Псевдоподагра: что это такое, лечение, причины, симптомы, признаки

До 5% популяции имеют рентгенологические признаки хондрокальциноза, выявляемость которых с возрастом повышается: 15-40% приходится на возраст старше 60 лет, 30-60% — на возраст старше 85 лет. Поскольку более 3/4 пациентов — возрастная группа старше 60 лет и у большинства из них есть изменения в суставах, вероятно, что биохимические изменения в стареющем хряще способствуют образованию кристаллов.

Острый артрит при хондрокальцинозе называют псевдоподагрой. Обычно псевдоподагра имеет легкое течение, но может привести к довольно тяжелому и быстроразвивающемуся деструктивному артриту. Клиническая картина включает воспалительную артропатию с потерей функции, скованностью по утрам и улучшением функции при движении. Другие проявления включают атипичные формы OA, тяжелые деструкции (напоминающие нейрогенную артропатию), симметричный синовит, подобный РА, кальцификацию межпозвоночных дисков и продольных связок позвоночника, приводящих к ограничению подвижности позвоночника и похожих на АС, но без сакроилеита. Диффузную кальцификацию хрящевой и других скелетных тканей наблюдают обычно у пожилых пациентов, хотя причины этого недостаточно понятны.

Отложение ДПФК сопровождается острым приступом псевдоподагры, характеризующимся суставным выпотом со значительной нейтрофилией. Выделение кристаллов ДПФК в суставную щель в дальнейшем сопровождается нейтрофильным фагоцитозом с последующим выделением сильных хемоаттрактантов и медиаторов воспаления. Псевдоподагра чаще всего поражает коленные суставы, затем лучезапястные, пястно-фаланговые, тазобедренные, плечевые, локтевые и голеностопные суставы. Распределение поражения суставов может предоставить ключ к диагностике болезни накопления ДПФК, поскольку первичный OA редко поражает пястно-фаланговые, лучезапястные, локтевые, плечевые и голеностопные суставы. Однако кристаллы ДПФК могут быть обнаружены также в синовиальной жидкости пациентов с первичным OA, отдельно или в сочетании с основными кристаллами фосфата кальция. Возникновение острых приступов псевдоподагры может быть ускорено местными процессами, которые запускают переход кристаллов с хрящевой ткани в синовиальную жидкость, к этим процессам относят травму, артроскопию или внутрисуставное введение высокомолекулярной гиалуроновой кислоты для улучшения характеристик синовиальной жидкости. Системные изменения, влияющие на концентрацию кальция, такие как быстрые изменения баланса жидкости, начало приема левотироксина или хирургическое вмешательство на паращитовидных железах, могут привести к острому приступу. Системный ответ на псевдоподагру отмечен у половины пациентов, он проявляется лихорадкой, нейтрофильным лейкоцитозом и повышением концентрации маркеров воспаления.

Диагностика псевдоподагры

Для постановки окончательного диагноза болезни накопления ДПФК необходима четкая идентификация слабоположительных, обладающих свойствами двойного лучепреломления ромбовидных или палочковидных кристаллов ДПФК в суставной жидкости или в суставном хряще. Аспирированная жидкость часто мутная или окрашенная кровью, имеет сниженную вязкость и выраженный нейтрофильный лейкоцитоз. Может встречаться хондрокальциноз любой локализации; типичными местами служат треугольный фиброзно-хрящевой комплекс лучезапястного сустава, лонное сочленение и мениск коленного сустава. Доказано, что наличие кристаллов ДПФК в синовиальной жидкости в сочетании с рентгенологическими признаками кальцификации хряща позволяет поставить окончательный диагноз, а наличие одного из признаков говорит о вероятном диагнозе. Поскольку аспирация или биопсия сустава нецелесообразна в популяционных исследованиях, наличие рентгенологического признака хондрокальциноза часто используют в эпидемиологических и клинических исследованиях. Популяционных эпидемиологических исследований по псевдоподагре не проводили, хотя большинство случаев свидетельствуют, что средний возраст дебюта заболевания приходится на период между 7-м и 8-м десятками лет, женщины преобладают над мужчинами (2-3:1). Распространенность рентгенологического хондрокальциноза с возрастом повышается, а сообщаемая распространенность рентгенологического хондрокальциноза в коленных суставах у пожилых мужчин увеличивается от <4% при возрасте до 70 лет до 27% у лиц старше 85 лет.

Лишь небольшая часть пациентов с артритом болезни накопления ДПФК имеют метаболические или врожденные аномалии. Они включают гиперпаратиреоз, гемохроматоз, гипофосфатазию и гипомагниемию. Гипотиреоз, вероятно, сопутствует хондрокальцинозу, но это не обязательно псевдоподагра. Наличие артропатии у пациента до 50 лет или у лиц с фторидным полиартикулярным хондрокальцинозом служит показанием к обследованию для выявления метаболических нарушений.

Состояния, сопровождающиеся накоплением кристаллов дигидрата пирофосфата кальция

• Вторичные относительно основного заболевания
  
  • Гиперпаратиреоз.
  • Гипофосфатазия.
  • Гемохроматоз.
  • Гипомагниемия.
  • Семейная гипокальциурическая гиперкальциемия.
  • Вероятный гипотиреоз.
  • Хронический подагрический артрит
• Вторичные относительно основной причины повреждения хрящевой ткани
  
  • OA.
  • Состояние после удаления мениска.
  • Дисплазия эпифиза

В некоторых этнических группах встречается врожденная болезнь накопления ДПФК, обычно заболевание наследуется по аутосомно-доминантному типу, характерны раннее начало и различная пенетрантность. Не установлено, вовлечены ли генетические факторы риска при позднем хондрокальцинозе. Небольшие исследования свидетельствуют о повышенном риске рецидивов у родственников первой линии в 11-28% случаев, в то время как, вероятно, эта величина выше, чем распространенность у лиц, не имеющих родственных связей. Сравнение частоты рецидивов хондрокальциноза коленных суставов у родных братьев и сестер и у членов неродственной группы выявило значительное сходство (отношение риска рецидивов у сибсов составило 2,0); по пирофосфатной артропатии (хондрокальциноз и OA) отношение риска рецидивов составило 2,3. Это показывает, что значение наследственности в отношении хондрокальциноза коленных суставов у пожилых пациентов невелико, а вот случаи тяжелого заболевания у молодых пациентов гораздо чаще связаны с определенным генетическим дефектом.

Лечение псевдоподагры

Терапевтические подходы при псевдоподагре более ограничены и в меньшей степени основаны на понимании главного метаболического нарушения по сравнению с лечением подагры. Симптоматическая терапия НПВС, колхицином, аспирация содержимого полости сустава, внутрисуставное введение глюкокортикоидов и немедикаментозная поддержка служат основными подходами при остром воспалении сустава и применимы к псевдоподагре. Однако было проведено несколько контролируемых исследований по лечению псевдоподагры.

Специфического лечения, замедляющего или предотвращающего постепенное повреждение сустава вследствие хондрокальциноза или прогрессирование отложения кристаллов, кроме лечения основных биохимических или метаболических расстройств, не существует.

Результаты последних исследований

TLR представляют семейство рецепторов, играющих роль в иммунной защите организма и развитии воспаления. Они осуществляют важный критический этап иммунного ответа и особенно адаптированы к распознаванию компонентов микроорганизмов; например, TLR4 распознает липополисахариды, a TLR2 — пептидогликан. TLR участвуют в образовании цитозольного домена Тоll/ИЛ-1 рецептора, который преобразует усиление регуляции провоспалительных генов путем активации NF-κВ. При OA TLR2 экспрессируются в хондроцитах и их экспрессия регулируется в хрящевой ткани. Лиу-Брайн (Liu-Bryan) и соавт. показали, что кристаллы ДПФК могут действовать как лиганд для TLR2 и проводить сигнал для запускания синтеза оксида азота в хондроцитах.

Две области хромосом (на хромосомах 5 и 8) связаны с хондрокальцинозом. Показано, что ген хондрокальциноза, ANKH, расположен на хромосоме 5р в локусе CCAL2. ANKH — трансмембранный переносчик пирофосфата, дисфункция кодирующего гена вызывает повышение концентрации внутриклеточных пирофосфатов и снижение концентрации внеклеточных пирофосфатов. Мутации гена ANKH с нарушением аминоконцевой части белка вызывают семейный аутосомно-доминантный хондрокальциноз; изменения в углеродном остатке вызывают метафизарную дисплазию черепа. Клетки, трансфицированные по вариантам ANKH, не показали значительных эффектов на концентрации пирофосфата, оставляя открытым вопрос о возможности того, что мутации ANKH вызывают хондрокальциноз путем других воздействий, отличных от транспорта пирофосфата.

Хондрокальциноз и псевдоподагра остаются загадкой. В настоящее время большую часть случаев называют первичной или идиопатической, что отражает скорее недостаток знаний, чем дает приемлемую классификацию. Создание карты генома человека и исследования на моделях животных предоставили генетические ключи к нашему пониманию метаболизма и транспорта пирофосфата. Есть надежда, что дальнейший анализ, проведенный в популяции и семьях с различными формами болезни накопления ДПФК, определит основу заболевания и эффективные методы лечения.