Боль в плече и предплечье: причины, лечение

Такие генерализованные расстройства, как артрит, невропатия и полимиалгия, вызывают симптомы разнообразной локализации, которые могут затрагивать в том числе верхнюю конечность. Внимание уделено непосредственной боли в области руки или боли с такой иррадиацией.

Причины боли в плече и предплечье

Частые причины:

• обычное мышечное напряжение;
• эпикондилит (локоть теннисиста или гольфиста);
• субакромиальный бурсит/капсулит;
• спондилез шейного отдела позвоночника;
• стенокардия.

Возможные причины:

• тендинит бицепса;
• боли в грудино-ключичном и ключично-акромиальном сочленениях;
• острый кальцифицирующий тендинит;
• теносиновит де Кервена;
• синдром запястного канала (карпальный туннельный синдром);
• синдром шейного ребра;
• плечевой и локтевой неврит (включая постгерпетические боли);
• смещение диска шейного или грудного позвонков.

Редкие причины:

• ГЭРБ;
• злокачественные новообразования: первичный рак кости, спинного мозга, позвоночника и легких;
• аневризма подключичной артерии;
• рассеянный склероз;
• сифилитический аортит;
• компрессионный синдром верхней апертуры грудной клетки (синдром лестничной мышцы).

Сравнительная таблица

Причины болей в плече и их характеристика

Диагностика боли в плече и предплечье

Методы обследования

Основные: отсутствуют.

Дополнительные: OAK, СОЭ/СРБ, оценка функции щитовидной железы, ЭКГ/специализированные исследования сердца, исследования нервной проводимости, рентгенография грудной клетки и шеи.

Вспомогательные: рентгенография прочих областей/сцинтиграфия костей, МРТ, люмбальная пункция, серологическая диагностика сифилиса.

• OAK, СОЭ/СРБ: при воспалительных заболеваниях и злокачественных новообразованиях возможны анемия и повышение СОЭ/СРБ.
• Оценка функции щитовидной железы: микседема и карпальный туннельный синдром в значительной степени связаны.
• Рентгенография шеи иногда используется для подтверждения спондилеза шейного отдела позвоночника и оценки его тяжести. Однако спондилез шейного отдела на рентгеновском снимке не очень хорошо коррелирует с симптомами и может оказаться случайной находкой.
• ЭКГ/специализированные исследования сердца: для подтверждения диагноза стенокардии.
• Исследования нервной проводимости: полезны для диагностики защемления нерва (например, при карпальном туннельном синдроме).
• Рентгенография грудной клетки: при опухолях верхушек легких.
• Рентгенография прочих областей/сцинтиграфия костей: при подозрении на костную опухоль (особенно вторичную). При остром кальцифицирующем тендините можно выявить отложения солей кальция.
• МРТ, люмбальная пункция: при подозрении на рассеянный склероз; также МРТ может оказаться полезной для визуализации поражения спинного мозга (во всех случаях проводятся после консультации специалиста).
• Серологическая диагностика сифилиса: в редких случаях возможного сифилиса.

Полезные советы

Очень заманчиво рассматривать боль в руке как простой для анализа симптом; действительно, тщательный сбор анамнеза позволяет исключить менее распространенные серьезные причины, а объективный осмотр лишь подтверждает уже сформулированный диагноз.

Больные с болью в предплечье, особенно если она сопровождается преходящей парестезией, часто неверно подозревают у себя стенокардию или инсульт. Убедитесь, что для подобных страхов нет серьезных оснований.

Течение многих широко распространенных заболеваний (например, субакромиального бурсита и эпикондилита) может быть весьма длительным. Донесение до больного этого факта с самого начала поможет укрепить доверие к врачу.

При боли в плече попросите больного указать место дискомфорта. Диффузные боли типичны для капсулита и субакромиального бурсита, тогда как при поражении грудино-ключичного и ключично-акромиального сочленений или тендините бицепса боль чаще четко локализована.

Внимательно отнеситесь к сочетанию персистирующей парестезии и боли в руке, особенно если больной также жалуется на слабость в руке; это свидетельствует о серьезной компрессии нерва либо другой значительной неврологической патологии. Стенокардия может проявляться изолированной болью в руке. Проведите тщательное обследование для выяснения причины боли.

Рак верхушки легкого (опухоль Панкоста) может проявляться сильной болью в верхней конечности задолго до появления других симптомов. Обследуйте курильщиков при жалобах на необъяснимую боль в руке.

При наличии сильной рецидивирующей боли, если диагноз не очевиден после сбора анамнеза и нет ограничения подвижности руки, рассмотрите менее распространенные причины.

Боли в плече - мышечная капсула плечевого сустава (вращающая манжета плеча) и синдром «замороженного плеча»

Клинический пример

Мистеру Лоуренсу, 76-летнему водителю-пенсионеру, стало трудно жить одному после выписки из клиники, где он находился по поводу последнего инфаркта миокарда. В день выписки он плохо себя почувствовал и упал на левое плечо. Его беспокоят сильные боли в левом плече, особенно по ночам, а также в течение дня, когда он пытается двигать левой рукой.

• Как вы определите, имеется ли у него адгезивный капсулит («замороженное плечо» или плечелопаточный периартрит)?
• Нужна ли в данном случае визуализация, если да, то с помощью какого метода?
• Какое лечение следует начать?

Общие сведения

Боль в плече почти неизбежно встречается в жизни каждого. По данным исследования, 7% взрослой популяции в возрасте 25-75 лет сообщили о боли в плечевом суставе как минимум в течение 1 мес за прошедший год. Ежегодный пик распространенности нарушений в плечевом суставе приходится на 4-ю и 5-ю декады и составляет 0,25%. Датское исследование выявило, что в Лейдене 25% всех пациентов в возрасте 85 лет страдали хронической болью в плечевом суставе или ограничением в нем движений. Результаты популяционных исследований совпадают с этой высокой частотой поражения околосуставных мягких тканей, примерно с одинаковым половым распределением. До 20% пациентов с хроническими симптомами и 65% всех диагнозов связаны с поражением вращающей манжеты плеча. Повреждение вращающей манжеты плеча — наиболее частая причина боли в плечевом суставе, обнаруженная в данных исследованиях. Ультразвуковое исследование (УЗИ) выявило разрывы вращающей манжеты плеча у 13% пациентов в возрасте 50-59 лет, у 20% - 60-69 лет, у 31% — 70-79 лет и у 51% пациентов старше 80 лет, даже если у них не было симптомов.

Структуры плечевого сустава, чувствительные к боли, в основном иннервируются пятым шейным сегментом (С5), таким образом, боль из этих структур передается в С5-дерматом, создавая ощущение боли через переднюю дугу, особенно в месте прикрепления дельтовидной мышцы. Акромиально-ключичный сустав иннер-вируется С4-сегмемтом; боль, возникающая здесь, ощущается в самом суставе и иррадиирует через верхнюю часть плеча в трапециевидную мышцу и боковую поверхность шеи.

Анамнез и физикальное обследование

Указание в анамнезе на травму, выраженная ночная боль и слабость при отведении с сопротивлением четко свидетельствуют о разрыве вращающей манжеты плеча. Положение тела во время сна, которое причиняет ночную боль, служит важным критерием: боль в плечевом суставе, заставляющая пациента проснуться, даже если он лежит на здоровом плече, характерна для адгезивного капсулита и воспалительного артрита; боль, когда пациент лежит на пораженном плече, наблюдают при патологии акромиально-ключичного сустава и вращающей манжеты плеча. Проблемы с плечевым поясом в анамнезе свидетельствуют о повреждении вращающей манжеты плеча с хроническим травмированием или кальцифицирующим тендинитом. Указание в анамнезе на значительную отечность плечевого сустава предполагает воспалительную артропатию с наличием припухлости в передней области плеча, обычно вторичной, из-за выпота в субакромиальной сумке. OA плечевого сустава характеризуется утренней скованностью, болью при движении и хроническим течением заболевания. OA, однако, встречается реже, чем поражение вращающей манжеты плеча.

Обследование плечевого сустава лучше проводить, когда на пациенте минимальное количество одежды выше пояса. Конфигурацию плечевого сустава осматривают на наличие мышечной атрофии, асимметрии и мышечных фасцикуляций. Пальпацию следуют проводить от грудино-ключичного сочленения, затем по ключице до акромиально-ключичного сустава, до верхушки акромиона лопатки и головки плечевой кости ниже акромиона. Объем движений в плечевом суставе необходимо оценивать активно и пассивно с определением мышечной силы и препятствия в виде болевых ощущений. Существуют три теста на движения в плечевом суставе: отведение за счет сокращения надостной мышцы; вращение кнаружи за счет сокращений подостной и малой круглой мышц; вращение кнутри за счет сокращения подлопаточной мышцы.

При положительных клинических теста (на слабость надостной мышцы, наружной ротации и тест со сдавлением) или два положительных результата для пациента старше 60 лет с высокой вероятностью свидетельствуют о разрыве вращающей манжеты плеча.

При полном разрыве вращающей манжеты плеча наблюдают отсутствие активного отведения, но пассивные движения будут практически в полном объеме. При обследовании следует спросить о боли во время отведения (болезненная дуга отведения). Во время изучения активного и пассивного отведения врач должен стоять позади пациента, положив руку на плечо и лопатку. Лопатка не должна начинать подниматься или поворачиваться до достижения рукой, по крайней мере, 90° отведения. Раннее лопаточно-грудное движение указывает на аномалию плечевого сустава или капсулы, что наблюдается при синдроме «замороженного плеча». Необходимо проверить наружную ротацию при 0° отведения (локоть пациента прижат к грудной клетке), и если наружная ротация отсутствует, вероятен синдром «замороженного плеча». Затем следует повторно оценить внутреннюю и наружную ротацию при 90° отведения; если обе ограничены, то вновь это указывает на вероятный синдром «замороженного плеча». Тендинит двуглавой мышцы плеча определяют при выполнении сгибания с сопротивлением на 30° наружной ротации и наличии болезненности в межбугорковой борозде плечевой кости. Сдавление плечевого сустава можно выполнить с помощью внутренней ротации руки при сгибании на 90° и низведения воспаленных мышц плечевого пояса напротив передней части акромиона. Тест «падающей руки» или «жестяной банки» свидетельствует о разрыве вращающей манжеты плеча: результат считают положительным, когда возникает боль при удерживании поднятой ротированной кнутри на 90° руки (в положении, которое рука занимает при удерживании жестяной банки во время питья).

Методы визуализации

Визуализацию проводят в первую очередь при подозрении на отраженную боль или злокачественный процесс. При оценке патологии мышц плечевого пояса снимок при первичном осмотре в большинстве случаев не требуется, его можно сделать позже, если не ожидается прогрессирования клинической картины. Обзорная рентгенограмма должна быть первым снимком, поскольку при выраженном смещении головки плечевой кости должен быть полный разрыв мышц плечевого пояса. МРТ или УЗИ могут подтвердить возможный полный разрыв мышц плечевого пояса, хотя УЗИ значительно дешевле и его предпочитают пациенты. Предполагаемые частичные разрывы лучше всего верифицируют при УЗИ.

Результаты последних исследований

Глюкокортикоиды для приема внутрь могут быть эффективны при плече-лопаточном периартрите, особенно при ранней фазе воспаления. Бучбиндер (Buchbinder) и соавт. провели РКИ 50 пациентов и обнаружили, что терапия глюкокортикоидами при приеме внутрь улучшает течение плечелопаточного периартрита, но эффект длится не дольше 6 нед. Их последовательный анализ пяти малых исследований, в которых все пациенты получали физиотерапию или программу физических упражнений, подтвердил, что прием преднизолона или кортизона внутрь в течение 3-4 нед имел наибольшую пользу по критерию снижения боли и нетрудоспособности и возможности движений в плечевом суставе.

Недавно была признана неврологическая теория развития тендинопатии. Тендинопатия — термин, предложенный для соответствующего обозначения симптоматического первичного поражения сухожилий, поскольку он не включает в себя понятие о лежащем в его основе патологическом процессе. В основе неврологической теории лежат четыре основных наблюдения:

• сухожилия иннервируются;
• вещество Р обнаруживается при тендинопатии мышц плечевого пояса и является провоспалительным медиатором;
• нейромедиатор глутамат также определяется при тендинопатии;
• окончания нервных клеток в сухожилии тесно связаны с тучными клетками.

Экспериментально определено, что неврологический импульс, возникающий вследствие перенапряжения или механического раздражения, приводит к дегрануляции тучных клеток и высвобождению медиаторов, что запускает воспалительный каскад.

Плечелопаточный периартрит — частое и болезненное состояние, которое негативно влияет на активную жизнедеятельность человека. Несмотря на саморазрешающееся течение, выздоровление происходит длительно и у большей части пациентов функции полностью не восстанавливаются. Это заболевание лечат врачи общей практики, физиотерапевты и врачи-профпатологи. Лечение, направленное на механическое растягивание или разрыв капсулы сустава (манипуляции под обезболиванием, артроскопическое высвобождение или гидродилатация капсулы), применяют у пациентов с тяжелыми симптомами, у которых имеется ухудшение клинической картины на фоне консервативной терапии.