Вирусный артрит: что это такое, лечение, причины, симптомы, признаки

Они обычно саморазрешаются. Могут встречаться постоянные суставные симптомы, особенно у пациентов с пониженным иммунитетом или имеющих постоянную инфекцию. На практике при начальных стадиях заболевания трудно быть уверенным в диагнозе вирусного артрита, поскольку:

• данные о недавно перенесенной вирусной инфекции отмечают многие пациенты;
• разнообразие вирусов, которые могут вызвать суставные симптомы, велико;
• суставные ткани обильно кровоснабжаются, особенно при воспалении, и даже обнаружение вирусных частиц или ДНК в суставной ткани в отдельности не может быть признано доказательством вирусной этиологии артропатии.

Причины вирусного артрита

Воспаление сустава после вирусной инфекции может встречаться в результате прямого действия вирусной репликации в суставе (как при краснухе) или повреждения гуморальной и клеточно-опосредованной иммунной систем (как при вирусных гепатитах В и С), многие вирусы также могут предрасполагать к незначительным аутоиммунным реакциям. Последнее приводит к синтезу аутоАТ, включая AT к дсДНК, РФ, анти-Ro/SsA, анти-La/Ss-B AT, АНЦА и антикардиолипиновые AT, появление которых в низких титрах необязательно указывает на развитие аутоиммунного заболевания. И, наоборот, у многих пациентов с аутоиммунными заболеваниями есть противовирусные AT, что не говорит о предшествующей вирусной инфекции. Примером служит частота AT к р24, белку оболочки сердцевины ВИЧ, у пациентов с СКВ или СШ.

Возбудители вирусных артритов

• Парвовирус В19
• Вирус краснухи
• Вирус гепатита С
• Альфавирусы:
  
  • вирус лихорадки Чикунгунья;
  • вирус О'ньонг-ньонг;
  • вирус лихорадки реки Росс;
  • вирус лихорадки леса Барма;
  • вирус Синдбис, болезнь Погоста
• Флавивирусы:
  
  • вирус лихорадки Куньин;
  • вирус лихорадки Денге;
  • вирус Кокобера
• Ретровирусы
• Другие: вирусы гепатита В, Эпштейна-Барр, вирус опоясывающего герпеса, вирус Коксаки В4 (борнхольмская болезнь), цитомегаловирус

Парвовирус В19

До недавних пор парвовирус В19 считали единственным видом и единственным вирусом, поражающим человека. Однако были определены три тесно связанных генотипа (отличающиеся менее чем на 10%). Парвовирус — одно-цепочечный ДНК-вирус, кодирующий два капсидных белка — VP1 и VP2; последний — основной капсидный белок. Вирус реплицируется в клетках-предшественниках эритроцитов. Эпидемия инфекции наблюдается поздней зимой и ранней весной. Вирус передается воздушно-капельным путем. Симптомы возникают через 7-18 сут инкубационного периода и включают симптомы поражения верхних дыхательных путей, лихорадку, артралгию, миалгию и поражение кожи. Характерное поражение кожи — инфекционную эритему («следы от пощечин») — наблюдают у большинства детей, а у взрослых она отсутствует. Суставные симптомы развиваются лишь у 8% зараженных детей и у 80% взрослых. Обычно парвовирусная инфекция вызывает симметричную полиартропатию: в пораженных суставах отмечаются боль и опухание, обычно без покраснения и деформации. К другому проявлению относится преходящая апластическая анемия, которая может также наблюдаться у развивающихся плодов при трансплацентарном переносе вируса. Инфицирование беременной может привести к самопроизвольному выкидышу или водянке плода.

Образование AT класса IgM, а затем AT класса IgG характерно для острой инфекции. Выявление вирусной ДНК возможно при гибридизации или ПЦР. Поскольку симптомы поражения суставов похожи на РА и парвовирусная инфекция часто сопровождается образованием низкого титра РФ, вирус признан возможным этиологическим фактором развития РА. Стойкое поражение суставов после парвовирусной инфекции может наблюдаться у пациентов, в организме которых не образовались нейтрализующие AT, и такой вариант течения представляет трудности для дифференциального диагноза с РА. Следует принять решение о внутривенном лечении иммуноглобулинами пациентов с признаками продолжающегося инфекционного процесса.

Вирус краснухи

Вирус краснухи — единственный представитель рода Rubivirus семейства тогавирусов, представляет оболочечный, одноцепочечный РНК-вирус. В связи с введением программ вакцинации известны спорадические случаи, но ранее часто развивались эпидемии в позднем зимнем периоде. После инкубационного периода (7-9 дней) у пациента возникают лихорадка, лимфаденопатия шейных и затылочных лимфатических узлов и характерная пятнисто-папулезная сыпь. Длительность этого периода составляет около 5 дней. Характерны петехиальные высыпания на слизистой оболочке мягкого неба (симптом Форхгеймера). Применяемые вакцины представляют собой живые ослабленные вакцины и могут вызывать также суставные симптомы. Артралгия при краснухе имеет типичное «ревматоидное» распространение. Достаточно часто встречаются низкие титры РФ, а РФ-позитивность, в свою очередь, может дать ложноположительный результат по наличию IgM к вирусу краснухи. Суставные проявления более характерны для взрослых и чаще всего встречаются у женщин.

Вирус гепатита С

Вирус гепатита С — оболочечный, одноцепочечный РНК-содержащий вирус рода Flavivirus. Более 170 млн человек во всем мире уже больны вирусным гепатитом С. Распространенность его увеличивается большей частью среди наркоманов, употребляющих инъекционные наркотические средства, и среди заключенных. До 3% популяции Соединенных Штатов заражены вирусом гепатита С. Суставные симптомы наблюдают у больных вирусным гепатитом С в 40% случаев, но артрит наблюдают лишь в 2% случаев. И снова поражение суставов напоминает РА, но эрозивные изменения отсутствуют. Около 20% пациентов имеют смешанную криоглобулинемию, она ассоциирована с асимметричным олигоартритом суставов среднего размера. Наличие вируса ассоциировано с некоторыми аутоиммунными заболеваниями, включая РА, аутоиммунный гепатит, гломерулонефрит и СШ. От 15 до 20% пациентов с СШ имеют вирусный гепатит С, часто при отсутствии анти-Ro/SsA, анти-La/Ss-B AT. Частота РФ-позитивности значительно повышена у пациентов с вирусным гепатитом С, но анти-ЦЦП AT (более специфичный маркер РА) обычно не определяются. Наличие выраженного поражения суставов служит показанием к назначению противовирусной терапии. До 75% больных вирусным гепатитом С имеют внепеченочные симптомы, которые обычно регрессируют на фоне противовирусной терапии. Традиционная терапия включает подкожное введение ИФН-α 1 раз в неделю в течение 48 мес и прием рибавирина 2 раза в сутки в течение 24 нед. При артропатии можно также применять глюкокортикоиды и гидроксихлорохин, существуют немногочисленные данные о лечебном эффекте применения AT к ФНО. Вирусный гепатит В обычно не осложняется артритом, за исключением случаев узелкового периартериита.

Альфавирусы

Существует около 26 представителей данного рода из семейства тогавирусов. Центральный РНК-содержащий нуклеоплазмид окружен бислоем липидов, в который включены множественные копии двух кодированных гликопротеинов. Вирус переносят комары, а резервуарами служат птицы, млекопитающие и сумчатые. Необходима тщательная оценка туристического анамнеза. Некоторые типичные вирусы данной группы представлены в табл. 38-1. Вирус Чикун-гунья встречается в центральной Африке, Южной и Восточной Азии, а также в западной части Тихого океана; вирус О'ньонг-ньонг — в центральной Восточной Африке; вирус лихорадки реки Росс обнаружен в Австралии и западной части Тихого океана; вирус лихорадки леса Барма встречается только в Австралии; вирус Синдбис — в Скандинавии, северной части России, Африке и Австралии; болезнь Погоста большей частью встречается в Финляндии.

Симптомы вирусной инфекции различны. Через 7-12 дней инкубационного периода у пациента могут развиться анорексия, тошнота и рвота, боль в животе, фарингит, головная боль и светобоязнь. Покраснение лица может перейти в более генерализованную пятнисто-папулезную сыпь. Суставные симптомы (симметричная недеформирующая полиартропатия) могут предшествовать появлению сыпи и других симптомов. Диагноз устанавливают по результатам анализа парных сывороток с интервалом 10-14 дней, повышение IgM указывает на недавнее инфицирование. Вирусная ДНК может сохраняться в синовиальной ткани, в то время как определение вирусной ДНК в крови говорит о продолжающемся или хроническом инфекционном процессе. Лечение носит симптоматический характер. Следует избегать применения салицилатов, если существует возможность заражения вирусом лихорадки Денге, из-за повышенного риска геморрагических осложнений.

Ретровирусы

Характерны суставные симптомы, которые включают артралгию, спондило-артропатию, а также СШ (с CD8+ лимфоцитарной инфильтрацией слюнных и слезных желез), миопатию, системный васкулит и повышенный риск развития септического артрита. Последний может быть вызван разнообразием микроорганизмов, включая Staphylococcus aureus, стрептококки, сальмонеллы и атипичные микобактерии. Начало заболевания во многих случаях подобно реактивному артриту с увеитом и поражением кожи. Характерен также и псориаз, часто с суставными проявлениями. С появлением высокоактивной антиретровирусной терапии в 1990-е гг. риск смерти от ВИЧ-инфекции снижен, в то время как улучшенный прогноз сопровождается более высокой распространенностью хронических осложнений, включая поражение суставов.

Результаты последних исследований

Недавний серологический анализ, проведенный в Великобритании, показал, что у 25% маленьких детей и у 75% взрослого населения был контакт с парвовирусом В19. Частота инфицирования матерей может составлять до 1 на 500 беременностей, это может быть значимой причиной выкидыша. Последние исследования подтверждают повышенную серопозитивность по парвовирусу В19 у пациентов с РА. Пока что рано говорить о причинной связи, но обнаружение вирусной ДНК в синовиальной ткани у части пациентов с РА и наличие ДНК парвовируса В19 в дебюте клинически выраженного РА укрепляют гипотезу о том, что инфицирование парвовирусом В19 может быть связано с риском возникновения РА. Более того, перекрестная реактивность к VP1-уникальной области также участвует в образовании антифосфолипидных AT.

Недавно стал представлять интерес комплекс, индуцирующий сайленсинг РНК (RISC). Обнаружено, что вирусы, вызывающие артрит, представлены РНК-содержащими вирусами и что многие аутоАТ при заболеваниях соединительной ткани направлены против белков, участвующих в регуляции репликации и экспрессии РНК. Интерференция РНК служит важным посттранскрипционным регуляторным механизмом, на основании чего малые типы РНК, содержащие до 25 нуклеотидов, направлены на взаимодействие белков и РНК. Нуклеолитические ферменты (белки Dicer и Argonaute) ответственны за образование малых РНК, которые могут принадлежать как вирусам, так и организму-хозяину.

Артрит, связанный с вирусным гепатитом С, становится все более актуальной проблемой. Последние данные подтверждают, что суставные проявления прямо не связаны с репликацией вируса, а могут быть следствием механизмов, активирующих иммунную систему. Важно понимание механизма возникновения артрита, вызванного вирусным гепатитом С, поскольку на него может и не влиять противовирусное лечение, так как действуют другие методы модуляции иммунной системы.

Принимая во внимание огромное количество вирусов, которые вызывают клинически значимые инфекционные заболевания у человека, просто удивительно, как мало из них могут вызывать вирусный артрит. Основа диагностики заключается в анализе парных сывороток, при котором отмечается повышение титра AT в 4 раза от исходного значения или синтез AT IgM, указывающих на недавнее инфицирование. Лечение вирусных артритов симптоматическое и обычно ограничивается применением НПВС и некоторыми физическими упражнениями. Глюкокортикоиды могут быть эффективны у пациентов с подтвержденным диагнозом и с установленным серологическим ответом на инфекционный агент. Длительный артрит может встречаться при инфицировании парвовирусом В19 и альфавирусами. У пациентов с выраженными, атипичными или сохраняющимися симптомами необходимо рассматривать и другие диагнозы.