Нерегулярные вагинальные кровотечения: причины, лечение

Внимательный сбор анамнеза обычно является ключом к определению дальнейшей тактики.

Причины нерегулярных вагинальных кровотечений

Частые причины:

• дисфункциональное маточное кровотечение (ДМК);
• межменструальное кровотечение при приеме контрацептивных препаратов и длительной обратимой контрацепции; также ГЗТ;
• полип и эрозия шейки матки;
• цервицит и ВЗМТ;
• постменопаузальный атрофический вагинит.

Возможные причины:

• полипы эндометрия;
• овуляторное кровотечение;
• гипотиреоз (реже гипертиреоз);
• перименопауза;
• кровотечение на ранних сроках беременности (встречается в 20% беременностей в I триместре); а также при выкидыше, внематочной беременности.

Редкие причины:

• маточное кровотечение новорожденных;
• карцинома (яичников, фаллопиевых труб, матки, шейки и влагалища);
• железисто-кистозная гиперплазия (геморрагическая метропатия);
• пиометра;
• пузырный занос (5% переходит в хорионическую карциному).

Сравнительная таблица

Диагностика нерегулярных вагинальных кровотечений

Методы обследования

Основные: OAK, специальные гинекологические исследования при постменопаузальных или межменструальных кровотечениях.

Дополнительные: влагалищный и эндоцервикальный мазок, кольпоскопия, трансвагинальное УЗИ.

Вспомогательные: исследование функции щитовидной железы.

• OAK проводится для выявления анемии при тяжелом кровотечении. Повышение уровня лейкоцитов отмечается при ВЗМТ.
• Исследование функции щитовидной железы проводится для выявления ее возможной дисфункции, о Влагалищный и эндоцервикальный мазок проводится в целях выявления возбудителя при цервиците и ВЗМТ.
• Трансвагинальное УЗИ проводится для выявления патологии матки и яичников, пузырного заноса и определения природы проблем на ранних сроках беременности.
• Кольпоскопия проводится при подозрении на серьезную цервикальную патологию.
• Специальные гинекологические исследования (например, гистероскопия и биопсия эндометрия) проводятся специалистами, преимущественно при межменструальных и постменопаузальных кровотечениях.

Полезные советы

Старайтесь отличать межменструальные кровотечения от нерегулярных менструаций, так как их основные причины различаются (первые подразумевают структурные повреждения, а вторые, вероятнее, являются ДМК). Может помочь простой опрос больной, ощущается ли выделение крови как менструация, с соответствующими характерными симптомами.

Обсудите с больной вопросы ведения менструального дневника. Незначительные кровотечения, которые происходят в середине цикла и сопровождаются только небольшой болью без других клинических проявлений, вероятно, являются овуляторными кровотечениями.

Помните, что несколько первых месяцев применения оральных гормональных препаратов, пропуски в приеме, диарея и рвота могут вызывать значимые кровотечения. Стоит подождать несколько циклов перед изменением терапии.

Любое постменопаузальное кровотечение считается отклонением от нормы. Даже при наличии диагноза атрофического вагинита не исходите из того, что он служит причиной кровотечения: данный симптом требует полного обследования.

Сильно воспаленная шейка в сочетании с гнойными выделениями, вероятно, обусловлена хламидийной инфекцией: рассмотрите возможность направления больной к венерологу для дальнейшего обследования и выявления контактов. 

«Недавний» нормальный мазок из шейки матки может создать ошибочную уверенность; если шейка выглядит подозрительной, не делайте повторный мазок, помните: этот метод скорее скрининговый, нежели диагностический. Вместо этого направьте больную на кольпоскопию.

Внимательно относитесь к «межменструальным кровотечениям» у больных, принимающих гормональные контрацептивы или получающих ГЗТ. Если они продолжаются, то исключите другие причины и обследуйте больную или направьте к специалисту.

Односторонние боли в малом тазу вместе с вагинальным кровотечением в двухнедельный период после пропущенной менструации могут быть вызваны внематочной беременностью. Незамедлительно госпитализируйте больную.