Бессимптомная гиперурикемия: что это такое, лечение, причины

В конечных стадиях метаболизма происходит превращение гипоксантина в ксантин, который преобразуется в МК. Обе эти стадии катализирует фермент ксантиноксидаза. У большинства животных МК в дальнейшем метаболизируется до аллантоина при помощи уратоксидазы (уриказы). Растворимость аллантоина в 5-10 раз выше, чем МК, и он легко выводится почками. У людей и других приматов развилась мутация, которая приводит к дефектной активности уриказы, и, таким образом, в сыворотке образуются более высокие концентрации уратов.

МК относят к слабым кислотам, во внеклеточной жидкости она находится преимущественно в ионизированном виде: 98% в виде натрия урата. МК насыщает плазму в концентрации 0,415 ммоль/л (6,8 мг/дл) и выше. При насыщении плазмы образуются кристаллы МК. Точная пороговая величина кристаллообразования не определена, поскольку существует влияние других физико-химических параметров и факторов окружающей среды. Выведение МК осуществляется главным образом почками, моча при рН=5 очень насыщена МК. При более высокой рН растворимость МК экспоненциально повышается, и моча может содержать больше МК без риска кристаллизации. По этой причине вместе с урикозурическими препаратами используют защелачивание мочи.

МК может образовываться только в тканях, которые содержат ксантиноксидазу (печень и тонкая кишка). Ежедневно около 2/3 пурина образуется преимущественно эндогенно при обновлении клеток, а 1/3 поступает с пищей. Концентрация МК выше у мужчин и значительно повышается в подростковом периоде. У женщин содержание МК в плазме крови повышается после менопаузы до значений, сравнимых с таковыми у мужчин. У женщин риск развития подагры ниже, но при достижении порога насыщения МК в равной степени возможно возникновение кристаллизации. Повышенная концентрация МК представлена у 5-8% мужчин в США, и это значение выше у некоторых расовых групп с особой предрасположенностью к ожирению и сосудистым заболеваниям.

Знание метаболизма МК в деталях практикующим врачам не требуется. Упрощенная схема метаболизма служит напоминанием о том, как тесно метаболизм МК связан с другими сторонами промежуточного метаболизма. МК почти полностью выводится почками.

Причины бессимптомной гиперурикемии

Повышенный синтез МК (10%)

• Ожирение.
• Алкогольные напитки
• Миелопролиферативное заболевание.
• Истинная полицитемия.
• Гемолиз
• Болезнь Педжета.
• Псориаз.
• Рабдомиолиз
• Болезни накопления гликогена (типы III, V и VII)
• Врожденные нарушения метаболизма (включая дефицит гидроксантин фосфорибозилтранс-феразы)

Сниженная экскреция МК (90%)

• Поражение почек.
• Почечная недостаточность.
• Поликистоз почек
• Гипотиреоз.
• Гиперпаратиреоидизм.
• Несахарный диабет
• Саркоидоз
• Лекарственные средства
• Голодание.
• Ацидоз (кетоацидоз, лактат-ацидоз).
• Токсикоз беременных
• Синдром Бартера.
• Синдром Дауна
• Отравление свинцом (сатурнизм)
• Ацетилсалициловая кислота.
• Циклоспорин.
• Леводопа
• Диуретики.
• Этамбутол.
• Пиразинамид

Переносчик МК URAT1 (SLC22A12) экспрессируется в эпителии проксимальных канальцев почки и служит мишенью для лекарственной терапии. У большинства лиц с высокой концентрацией МК не обнаруживается причина этого явления. Однако врачу необходимо знать о большом количестве клинических ассоциаций. При изучении причин 90% гиперурикемии связано с нарушением экскреции МК, а оставшиеся 10% — с повышенным синтезом МК.

Наиболее характерной причиной гиперпродукции МК служит чрезмерное потребление пищи с высоким содержанием пуринов. С тенденцией к повышенному синтезу МК связаны также ожирение и метаболический синдром. Потребление фруктозы повышает концентрацию МК: после захвата фруктозы клеткой происходит фосфорилирование фруктозы с участием АТФ и образованием аденозиндифосфата (АДФ). АДФ участвует в синтезе МК, и это поддерживает внутриклеточное истощение фосфатов, которое также может происходить при приеме фруктозы. Потребление алкогольных напитков также приводит к внтуриклеточному истощению АТФ и последующему повышению содержания как АДФ, так и АМФ (аденозинмонофосфата).

Пиво и другие спиртные напитки, по сравнению с вином, обладают большей потенциальной способностью провоцировать повышение МК. Некоторые редкие врожденные нарушения метаболизма обусловливают повышение синтеза МК. Чаще всего это недостаток гидроксантин фосфорибозилтрансферазы, полный децифит которой вызывает синдром Леша-Нихана (склонность к членовредительству, хореоатетоз и задержка умственного развития). Это сцепленное с Х-хромосомой заболевание, у женщин-переносчиков симптомы отсутствуют. Частичный недостаток фермента вызывает синдром Келли-Сигмиллера с повышением МК, но без проявлений со стороны ЦНС. Другие генетические аномалии включают активирующие мутации гена фосфорибозилфосфатсинтетазы и недостаток аденин фосфорибозилтрансферазы, аденилсукцинатлиазы, миоаденилатдезаминазы, аденозиндезаминазы и пурин нуклеозидфосфорилазы.

Связь высокой концентрации МК с метаболическим синдромом и риском развития сердечно-сосудистых заболеваний привлекает большое внимание. Повышенная концентрация МК может служить маркером инсулинорезистентности. Даже у лиц без развившегося метаболического синдрома существует связь между концентрацией МК и массой тела, концентрацией общего холестерина и холестерина липопротеинов высокой плотности (ЛПВП), триглицеридов. Если у лиц с избыточной массой тела масса тела снижается, концентрация МК падает одновременно с концентрацией лептина в сыворотке крови. От 20 до 40% пациентов с нелеченной артериальной гипертензией имеют высокую концентрацию МК, она повышается также в случае нарушения функции почек. Однако, хотя повышенная концентрация МК служит маркером риска сердечно-сосудистых заболеваний, неясно, относится ли она к независимым факторам риска и следует ли ее корригировать. На сегодняшний день нет прямого доказательства того, что лекарственная терапия по снижению МК защищает от сердечно-сосудистых заболеваний. Концентрация МК почти всегда повышается при почечной недостаточности. Disease Evaluation study (GREACE) — исследование, проведенное в Греции, по оценке применения аторвастатина и ишемической болезни сердца и Losartan Intervention for Endpoint Reduction (LIFE) study — исследование по влиянию лозартана на снижение частоты конечной точки свидетельствуют, что снижение концентрации МК может наблюдаться со снижением сосудистого риска.

Лечение бессимптомной гиперурикемии

Большей части пациентов с гиперурикемией не требуется лечения. Лечение стоит проводить у пациентов с симптомами или с особенно высокой степенью риска. Единственным широко используемым препаратом служит аллопуринол, ингибитор ксантиноксидазы. Все пациенты с высокой концентрацией МК должны знать о пользе соблюдения диеты. Диета без пуринов может быть использована также для выявления причин гиперурикемии. При таком питании у нормальных людей выделение МК с мочой будет составлять менее 3,6 ммоль/сут (600 мг/сут). Пациенты, у которых продолжает выделяться более 4,2 ммоль/сут МК, практически всегда имеют заболевание, которое приводит к чрезмерному синтезу МК. Экскреция МК может быть усилена путем защелачивания мочи при приеме натрия гидрокарбоната или ацетазоламида.

Рекомендации по питанию при гиперурикемии и подагре

• Старайтесь похудеть, если отмечается избыточная масса тела.
• Избегайте крайностей в потреблении пищи: как чрезмерное употребление, так и воздержание от еды могут вызвать повышение концентрации МК. Ешьте малыми, частыми порциями.
• Поддерживайте потребление жидкости (воды): примерно 2-3 л/сут, особенно во время приступов подагры.
• Ограничьте потребление алкогольных напитков до объема не более одного глотка в день.
• Избегайте употребления жирной пищи (жареная пища, жирные сорта мяса и чрезмерное употребление сливочного масла и маргарина).
• Ограничьте потребление белка и употребляйте белки с низким содержанием пуринов (молочные).
• Идеальная диета содержит относительно большое количество углеводов, но некоторые высоковолокнистые и цельнозерновые продукты богаты пуринами
• Следующие продукты содержат большое количество пуринов, лучше избегать их употребления: мясо диких животных и птиц, печень, почки, маложирная рыба (сардины, анчоусы, скумбрия); морепродукты (мидии, гребешки, креветки); мясной бульон, дрожжи
• Следующие продукты содержат относительно большое количество пуринов, употребление такой пищи следует ограничить: овсянка (<г/3 стакана в день); пшеничные отруби и пшеничные зерна (<1/4 стакана в день); горох; бобы; шпинат; спаржа; цветная капуста и грибы (<1/2 стакана в день); домашняя птица; мясо; рыба; моллюски (1-2 порции в день); сухие бобы; чечевица и другие бобовые (максимум 1 стакан приготовленного блюда в день)

Результаты последних исследований

Кормление фруктозой крыс приводит к развитию метаболического синдрома и также повышает концентрацию циркулирующей МК. В недавнем исследовании на животных ингибитор ксантиноксидазы аллопуринол и урикозурический препарат бензбромарон снизили влияние потребления фруктозы на повышение уровня инсулина, систолическое АД и концентрацию триглицеридов, а также предотвратили увеличение массы тела. Кроме того, было показано прямое действие препаратов, снижающих концентрацию МК, на функцию эндотелия путем изучения реакции изолированных колец аорты на ацетилхолин.

Рекомендуемая суточная доза потребления белка для взрослых составляет 0,8 г/кг идеальной массы тела. Высокое потребление белка ассоциировано с более высокой концентрацией МК, что может способствовать снижению почечной функции при хроническом заболевании почек. Существует спорное мнение о пользе диеты с ограничением белка у пациентов со сниженной функцией почек. Равновесие доказательств незначительно склоняется в сторону ограничения белка у пациентов с хроническим заболеванием почек.

Аллопуринол — единственный препарат, часто используемый для снижения МК. Препарат хорошо переносится и достаточно эффективен. Фебуксостат — непуриновый ингибитор ксантиноксидазы. Последнее исследование этого препарата у пациентов с подагрой показало, что он хорошо переносится и более эффективен, чем аллопуринол, в снижении концентрации МК в сыворотке крови.

Повышенное содержание МК предрасполагает к развитию подагры, мочекаменной болезни и почечной недостаточности. Не доказана польза рутинного лечения бессимптомной гиперурикемии, за исключением пациентов, которые получали цитолитическую химиотерапию по поводу злокачественного новообразования. Повышенный распад клеток у этих пациентов может вызвать значительную гиперурикемию. У большинства пациентов с повышенным содержанием МК не развивается подагрический артрит, кроме того, его можно эффективно вылечить при его возникновении. Этиологическая роль МК в генезе заболеваний сосудов и почек еще не установлена. Вышеупомянутому пациенту стоит поддерживать нормальную массу тела и ограничивать прием пищи с высоким содержанием пуринов.