Синдром запястного канала: что это такое, лечение, симптомы, признаки, причины

Клинический пример

33-летняя Беатрис работает на конвейерном производстве. В течение последних 4 нед она просыпается с чувством покалывания в левой руке и тупой болью, распространяющейся от запястья к локтю. Встряхивание рукой приносит облегчение, и иногда она спит таким образом, что рука ее свешивается с края кровати.

• Какие клинические признаки характерны для синдрома запястного канала (СЗК)?
• Какова роль методов визуализации и исследования скорости проведения по нервам?
• Какие исследования необходимо провести для установления причины заболевания?
• Как вы будете лечить данное заболевание?

Что такое синдром запястного канала

Туннельные невропатии — заболевания, при которых периферические нервы сдавливаются, так как они проходят через костный или фиброзный канал. Развитие заболеваний может быть ускорено при повторяющихся движениях или нагрузках, а СЗК — наиболее частая туннельная невропатия и наиболее частая фокальная периферическая невропатия. Срединный нерв вместе с сухожилиями мышц-сгибателей проходит через канал запястья, который покрывает удерживатель мышц-сгибателей. СЗК поражает 3% популяции, хотя существует неполная корреляция между сообщаемыми симптомами и электрофизиологическими данными. Женщины в 3 раза чаще мужчин страдают СЗК, доказаны некоторые предрасполагающие факторы к развитию данного заболевания.

Причины синдрома запястного канала

Симптомы и признаки синдрома запястного канала

СЗК вызывает боль, онеменение и ощущение покалывания в области иннервации срединного нерва: на ладонной поверхности от латеральной половины IV пальца до медиальной половины I пальца; на тыльной поверхности кисти — дистальные фаланги II—IV пальцев. При более тяжелом течении симптомы могут распространяться до плеча и часто могут наблюдаться ночью, что нарушает сон. В тяжелых случаях имеется потеря функции малых мышц, что нарушает ловкость рук и может привести к атрофии мышц возвышения большого пальца. Симптомы СЗК встречаются часто, а клинические признаки не всегда проявляются. Правильный диагноз — один из основополагающих факторов успешного лечения. Диагноз необходимо подтвердить, насколько это возможно, с помощью исследования скорости проведения по нервам.

Другие часто встречаемые синдромы ущемления нервов

Синдромы верхней апертуры грудной клетки возникают из-за сдавления плечевого сплетения и плечевых сосудов в области шеи. Реберно-ключичный синдром развивается вследствие узости пространства между ключицей и I ребром, может возникать при врожденной аномалии или при нарушениях осанки. Синдром передней лестничной мышцы развивается или из-за наличия дополнительного ребра, или из-за фиброзной связки между позвонком CVII и грудиной. Происходит сдавление нервов и сосудов, так как они проходят через дополнительные образования. В таких случаях может быть положительной проба Эдсона, когда пациент смотрит в сторону поражения, глубоко дышит, а в это время исследователь поднимает руку пациента на стороне поражения до 90°. Если есть сдавление, пульс на лучевой артерии исчезает.

Надлопаточный нерв

Надлопаточный нерв (шейный сегмент С5/С6) обеспечивает чувствительную иннервацию плечевого сустава и двигательную иннервацию под- и надостных мышц. Он может сдавливаться, так как проходит через надостную ямку и под поперечной связкой плеча.

Локтевой нерв

Сдавление локтевого нерва обычно происходит в локтевом канале, где он покрывается дугообразной фиброзной пластинкой. Это может также произойти между двумя головками локтевого сгибателя запястья, дистальнее от локтевого сустава. Синдром может наблюдаться в результате как прямой травмы или перелома, так и повторяющихся движений или РА, поражающего локтевой сустав. При сдавлении локтевого нерва возникают боль и ощущение покалывания от предплечья до мизинца и медиальной части IV пальца. Локтевой нерв осуществляет чувствительную иннервацию кожи в области возвышения мизинца и двигательную иннервацию мышц возвышения мизинца и других мелких мышц руки.

Срединный неврит

Поражение срединного нерва в проксимальной его части — самый редкий синдром, его обычно наблюдают при ущемлении нерва в области локтевого сустава. Клиническая картина подобна СЗК, и симптомы могут усиливаться при пронации предплечья (пронаторный синдром).

Лучевой нерв

Сдавление лучевого нерва — также относительно редкий синдром. Сдавление обычно наблюдается в области локтевого сустава и вызывает симптомы нарушения чувствительности, распространяющиеся от костей предплечья до основания большого пальца.

Парестетическая мералгия (невралгия латерального кожного нерва бедра)

Латеральный кожный нерв бедра проходит через бедренный канал, где он резко изгибается и возможно его сдавление. Синдром включает симптомы нарушения чувствительности в средней и нижней части латеральной половины бедра. К причинам развития заболевания относят ожирение, прямое повреждение или повторяющиеся сгибания бедра.

Синдром переднего фасциального ложа голени

В переднем фасциальном ложе голени расположены передняя большеберцовая мышца, мышца разгибателей пальцев и глубокий малоберцовый нерв (иннервирует кожу между I и II пальцами стоп). Нерв может быть поврежден при непривычном беге, в результате переломов болынеберцовой или малоберцовой костей либо при прямой травме.

Медиальный большеберцовый стресс-синдром

Медиальный большеберцовый стресс-синдром — наиболее частая туннельная невропатия голени. Симптомы включают боль и напряженность медиальной поверхности голени («расколотая голень»). Часто возникает при непривычном беге по твердой поверхности.

Синдром заднего фасциального ложа голени

В этом ложе расположены камбаловидная и икроножная мышцы, которые объединяются и формируют пяточное сухожилие. Мышцы ответственны за подошвенное сгибание. Синдром сопровождается болью в голени при выполнении физических упражнений и нарушенной чувствительностью в области подошвы стопы.

Тактика ведения всех этих туннельных невропатий схожа: пациент должен отдыхать при любой возможности и избегать движений или действий, которые обостряют симптомы; в некоторых случаях показано местное введение анестезирующего средства или глюкокортикоида; небольшой части пациентов показана хирургическая декомпрессия пораженного нерва.

Лечение синдрома запястного канала

К общим принципам относят попытку ослабить захват с использованием адаптированных приспособлений (большие ручки), частые перерывы в работе; следует держать руки в тепле и сохранять правильные осанку и положение тела (например, при работе на компьютере клавиатура должна находиться на уровне локтей). Было рекомендовано консервативное лечение с применением ультразвука, но исследований, свидетельствующих об эффективности этой терапии, немного.

Наложение шины на запястье в физиологическом положении может облегчать симптомы, связанные с отечностью мягких тканей, и наиболее эффективно при использовании вскоре после появления симптомов. Часто бывает вполне достаточным наложение шины на ночь.

В некоторых случаях эффективны НПВС, хотя улучшение может быть кратковременным. Более эффективны глюкокортикоиды при приеме внутрь (например, преднизолон 20 мг/сут в течение 2-3 нед с последующим снижением дозы). Широко применяют диуретики, но они часто не вызывают желаемого лечебного эффекта.

Лечебный эффект местного введения анестетика и глюкокортикоидов в проксимальный канал запястья подтвержден данными исследований. Результат, возможно, сравним с системным применением глюкокортикоидов, но пациент не подвергается риску побочных эффектов, связанных с терапией глюкокортикоидами в высокой дозе. Инъекция может быть выполнена прямо в канал запястья или проксимальный отдел канала запястья. Лечебный эффект при местном введении может длиться до 3 мес и усиливается при комбинированном применении шинирования.

Хирургическое лечение показано пациентам, имеющим выраженные симптомы или не отвечающим на консервативную терапию. Традиционно его осуществляют открытым способом (возможно выполнение в амбулаторных условиях). Совсем недавно многие хирурги стали применять эндоскопическое выделение канала запястья через два маленьких разреза. Преимущество этого метода заключается в том, что он в меньшей степени приводит к рубцеванию.

Результаты последних исследований

Выполнение исследования скорости проведения по нервам возможно не у всех пациентов. Несколько исследований показали, что УЗИ и МРТ с высокой разрешающей способностью бывают очень точными в диагностике СЗК. Данные методы могут выявить нарушение анатомии и уменьшение объема канала запястья, а также отечность срединного нерва ниже места сдавления.

Некоторые семейные случаи туннельных невропатий связаны с врожденными анатомическими аномалиями. Недавно была описана наследственная невропатия с предрасположенностью к параличам от сдавления. Данное заболевание наследуется по аутосомно-доминантному типу, характеризуется делецией локуса 17р11.2. Наследственная невропатия с предрасположенностью к параличам от сдавления — медленно прогрессирующее заболевание с эпизодами острой периферической невропатии в местах, предрасположенных к ущемлению нерва.

Эндоскопическая хирургия привела к революции в лечении СЗК. Двухпортовый эндоскопический метод ведения СЗК был принят во многих центрах. Однако, несмотря на привлекательность данного метода, последние исследования свидетельствуют о том, что он очень мало превосходит традиционный открытый хирургический подход. В целом хирургическое лечение более успешно, чем медикаментозное или консервативное, у пациентов с подтвержденным СЗК.

СЗК — наиболее частая форма туннельной невропатии. Окончательный диагноз устанавливают по результатам исследования скорости проведения по нервам, но все чаще для подтверждения диагноза применяют УЗИ и МРТ. Следует рутинно исключать гипотиреоз и сахарный диабет как предрасполагающие причины, но обычно не существует излечимой или выявляемой причины, лежащей в основе заболевания. Ограниченные попытки консервативных или медикаментозных методов оправданы при легком течении заболевания, но в тяжелых, прогрессирующих или не поддающихся терапии случаях показано хирургическое вмешательство.