Остеопороз у мужчин: лечение, причины, симптомы, признаки

Один мужчина из трех в возрасте старше 60 лет будет иметь перелом. Остеопороз у мужчин с большей вероятностью проявляется патологическим переломом, в то время как у женщин многие случаи диагностируют при скрининговом обследовании. Показатели заболеваемости и смертности после перелома хуже у мужчин, чем у женщин. Например, 80% мужчин не возвращаются к физической активности, которая была у них до перелома бедренной кости, а 50% мужчин не возвратятся к самостоятельной жизни.

Причины остеопороза у мужчин

Основные причины, чаще всего выявляемые у мужчин, связаны с чрезмерным применением глюкокортикоидов (ятрогенное воздействие) в 20% случаев, значительным употреблением алкоголя — в 15-20% случаев и гипогонадизмом — в 15-20% случаев. Другие вторичные причины, такие как гипертиреоз, гиперпаратиреоз, мальабсорбция, антиконвульсанты и множественная миелома, следует рассматривать, как и при остеопорозе у женщин. Биологические показатели плотности костной ткани у мужчин включают активность гормона роста/IGF-1, снижение концентрации тестостерона с возрастом, локальный синтез эстрогенов. Относительно последнего могут быть важны полиморфизмы гена ароматазы и эстрогеновых рецепторов. Содержание витамина D и активность ПТГ также важны, и с возрастом они изменяются.

Лечение остеопороза у мужчин

Данные по эффективности добавления препаратов кальция и витамина D различаются, различие может быть связано с фоновым статусом изученных популяций. Более вероятно, что на добавление отреагируют пациенты, имеющие дефицит кальция и витамина D. Распространенность недостаточности витамина D повышается с возрастом, отчасти вследствие сниженного поступления с пищей и малого пребывания на солнечном свете. Рекомендуемое суточное поступление кальция для мужчин до 65 лет составляет 1000 мг, а для мужчин старше 65 лет — 1500 мг. Потребление калорий с возрастом снижается, и в среднем диета содержит менее 400 мг кальция на 1000 ккал. Рекомендуемое минимальное поступление витамина D составляет 400 МЕ/сут для мужчин в возрасте до 70 лет и 600 МЕ/сут для мужчин старше 70 лет. Увеличить дозу витамина надо пациентам, у которых поступает меньшее количество кальция и витамина D, или они имеют риск уменьшения их содержания ниже пороговых значений. Эти меры необязательно восстановят сниженную МПКТ у пациентов с установленным остеопорозом.

Основой лечения пациентов с установленным заболеванием служат бисфосфонаты. В случае необходимости препараты этой группы следует применять с добавлением кальция и витамина D. При остеопорозе у мужчин используют три препарата группы бисфосфонатов для приема внутрь. Первым изученным бисфосфонатом нового поколения была алендроновая кислота. Например, в исследовании, проведенном Гоннелли (Gonnelli) и соавт., лечение алендроновой кислотой мужчин с остеопорозом повысило МПКТ позвоночника на 4,2% через 1 год, на 6,3% через 2 года и на 8,8% через 3 года. Для бедренной кости эти значения составили 1,6; 2,9 и 3,9% соответственно. При количественном УЗИ пяточной кости было определено параллельное увеличение плотности костной ткани. Препарат защищает от переломов как позвоночника, так и других локализаций. Показано, что два других бисфосфоната, ризедроновая кислота и ибандроновая кислота, одинаково безопасны и эффективны. Алендроновую кислоту (фосамакс) можно назначать ежедневно (по 10 мг) или 1 раз в неделю (70 мг), ее следует принимать, как и другие бисфосфонаты, натощак в вертикальном положении, запивая 1 полным стаканом воды. Алендроновая кислота показала не только клиническую, но и экономическую эффективность.

Показания для проведения DEXA у мужнин

• Перелом при падении с небольшой высоты.
• Гипогонадизм.
• Лечение глюкокортикоидами или их избыточная доза.
• Остеопения при рентгенологическом исследовании
  Недостаточное питание.
• Гиперпаратиреоз.
• Длительная иммобилизация

Ризедроновую кислоту (актонель) можно также назначать ежедневно (по 5 мг) или 1 раз в неделю (35 мг), она обладает теми же эффектами, что и алендроновая кислота. Более новый препарат ибандроновую кислоту (бонвива) можно принимать 1 раз в месяц в дозе 150 мг. Пациентам, у которых при приеме бисфосфонатов возникают побочные эффекты со стороны ЖКТ, можно назначать парентерально памидроновую кислоту или ибандроновую кислоту. Пациентам, которые или не переносят, или не отвечают на лечение бисфосфонатами, может быть показано применение ПТГ (терипаратид, форстео). Его назначают на срок до 18 мес в виде ежедневных подкожных инъекций. Необходимо контролировать концентрацию кальция в плазме крови для выявления гиперкальциемии. Долгосрочные эффективность и безопасность все еще устанавливаются. По данным исследований, проведенных на животных, существует теоретический риск развития остеосаркомы.

Назначение препаратов тестостерона мужчинам с гипогонадизмом и остеопорозом повышает МПКТ и защищает от возникновения переломов. Тестостерон можно назначать внутрь, чрескожно (в виде геля или пластыря), внутримышечно в виде депо-инъекций (каждые 2-4 нед) или в виде имплантатов, которые вводят 1 раз в 6 мес. Лечение тестостероном мужчин с гипогонадизмом улучшает также мышечную массу и функцию, улучшает функциональное состояние сердечнососудистой системы, защищает от возникновения ишемической болезни сердца и в целом улучшает качество жизни. С возрастом у здоровых мужчин концентрации половых гормонов снижаются в разной степени. Был принят термин «частичная андрогенная недостаточность стареющего мужчины» (PADAM). Пока что неясно, требуется ли лечение данного физиологического изменения, связанного со старением, особенно на фоне маркеров низкого андрогенного статуса, таких как снижение МПКТ. Существуют четкие доказательства в пользу того, что короткий или средний курс замещения андрогенов может обратить некоторые биологические изменения, сопровождающие понижение статуса андрогенов. К рискам лечения андрогенами относят изменения функции печени, полицитемию и предрасположенность к раку простаты и молочной железы. В исследовании, проведенном Геннари (Gennari) и соавт., контролировали МПКТ и содержание половых гормонов в течение 4 лет у 200 мужчин пожилого возраста. Андрогенный и эстрогенный статусы со временем снизились, и у пациентов с самым выраженным снижением было наиболее выраженное снижение МПКТ. Отношение тестостерона к эстрадиолу (показатель ароматазной активности) широко различается, и пациенты с самой низкой активностью ароматазы быстрее теряли костную ткань. Роль концентрации эстрогенов в регуляции снижения костной ткани у стареющих мужчин противоречива; Лормо (Lormeau) и соавт. не выявили связи между концентрациями эстрогенов и потерей костной ткани у стареющих мужчин. Однако они сообщают, что концентрации связывающего половые гормоны глобулина (СПГГ) были связаны с потерей костной ткани, более высокие значения были ассоциированы с более быстрым снижением МПКТ. Содержание СПГГ с возрастом имеет тенденцию к повышению, он, путем связывания со свободными андрогеном и эстрогенами, может снижать свободные, биодоступные фракции половых гормонов.

Результаты последних исследований

Анализ содержания витамина D в организме обычно проводят с учетом концентрации общего циркулирующего 25-гидрокси-витамина D₃ [25(OH)↓D₃]. Концентрации витамин D-связывающего белка различаются и могут увеличиваться с возрастом. В связи с этим повышением возможно эффективное снижение количества свободного и биодоступного витамина D. В недавнем исследовании значения 25(OH)D₃ не различались у мужчин с остеопорозом и мужчин контрольной группы. Однако концентрации белка, связывающего витамин D, были повышены у мужчин с остеопорозом, а концентрация 1,25-дигидрокси-витамина D₃ [1,25(OH)₂D₃] была снижена.

Основной причиной развития остеопороза у мужчин служит лечение пациентов с раком простаты, приводящее к снижению концентрации андрогенов. В последние годы эта терапия стала намного более эффективной по снижению воздействия андрогенов на простату, но, следовательно, ставит мужчин в группу риска развития остеопороза. Характерно снижение МПКТ на 8% в год в позвоночнике и на 6% в год в бедренной кости, и до 20% мужчин, которые прожили 5 лет и более, будут иметь перелом. Потерю костной ткани можно предотвратить с помощью приема бисфосфонатов, но неясно, приводит ли это к снижению риска возникновения переломов.

Скорее всего, для остеопороза у мужчин есть основополагающая причина. К наиболее характерным из них относят чрезмерное употребление спиртных напитков, применение глюкокортикоидов и гипогонадизм. В диагностическое обследование необходимо всегда включать определение концентраций кальция и витамина D, сывороточного тестостерона, СПГГ, лютеинизирующего гормона и фолликулостимулирующего гормона. Следует корректировать даже малый дефицит кальция и витамина D. ГЗТ тестостерона следует оставить для пациентов с доказанным гипогонадизмом, и во всех случаях необходимо установить точный диагноз. Основой лечения служит применение бисфосфонатов. Широко используют алендроновую кислоту, ризедроновую кислоту и ибандроновую кислоту, вероятно, они имеют сравнимые эффективность и безопасность. Терипаратид следует назначать пациентам с тяжелым или не отвечающим на лечение заболеванием.