Склерозирование кисты: что это такое, показания, метод

Склерозирование непаразитарных кист

Показания

Показаниями к вмешательству по поводу непаразитарных кист внутренних органов могут быть:

1. размер кисты более 5 см или объем более 100 мл;
2. признаки сдавления окружающих структур (при непаразитарных кистах встречается крайне редко);
3. осложненное течение (кровоизлияние в полость кисты, нагноение).

Методика выполнения

При кистах небольших размеров, а также при сложном доступе (например, при кистах левого надпочечника), когда траектория иглы проходит рядом с окружающими органами и структурами, можно ограничиться пункцией и склерозированием полости. Во всех остальных случаях целесообразно выполнять дренирование кисты для проведения порционного склерозирования и постоянной аспирации реактивного выпота в полость кисты.

Дренировать кисту желательно одномоментно комплексом стилет-катетер с диаметром дренажа 7—10 Fr. Это, во-первых, уменьшит продолжительность вмешательства, а во-вторых, позволит избежать риска обсеменения пункционного канала при нераспознанном паразитарном характере кисты. С другой стороны, на этапах освоения методики лучше дренировать по методике Сельдингера с рентгеноскопическим контролем, так как это является более безопасным.

Диаметр дренажа зависит от плотности содержимого кисты. При неосложненных кистах достаточно диаметра 7—8 Fr; при нагноении или кровоизлиянии используются дренажи большего диаметра (от 10 до 14 Fr) для более адекватной санации полости.

Вмешательство можно выполнять под местной анестезией, однако выбор обезболивания является индивидуальным и зависит от порога болевой чувствительности пациента и его психологического состояния. Безусловно, лучшим вариантом является проведение манипуляции под наркозом.

После пункции или установки дренажа содержимое кисты полностью эвакуируют. Содержимым непаразитарной кисты является абсолютно прозрачная светло-желтого цвета жидкость.

Часть материала необходимо отправить в лабораторию для цитологического, биохимического и бактериологического исследований. После центрифугирования жидкости из непаразитарной кисты в материале обычно обнаруживают клетки эпителия, что считается подтверждением диагноза.

Если полученная жидкость имеет вязкую структуру, это подозрительно в отношении опухолевой природы кисты — цистаденомы или цистаденокарциномы. Для уточнения диагноза кроме цитологического исследования рекомендовано проведение пробы Ривальта на муцин, в последующем — консультация хирурга с решением вопроса о дальнейшей тактике лечения.

Если же при аспирации получена совершенно бесцветная прозрачная жидкость, в последних порциях которой обнаруживаются плотные мелкие включения типа песка белого цвета, то это, вероятнее всего, эхинококковая киста. В этом случае, если манипуляция осуществляется по методике Сельдингера, необходима противопаразитарная обработка полости кисты раствором гермицида через пункционную иглу до смены инструментария, чтобы избежать обсеменения пункционного канала и, главное, брюшной полости. Обязательно также исследование нативного материала для обнаружения элементов паразита, в последующем — консультация паразитолога и хирурга.

После полной эвакуации содержимого начинают введение склерозанта.

Общепризнанным и наиболее доступным склерозантом является 95% этанол. Он вызывает асептический некроз эпителия стенок кисты. Объем склерозанта должен быть эквивалентен объему кисты. Однако введение более 150-200 мл этанола чревато развитием токсической реакции. Поэтому кисты большего объема склерозируют порционно в различном положении тела больного в течение нескольких дней для эффективной обработки всех участков стенки кисты.

Кисту медленно заполняют спиртом. В этот момент у больного появляются чувство жжения и распирающие боли. Если киста располагается близко от диафрагмы (кисты печени, селезенки, надпочечников, верхнего полюса почки), как правило, возникает резкая иррадиация боли в плечо — френикус-симптом. После полной аспирации спирта боль постепенно стихает. Полученный из кистозной полости спирт имеет белесоватый цвет и слегка опалесцирует — признак денатурации белка. В полость повторно вводят эквивалентное количество спирта. Повторное введение, как правило, уже не сопровождается болевым синдромом. Вторая порция спирта после аспирации в большинстве случаев практически прозрачная, без признаков опалесценции. Если опалесценция сохраняется, требуется обработка полости 3-й раз.

После того как из полости аспирировано абсолютно бесцветное прозрачное содержимое, вмешательство заканчивают: если производилась пункция, иглу удаляют, в случае дренирования — дренаж фиксируют к коже узловым швом или специальным фиксатором и устанавливают на постоянную активную аспирацию (например, используют «грушу»).

При кистах объемом более 200 мл в качестве склерозанта можно использовать раствор глицерола (Глицерина) в концентрации 30—40%. Он вызывает дегидратацию клеток, составляющих внутреннюю выстилку кисты. Количество вводимого глицерола (Глицерина) не ограничено, поэтому им можно обрабатывать кисты объемом более 1 л. Для этого перед вмешательством заказывают в аптеке больницы необходимое количество стерильного неразведенного глицерола (Глицерина), а непосредственно перед началом введения его в полость кисты разводят физиологическим раствором до нужной концентрации. Если при аспирации содержимого кисты возникает сомнение в ее непаразитарной природе, глицерол (Глицерин) следует вводить неразведенным, так как он является хорошим гермицидом.

При обработке полости кисты раствором глицерола (Глицерина) достаточно однократного введения. После полной аспирации глицерола (Глицерина) дренаж фиксируют и также устанавливают на постоянную активную аспирацию.

В первые сутки по дренажу аспирируется прозрачная буроватая жидкость — реактивный выпот.

Назначение антибиотиков не требуется, если нет признаков инфицирования. С профилактической целью желательно однократное назначение антибактериального препарата непосредственно перед вмешательством.

Сроки удаления дренажа зависят от объема кисты. При кистах объемом до 200 мл дренаж можно извлекать на 2—3-е сутки, при больших размерах — дренаж необходимо держать дольше, особенно если проводится порционное склерозирование этанолом. Основным критерием являются объем выделяемой жидкости и отсутствие остаточной полости при динамическом УЗИ.

Контрольное УЗИ после склерозирования целесообразно выполнять через 2—3 мес, так как за это время происходит всасывание реактивного выпота в остаточной полости. Пациенту следует объяснить, что в более ранние сроки исследование может обнаружить кистозную полость практически тех же размеров, что и до вмешательства, что обусловлено наличием именно реактивного выпота. За 2—3 мес размеры полости уменьшаются более чем в 2 раза.

Следующее контрольное УЗИ нужно проводить через 6 мес после склерозирования. Как правило, в этот момент киста практически полностью спадается. Желательно также выполнить контрольное исследование через 12 мес после манипуляции, чтобы убедиться в том, что остаточная полость кисты либо отсутствует, либо имеет небольшие размеры (диаметром не более 2 см).

Если уменьшения размеров остаточной полости не происходит, больному следует предложить повторную манипуляцию или оперативное лечение.

Склерозирование кист селезенки

Показания

Вмешательства требуют кисты, достигшие 5 см и более. Учитывая патогенетическую основу развития, кисты селезенки нередко имеют множественные перегородки в просвете. Такие кисты не подлежат чрескожному лечению ввиду малой эффективности, а должны быть оперированы лапароскопическим или традиционным способом.

Методика выполнения

Однокамерные кисты могут быть эффективно излечены чрескожными способами. Однако одно только склерозирование кист селезенки не всегда приводит к успешному лечению.

Под контролем УЗИ комплексом игла—катетер выполняют чрескожное наружное дренирование кисты. При этом содержимое истинной кисты селезенки чаще густое, буроватого цвета. После эвакуации содержимого выполняют ее склерозирование; правила склерозирования кисты и объемы вводимых склерозантов описаны выше.

В тот же день либо через 5—7 дней после чрескожного дренирования выполняют суперселективную эмболизацию артерий, питающих стенки кисты, под местной анестезией. Микрокатетер проводят в сегментарную артерию селезенки, выполняют артериографию. Потом катетер проводят в питающую артерию и выполняют ее эмболизацию путем введения какого-либо эмболизата (поливинилалкоголя, микросферы, спирали). При необходимости манипуляцию выполняют через микрокатетер 2,8 Fr длиной 130 см. После того как эмболизация проведена, проводят контрольную селезеночную артериографию.

Отмечаемая в первые 2—3 сут после вмешательства гипертермия (до 38 °С) и болевой синдром вызваны ишемией селезенки и купируются обычными аналгетическими препаратами.

Контрольное УЗИ выполняют в 3, 6 и 12 мес. Восстановление объема кисты через 6—12 мес свидетельствует в пользу необходимости лапароскопической или открытой фенестрации кисты. Повторные вмешательства при рецидивах кист селезенки малоэффективны.

Осложнения

Помимо риска повреждения капсулы селезенки при дренировании кисты, которое приводит к внутрибрюшному кровотечению и необходимости ревизии брюшной полости, одним из вероятных осложнений является нагноение остаточной полости. Это требует повторного дренирования и санации полости, как при абсцессах селезенки, в сочетании с общей антибактериальной терапией.

Осложнения также могут быть связаны с внутрисосудистыми манипуляциями, самое грозное из которых — некроз селезенки, приводящий к необходимости экстренной спленэктомии.