Язвы нижних конечностей: лечение, причины, симптомы, признаки
Подсчитано, что около 1% населения страдают изъязвлениями на ноге в течение жизни.
Рецидивы часты. Подавляющее большинство имеют сосудистую причину.
Причины язвы нижних конечностей
Частые причины:
- венозные заболевания: 70-80% язв на ногах;
- заболевание периферических артерий: около 15% язв на ногах;
- связанные с системными заболеваниями: сахарный диабет (5% больных с язвенными поражениями), РА (8%), васкулиты;
- выраженный отек вследствие системных причин: застойной сердечной недостаточности, заболеваний почек, OA, тяжелого ожирения, длительной иммобилизации;
- хронические инфекции, например, после травмы, укуса насекомого.
Возможные причины:
- злоупотребление наркотиками;
- после первичного опоясывающего лишая;
- первичные опухоли: плоскоклеточный рак, меланома, злокачественные изменения в существующей язве;
- вторичные злокачественные новообразования — метастазы.
Редкие причины:
- тропические инфекции;
- СПИД;
- туберкулез;
- системная лекарственная реакция;
- наигранные самоповреждения (синдром Мюнхгаузена, расстройства личности).
Сравнительная таблица
Примечание. На практике очень трудно определить причины язвы ног посредством только клинического обследования. В этой таблице отражены наиболее вероятные причины.
| Заболевание вен | Заболевание периферических артерий | Системное заболевание | Отек | Инфекция | |
|---|---|---|---|---|---|
| Венозная экзема/липодерматосклероз | Да | Нет | Возможны | Возможны | Нет |
| Периферический пульс слабый или отсутствует | Нет | Да | Возможен | Возможен | Нет |
| Генерализованная болезнь | Нет | Нет | Да | Возможна | Возможна |
| Ограничение подвижности | Возможно | Возможно | Возможно | Да | Нет |
| Инициирующее событие | Нет | Нет | Нет | Возможно | Возможно |
Диагностика язвы нижних конечностей
Методы обследования
Основные: OAK, СОЭ/СРБ, ТТГ, оценка функции печени, мочевина, креатинин и электролиты, уровень глюкозы натощак или HbAlc, ревматоидный фактор, лодыжечно-плечевой индекс давления.
Дополнительные: мазки на бактериологическое исследование, обследование сердечно-сосудистой системы (при необходимости).
Вспомогательные: ультразвуковое дуплексное сканирование.
- OAK, СОЭ/СРБ, ТТГ, функциональные печеночные пробы, мочевина, креатинин и электролиты, уровень глюкозы натощак или HbAlc и ревматоидный фактор как базовые обследования: для выявления системных причин и фоновых заболеваний.
- Мазки на бактериологическое исследование целесообразны, только если есть клинические признаки жизнеспособной тканевой инфекции, например целлюлит.
- Обследование сердечно-сосудистой системы, если есть подозрения на артериальную недостаточность.
- Лодыжечно-плечевой индекс давления измеряется на обеих ногах портативным допплером. Чувствительность до 95%; если лодыжечно-плечевой индекс меньше 0,8, то вероятно наличие заболевания периферических артерий. Ограниченная пригодность при заболеваниях с поражением микроциркуляторного русла (например, РА, сахарном диабете, системном васкулите), которые могут привести к ложным высоким результатам лодыжечно-плечевого индекса.
- Дуплексное сканирование — метод выбора для оценки артериальной и венозной недостаточности (выполняется специалистом).
Полезные советы
Будьте систематичными в описании поражений: опишите край (например, круглый, перфорированный), основание (например, струп, некротическое, грануляционное), локализацию, морфологию (может помочь выявить более редкие причины) и площадь поверхности (серийные измерения площади поверхности язвы оказываются хорошим показателем заживления).
Пальпация периферического пульса не служит надежным ориентиром для подтверждения достаточности артериального кровоснабжения. Используйте лодыжечно-плечевой индекс давления.
Липодерматосклероз — красный или коричневый участок кожи на голени, обычно на внутренней стороне, чуть выше лодыжки. Он вместе с венозной экземой является признаком клапанной недостаточности поверхностных вен, даже если отсутствует варикозное расширение. Они могут представлять заболевание, требующее хирургического лечения, поэтому направьте больного на консультацию к сосудистому хирургу.
Глубокие язвы, включающие глубокую фасцию, сухожилие, надкостницу или кость, могут также иметь артериальный компонент.
Язвы смешанной этиологии могут спутать клиническую картину и усложнить выбор лечения. Обратитесь к специалисту, если возникают сомнения.
Более 50% больных с язвами ног чувствительны к одному или более аллергенам, в том числе ланолину, местным антибиотикам, цетилстеариловым спиртам, бальзаму Перу и парабенам. Они могут замедлять заживление и причинять дискомфорт пациенту. Направьте больного на кожные пробы, если дерматит сочетается с язвой на ноге.
Местные антибиотики не способствуют заживлению и часто оказываются сенсибилизаторами — избегайте их назначения.
Болезненные язвы наиболее часто обусловлены артериальной патологией.
Направьте больного на биопсию, если язва имеет атипичный вид или локализацию, не может зажить в течение 12 нед лечения. Опасайтесь неопластических изменений в существующей язве. Это бывает редко, но не должно быть пропущено.
Компрессионное бинтование опасно при диабете и артериальной недостаточности. Не следует его назначать до тех пор, пока они не будут исключены. Если есть сомнения по поводу лодыжечно-плечевого индекса давления, обратитесь за заключением к сосудистому хирургу.