Остеопороз, вызванный глюкокортикоидами: лечение

До 2,5% пожилой популяции (возраст >70 лет) принимают глюкокортикоиды. Дополнительно к риску, вызванному глюкокортикоидами, некоторые основные заболевания, требующие их приема, также предрасполагают к развитию остеопороза (например, РА и множественная миелома). Патогенез остеопороза, вызванного глюкокортикоидами, сложен, имеет 2 фазы с быстрой потерей костной ткани до 3% в год. Глюкокортикоиды снижают образование остеобластов и существенно повышают частоту (до 3 раз) их апоптоза. Ранняя фаза с повышенной потерей костной ткани характеризуется также повышением активности остеокластов. Снижение концентрации остео-протегерина может частично отвечать за этот эффект. Остеопротегерин действует как растворимый рецептор-приманка для RANKL, а сниженная активность данного белка обеспечивает увеличение взаимодействия между RANKL и его естественным рецептором (RANK), что приводит к активации пути с участием NF-кВ. Другие участвующие механизмы включают сниженную экспрессию морфогенетических белков костной ткани и направление дифференцировки клеток-предшественников костного мозга в сторону адипоцитов.

Применение глюкокортикоидов — самая распространенная причина вторичного остеопороза. Несмотря на широко известный побочный эффект глюкокортикоидов, лишь 15% пациентов, получающих глюкокортикоиды, проходят обследование для исключения остеопороза или лечение для профилактики снижения МПКТ. Пациенты с остеопорозом, вызванным глюкокортикоидами, имеют более высокий риск возникновения переломов, чем другие лица со сравнимой МПКТ. Следовательно, предполагая, что порог для лечения должен быть ниже, широко применяют балл Т, равный -1,5. От 30 до 50% пациентов, длительно получающих глюкокортикоиды, будут иметь патологические переломы. Как и у всех больных остеопорозом, внимание следует уделять факторам образа жизни, включая концентрации кальция и витамина D и другие возможные вторичные причины. Пациенту следует ежедневно потреблять 1500 мг кальция и 800 ME витамина D. Следует назначать пищевые добавки, если есть подозрение, что эти значения не достигаются. Всегда необходимо прилагать усилия, чтобы свести к минимуму прием глюкокортикоидов и отменить их при возможности. Существуют данные по восстановлению плотности костей при отмене терапии глюкокортикоидами.

Лечение остеопороза, вызванного глюкокортикоидами

Из доступных методов лечения больше всего данных по применению бисфосфонатов. Глюкокортикоиды нарушают всасывание кальция в кишечнике и реабсорбцию в почках. Именно поэтому добавление кальция показано во многих случаях, но оно не предотвратит быструю потерю МПКТ через несколько месяцев после начала терапии глюкокортикоидами. Витамин D более эффективен и может быть особенно показан пациентам пожилого возраста. Холекальциферол в дозах от 300 МЕ/сут до 100 000 МЕ/нед помогает свести к минимуму влияние глюкокортикоидов; аналоги витамина D, такие как дигидротахистерол, кальцитриол и альфакальцидол, обладают, по крайней мере, такой же эффективностью. Однако ни один аналог витамина D не обладает такой же эффективностью, как бисфосфонаты. Применение ГЗТ противоречиво, и лишь относительно короткие курсы рекомендуют применять у женщин с менопаузальными симптомами. Замещение тестостерона следует назначать мужчинам с достоверным гипогонадизмом. Современные данные не свидетельствуют в пользу применения кальцитонина в лечении остеопороза, вызванного глюкокортикоидами.

Алендроновая кислота и ризедроновая кислота — наиболее часто применяемые препараты для профилактики и лечения остеопороза, вызванного глюкокортикоидами. Они, по-видимому, эффективны, по крайней мере, в сохранении МПКТ бедренной кости и позвоночника, и существуют достоверные данные, показывающие, что эти препараты защищают от переломов позвоночника и переломов других локализаций. Памидроновую кислоту для внутривенного введения можно назначать, когда препараты для приема внутрь пациент не переносит или имеет плохую приверженность к терапии. Этидроновая кислота сейчас используется редко, и она намного менее эффективна, чем бисфосфонаты второго поколения. Терипаратид (ПТГ) повышает МПКТ позвоночника и других костей, но неизвестно, эффективен ли он в лечении остеопороза, вызванного глюкокортикоидами.

Результаты последних исследований

При первичном остеопорозе и остеопорозе, вызванном глюкокортикоидами, определены некоторые новые возможные терапевтические мишени. К ним относят склеростин — морфогенетический белок костной ткани, синтезируемый остеоцитами. Недостаток этого белка сопровождается высокой МПКТ. Путь RANK-RANKL-остеопротегерин служит центральным звеном восстановления остеокластов. Попытки манипулирования активностью этого пути на модели животных включают применение моноклонального AT к RANKL. CD40 и его лиганды принадлежат к суперсемейству ФНО, они вовлечены в процесс апоптоза костных клеток. Подавление апоптоза остеобластов может повысить образование костной ткани.

Препараты с улучшенной противовоспалительной и иммуносупрессивной активностью без побочных эффектов глюкокортикоидов будут обладать перед ними большим преимуществом. Противовоспалительные эффекты действия глюкокортикоидов опосредованы через угнетение путей NF-кВ и активатора белка-1 (АР-1), в то время как побочные эффекты наблюдают при транскрипционной модификации разнообразных генов. Исследование новых препаратов включает лекарственные средства с селективной активностью модулирования глюкокортикоидных рецепторов.

В недавнем исследовании принял участие 201 пациент, которым должны были начать лечение глюкокортикоидами в эквивалентной преднизолону дозе 7,5 мг/сут или более, рандомизировали на группы по получению алендроновой кислоты в дозе 10 мг/сут в комбинации с альфакальцидолом или плацебо, а также по получению альфакальцидола в дозе 1 мкг/сут. Пациентов наблюдали в течение 18 мес. МПКТ поясничного позвонка увеличилась на 2,1% у лиц, леченных алендроновой кислотой, и снизилась на 1,9% в группе, леченной альфакальцидолом. Подобное различие наблюдалось и для МПКТ бедренной кости.

Применение глюкокортикоидов сопровождается фазой быстрой потери костной ткани вследствие чрезмерной резорбции, превышающей образование костной ткани. За ней следует медленная фаза уменьшения МПКТ, связанная главным образом со сниженным образованием костной ткани в результате снижения восстановления и увеличения апоптоза остеобластов. Профилактику следует проводить с помощью сведения к минимуму других факторов риска остеопороза и, по возможности, устранения иных вторичных причин. Прием глюкокортикоидов следует минимизировать, а при необходимости пролонгированной терапии назначать их комбинацию с иммунодепрессантами. Необходимо убедиться в адекватных концентрациях кальция и витамина D. Бисфосфонаты (алендроновая кислота и ризедроновая кислота) служат основой лечения, но в клинической практике их зачастую применяют не в полном объеме.