой форме гиперадренергической активности или для уменьшения потребности в бензодиазепинах применяется краткосрочная терапия с титрованными Р-блокаторами и клонидином.

Судороги, если кратковременные и изолированные, не нуждаются в специфической терапии, однако некоторые клиницисты регулярно дают одну дозу лоразепама в качестве профилактики против новых судорог. Повторные или более продолжительные (т.е. дольше 2-3 мин) судороги следует лечить, и часто наблюдается положительная реакция на введение лоразепама в дозировке 1-3 мг внутривенно. Регулярное применение фенитоина не нужно и вряд ли оно будет эффективным. Амбулаторная терапия с фенитоином редко показана для пациентов с простыми судорогами, вызванными синдромом отмены, когда не выявляется никакой иной источник судорог, потому что судороги возникают под воздействием стресса синдрома отмены алкоголя, и пациенты, которые отменяют алкоголь или сильно употребляют алкоголь, не могут принимать противосудорожные препараты.

Алкогольный делирий может привести к смерти и, следовательно, его надо своевременно лечить высокими дозами бензодиазепинов внутривенно, предпочтительно в отделении интенсивной терапии. Дозировки выше и чаще, чем при мягкой отмене. Могут потребоваться очень высокие дозы бензодиазепинов,а максимальной дозировки или конкретной схемы лечения не существует. В случае необходимости контролировать делирий назначают диазепам, илилоразепам, а некоторым пациентам требуется несколько сотен миллиграммов в течение первых нескольких часов. Больные, невосприимчивые к высокой дозировке бензодиазепинов, могут реагировать на фенобарбитал по мере необходимости. Тяжелую форму устойчивого к лекарствам алкогольного делирия можно лечить с помощью непрерывной инфузии лоразепама, диазепама, мидазолама или пропофола, как правило, с сопутствующей механической вентиляцией легких. Физические ограничения следует, по возможности, избегать, чтобы минимизировать дополнительную ажитацию, но пациентам нельзя позволять покидать больницу, удалять капельницы или иным образом подвергать себя опасности. Внутрисосудистый объем должен поддерживаться внутривенным введением жидкостей.

Алкогольные проблемы и реабилитация

Распитие алкоголя с повышенным риском определяется исключительно количеством и частотой выпивания:

• более 14 порций/нед или 4 порций за один
• раз для мужчин; » более 7 порций/неделю или 3 порции за один раз для женщин.

По сравнению с меньшими количествами эти количества связаны с повышенным риском широкого спектра медицинских и и психосоциальных осложнений.

Злоупотребление алкоголем относится к недостаточно адаптируемой модели эпизодического употребления алкоголя, что приводит к невыполнению обязательств, употреблению спиртного в физически опасных ситуациях (например, во время вождения автомобиля, катания на лодках), к юридическим проблемам или социальным и межличностным проблемам без признаков зависимости.

Алкогольная зависимость относится к частому потреблению большого количества алкоголя при наличии >3 из следующих факторов:

• толерантность;
• симптомы отмены;
• выпивка большего количества, чем предполагалось;
• стойкое безуспешное желание уменьшить потребление;
• значительное время, потраченное на получение, распитие или выздоровление от алкоголя;
• приношение других событий жизни в жертву выпивке;
• продолжение потребления.

Алкоголизм часто используется в качестве эквивалента термина для алкогольной зависимости, особенно когда в результате выпивки возникают значительная токсичность и повреждение тканей.

Причины

Недостаточно адаптированная модель употребления алкоголя, составляющая злоупотребление алкоголем, может начаться с желанием достичь состояния кайфа. Некоторые пьющие, которые находят это чувство стоящим, затем сосредоточиваются на повторном достижении этого состояния. У многих, кто хронически злоупотребляет алкоголем, наблюдаются определенные индивидуальные особенности: чувство изоляции, одиночество, застенчивость, депрессия, зависимость, враждебная и саморазрушительная импульсивность и сексуальная незрелость. Алкоголики могут выйти из неблагополучной семьи и имеют нарушенные отношения со своей семьей. Социальные факторы - отношение передается через культуру или воспитание детей - влияют на формы употребления алкоголя. Однако такие обобщения не должны заслонять тот факт, что нарушения, вызванные употреблением алкоголя, могут возникнуть у любого, независимо от их возраста, пола, биографии, этнической принадлежности или социального положения. Таким образом, врачи должны проводить исследования на наличие проблем с алкоголем у всех пациентов.

Распространенность алкоголизма и алкогольной зависимости выше у биологических детей людей с алкогольными проблемами, чем у приемных детей, а процент биологических детей алкоголиков, которые являются проблемными пьяницами, больше, чем у населения в целом. Существует доказательство генетической или биохимической предрасположенности, в том числе данные, которые предполагают, что некоторые люди, которые становятся алкоголиками, менее легко пьянеют, т.е. они имеют более высокий порог воздействия на ЦНС.

Симптомы и признаки

Обычно наблюдаются серьезные социальные последствия. Частая интоксикация очевидна и разрушительна; это мешает способности общаться и работать. Распространены травмы. В конце концов это может привести к разрушенным отношениям и потере работы из-за прогулов.

Диагноз

• Клиническая оценка.
• Скрининг.

Некоторые связанные с алкоголем проблемы диагностируются при обращении людей за медицинским лечением своего алкоголизма и очевидных, связанных с алкоголем заболеваний. Тем не менее многие из этих людей остаются нераспознанными в течение длительного времени. Женщины- алкоголики, вероятнее, склонны пить в одиночку и, менее вероятно, проявляют некоторые социальные признаки. Таким образом, многие государственные и профессиональные организации рекомендуют проверку уровня алкоголя в крови во время обычных посещений врача. Масштабный подход может помочь определить пациентов, которые требуют более детального опроса. Существует несколько утвержденных подробных опросников.

Лечение

• Программы реабилитации.
• Амбулаторное консультирование.
• Группы самопомощи.
• Обсуждение препаратов (например, налтрексон, дисульфирам).

Всем пациентам должно быть рекомендовано уменьшить их употребление алкоголя ниже уровня риска.

У пациентов, определенных как пьющих с повышенным риском, лечение может начинаться с краткого обсуждения медицинских и социальных последствий и рекомендаций, чтобы уменьшить количество выпитого или прекратить пить, с последующими соблюдением.

Для пациентов с более серьезными проблемами, особенно после того как менее интенсивные меры оказались безуспешными, лучшим подходом часто является программа реабилитации. Программы реабилитации сочетают психотерапию, в том числе «один на один» и групповую терапию, с медицинским наблюдением. Для большинства пациентов достаточна амбулаторная реабилитация; как долго пациенты остаются задействованными в программах, варьируется обычно от несколько недель до нескольких месяцев, но если необходимо, то и дольше. Программы реабилитации в стационарах зарезервированы для пациентов с более тяжелой алкогольной зависимостью и с наличием значительных и сопутствующих соматических, психоактивных проблем и проблем со злоупотреблением психоактивными веществами. Продолжительность лечения, как правило, короче, чем амбулаторные программы, и могут быть обусловлены частично медицинской страховкой пациентов.

Психотерапия включает в себя методы, которые повышают мотивацию и учат пациентов избежать обстоятельств, ведущих к выпивке. Важное значение имеет социальная поддержка воздержания, включая поддержку семьи и друзей.

Поддержка воздержания. Выдерживать трезвость трудно. Пациентов следует предупредить, что через несколько недель, когда они оправились после своего последнего запоя, они, вероятно, найдут предлог, чтобы выпить. Им должны также сказать, что, хотя они смогут практиковать контролируемое употребление алкоголя в течение нескольких дней или, реже, нескольких недель они скорее всего в конце концов потеряют контроль.

В дополнение к консультированию в рамках амбулаторных и стационарных программ лечения алкоголизма помочь предотвратить рецидив у некоторых пациентов могут группы самопомощи и некоторые препараты.

Анонимные алкоголики (АА) являются наиболее распространенной группой самопомощи. Пациенты должны найти группу АА, где они чувствуют себя комфортно. АА обеспечивают пациентам непьющих друзей, которые всегда доступны, и свободную от алкоголя среду для общения. Пациенты выслушивают, как другие обсуждают каждое рациональное объяснение, которое они когда-либо использовали для оправдания своей выпивки. Помощь, которую они дают другим алкоголикам, может дать им чувство собственного достоинства и уверенности в себе, ранее обретаемую только в спиртном. Многие алкоголики не хотят идти в АА и находят индивидуальное консультирование, групповое или семейное лечение более приемлемым.

Медикаментозная терапия должна применяться вместе с консультированием, а не в качестве единственного лечения.

Дисульфирам, первый препарат для предупреждения рецидивов при алкогольной зависимости,вмешивается в метаболизм ацетальдегида, так что ацетальдегид накапливается. Употребление алкоголя после приема дисульфирама вызывает покраснение лица на 5-15 мин, потом наблюдается интенсивное расширение кровеносных сосудов лица и шеи с гиперемией конъюнктивы, пульсирующая головная боль, тахикардия, гиперпноэ и потоотделение. Немногие пациенты рискуют употреблять алкоголь во время приема дисульфирама из-за интенсивного дискомфорта. Препараты, которые содержат спирт, следует также избегать. Дисульфирам противопоказан при беременности и пациентам с сердечной декомпенсацией. Его можно давать в амбулаторных условиях. Необходимы периодические посещения врача для поощрения продолжения приема дисульфирама как части программы воздержания от алкоголя. Использование дисульфирама теперь ограничено. Дисульфирам наиболее эффективен при введении под пристальным наблюдением высокомотивированным пациентам.

Налтрексон, антагонист опиоидов, снижает частоту рецидивов и количество дней выпивки у большинства пациентов. Налтрексон, как правило, дается в дозировке 50 мг внутрь один раз/день, хотя имеются доказательства того, что более высокие дозы могут быть более эффективны у некоторых пациентов. Даже при консультировании скорость привыкания к пероральному налтрексону скромная. Также имеется форма депо длительного действия: 380 мг внутримышечно раз/мес. Налтрексон противопоказан пациентам с острым гепатитом или печеночной недостаточностью и с опиоидной зависимостью.

Акампросат, синтетический аналог гамма-а-миномасляной кислоты, вводят в дозировке 2 г перорально раз/сут. Акампрасат может уменьшить скорость рецидива и число дней употребления алкоголя у пациентов, переносящих рецидив.