Фибромиалгический синдром: что это такое, лечение, причины, симптомы, признаки

Клинический пример

Пациентке Сандре чуть больше 40 лет, она пришла на прием, потому что ее беспокоит боль, распространяющаяся от волосистой части головы до пальцев стоп. Это длится в течение 8 лет и неблагоприятно влияет на ее жизнь. Пациентка быстро устает и испытывает тупую боль при любом виде деятельности. Ее сон беспокойный, она просыпается уставшей; кроме того, она страдает синдромом раздраженной толстой кишки. При объективном обследовании каких-либо отклонений не выявлено.

• Что такое фибромиалгия и как вы подтвердите этот диагноз?
• Есть какие-либо исследования, которые могут помочь в диагностике заболевания?
• Какое лечение, если такое возможно, вы посоветуете Сандре?

Что такое фибромиалгический синдром

Фибромиалгический синдром (ФМС) — заболевание мягких тканей, скелетной мускулатуры с множеством симптомов, схожих с хроническим синдромом усталости.

Несколько последних исследований изучили заболеваемость и распространенность ФМС. Установленная распространенность составила от 1 до 4%. У женщин ФМС встречается в 2-6 раз чаще. Заболеваемость в женской популяции составила 11,3 на 1000 человек в год. ФМС может развиться в любом возрасте, но с увеличением возраста встречается чаще. ФМС ассоциирован с другими ревматическими заболеваниями, включая РА и СКВ.

Причины фибромиалгического синдрома

Существует строгая взаимосвязь физических и психологических факторов при ФМС. Начало болезни может быть запущено физическим заболеванием (включая вирусное) или прямой травмой (включая хирургическую). Существует предположение, что определенную роль играют наследственные особенности работы серотонинергической и дофаминергической систем. Считают, что в болезненных точках может иметь место повышенное содержание ацетилхолина на двигательной концевой пластинке, вызывающее сокращение и укорочение саркомера. Это может привести к повышенному потреблению энергии и повышенному местному кровоснабжению, приводя к локальной болезненности. В процесс вовлечены несколько местных и системных медиаторов. К ним относят брадикинин, пептид, связанный с геном кальцитонина, вещество Р, ФНО-α, ИЛ-1, норадреналин и серотонин.

Симптомы и признаки фибромиалгического синдрома

Отличительная черта ФМС — преобладание симптомов со стороны скелетной мускулатуры. Диагноз ФМС основан на следующих критериях Американской коллегии ревматологов.

• Двусторонняя боль во всем теле.
• Боль выше и ниже талии.
• Осевое направление распространения боли.
• Локальная болезненность, по крайней мере, в 11 из 18 определенных триггерных точках.

Боль часто характеризуется как «тупая» или «жгучая», и каждый день она различна по своей интенсивности и локализации.

Частота развития симптомов фибромиалгического синдрома

Костно-мышечная боль является наиболее частым проявлением ФМС. Усталость может быть крайне выраженной. Нарушенный сон также встречается очень часто и предрасполагает к усталости и расстройствам настроения. Нарушения сна четко коррелируют с отклонением альфа-ритма на электроэнцефалограмме (ЭЭГ) и двигательными расстройствами, включая периодические судорожные подергивания в руках и ногах, скрежетание зубами (бруксизм) и синдром «тревожных ног». Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь встречается с высокой частотой, так же как и синдром раздраженной толстой кишки. Головная боль может быть мигренозного типа или болью напряжения. Боль в лицевой области также встречается относительно часто, проявляется дискомфортом, связанным с нарушением функции височно-нижнечелюстного сустава. Повышена общая и психиатрическая заболеваемость. Существует большая распространенность тревожных расстройств, включая расстройства навязчивых состояний и посттравматический стресс.

Диагностика фибромиалгического синдрома

Дифференциальную диагностику проводят с другими заболеваниями соединительной ткани, включая РА, СКВ и склеродермию.

Методы исследования

Клинический анализ крови (КАК) и биохимический анализ крови, СОЭ, СРВ и другие воспалительные маркеры находятся в пределах нормы. Поскольку при ФМС часто встречается заболевание щитовидной железы, следует определить ее функциональное состояние. Специфичных эндокринных аномалий нет. Данные рентгенологического исследования, компьютерной томографии (КТ) и МРТ обычно в пределах нормы. Специфических изменений при биопсии мышц, электромиографии (ЭМГ) или исследовании скорости проведения по нервам нет. ЭЭГ или более углубленные исследования могут быть показаны пациентам со значительными нарушениями. При данных исследованиях можно выявить патологические изменения, включая расстройство периодических движений конечностей, нарушения сна с быстрыми движениями глаз или ночное апноэ. Диагноз ФМС — диагноз исключения, его ставят по клиническим данным.

Прогноз при фибромиалгическом синдроме

Прогноз при ФМС различен, заболевание имеет тенденцию к хроническому течению. Однако более широкое понимание и точное описание проблемы позволяет усовершенствовать тактику ведения и улучшить прогноз. Существует опасность, что чрезмерно подробное обследование может привести к хронизации заболевания. Однако это не должно сдерживать врача от проведения полного обследования, и клиническая картина подтверждает это.

Лечение фибромиалгического синдрома

Специфического лечения ФМС не существует. Терапевтические подходы включают следующее.

• Общие. Обследовать больного и точно диагностировать заболевание; разъяснить пациенту природу заболевания и успокоить его; уделять внимание психологическим и социальным факторам, содействовать нормальному сну пациента, а также привлекать к физической активности в соответствии с состоянием его здоровья и предпочтениями.
• Обезболивание. Данный пункт может варьировать от применения простых обезболивающих препаратов, таких как парацетамол, до более сильных препаратов. Следует избегать несоответствующего применения сильных наркотических анальгетиков, поскольку это может привести к зависимости и редко улучшает симптомы при длительном использовании. НПВС обладают хорошим лечебным эффектом, превышающим таковой простых анальгетиков. Трамадол — слабый опиоид, в некоторой степени угнетает обратный захват серотонина.
• Антидепрессанты. Во многих случаях, даже когда нет основных признаков депрессии, эффективны или трициклические антидепрессанты, или селективные ингибиторы обратного захвата серотонина. Ингибиторы обратного захвата норадреналина и серотонина, такие как дулоксетин, могут быть особенно эффективны.
• Агонисты α₂-адренорецепторов, такие как клонидин или тизанидин, эффективны у некоторых пациентов и могут действовать на нейромедиаторы центральной нервной системы (ЦНС), такие как глутамат или вещество Р.
• Противосудорожные средства могут способствовать облегчению боли. Повышается опыт применения новых препаратов, таких как прегабалин или габапентин, для которых доказана эффективность при других неврологических заболеваниях, ассоциированных с болью.
• Инъекционное введение местного анестетика, глюкокортикоида или ботулотоксина в триггерную точку. Последний может быть более эффективен, чем инъекции глюкокортикоидов; ботулотоксин может оказывать свое действие благодаря уменьшению высвобождения ацетилхолина, таким образом снижая мышечную активность и локальную ишемию.
• Постуральная тренировка, физические упражнения и эргономическая настройка (особенно на рабочем месте) помогут пациенту адаптироваться к снижению трудоспособности, связанному с ФМС.
• Снижения стресса можно достичь различными способами, включая когнитивную поведенческую терапию, технологии расслабления и методы биологической обратной связи.
• Физические методы терапии, включая акупунктуру, массаж, чрескожную электрическую стимуляцию нервов и ультразвук, могут быть полезными. Эти методы всегда должен выполнять квалифицированный врач.

Результаты последних исследований

Существует некоторое несоответствие между клиническим диагнозом ФМС и диагнозом с использованием критериев ACR. При обследовании 206 пациентов ФМС был диагностирован у 49%, в то время как по критериям ACR он был выявлен у 29,1%. Авторы сообщения предложили популяционный метод диагностики ФМС, который не требовал клинического обследования.

Улучшенное понимание патофизиологической основы синдрома не только позволяет верифицировать диагноз, но и делает более логичной тактику ведения заболевания. Пациентам часто ставят неверный диагноз — психологический, это приводит к тому, что соматические жалобы и признаки остаются без лечения. Повышенную активность гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы и симпатической нервной системы считают ответственной за развитие некоторых клинических проявлений.

Более 90% пациентов используют альтернативное или дополнительное лечение. Широко применяют акупунктуру, но подробно она не изучена. Недавнее РКИ по акупунктуре при ФМС сообщило о более успешном результате в леченной группе по сравнению с контрольной. В частности, были снижены симптомы усталости и тревожности; пациенты очень хорошо переносили лечение. У этих пациентов также отмечалось уменьшение интенсивности боли.

Избыточная масса тела и ожирение ассоциированы с различными соматическими и психологическими симптомами, включая множество симптомов, формирующих часть комплекса ФМС. Результаты недавно опубликованной программы по снижению массы тела подтверждают, что наибольшее снижение массы тела ассоциировано с улучшением симптомов ФМС.

Следует предпринять меры для установления диагноза у вышеупомянутого пациента. Необходимо исключить заболевание щитовидной железы и заболевания соединительной ткани. Следует провести детальную медицинскую оценку, не повышая тревожность пациента. Если диагноз установлен, его необходимо тщательно разъяснить пациенту и составить план ведения заболевания, который должен включать попытку контролирования боли и расстройства сна с минимальным фармакологическим воздействием. Следует поддерживать физическую активность с учетом ограничений, вызванных заболеванием. Снижение массы тела у пациентов с избыточной массой тела важно для будущего здоровья и может также помочь улучшить течение ФМС.