Остеопороз и обмен кальция в пожилом возрасте

Несмотря на высокую распространенность остеопороза и его осложнений, ложащихся тяжелым бременем на систему здравоохранения, сведения об этом состоянии ограничиваются в основном данными, полученными при исследовании женщин, достигших возраста менопаузы. Однако в наибольшей степени от остеопороза страдают женщины гораздо более позднего возраста. К 70-ти годам переломы позвонков обнаруживаются у 25% женщин; к 80-ти этот показатель приближается к 50%. Более 90% переломов шейки бедра приходится на людей старше 70 лет, и к 90 годам риск такого перелома у женщин составляет 30%. Перелом шейки бедра значительно увеличивает общую заболеваемость, обычно требует госпитализации и почти на 20% повышает смертность. Подходы к диагностике и лечению остеопороза у женщин пожилого и старческого возраста остаются такими же, что и у женщин в возрасте менопаузы или в первые годы после нее, и вопросом об адекватности таких подходов у престарелых женщин заинтересовались лишь недавно.

Определение

Определение остеопороза со временем изменилось. В 1991 г. этому состоянию было дано следующее определение: «заболевание, характеризующееся низкой массой и ухудшением микроструктуры костной ткани, что обусловливает хрупкость костей и увеличение риска переломов». ВОЗ предложила диагностические критерии постменопаузального остеопороза, основанные на результатах измерения минеральной плотности кости (МПК). Остеопороз диагностируют в тех случаях, когда МПК, или содержание минеральных веществ в костях, оказывается на 2,5 стандартных отклонения (SD) ниже средней для лиц в возрасте 30-40 лет. Это придает определению количественную размерность. Рекомендации по профилактике и лечению остеопороза требуют учета не только МПК, но и других факторов риска — семейного и личного анамнеза переломов, сниженного веса тела, применения глюкокортикоидов и т. п.

Факторы, влияющие на физиологию костной ткани

Механизмы поддержания целостности костной ткани у женщин перименопаузального возраста и престарелых значительно различаются. Хотя потребление кальция часто недостаточно в обеих возрастных группах, его всасывание с возрастом уменьшается, несмотря на повышение уровня паратгормона (ПТГ) в сыворотке. Это повышение обусловлено не только снижением почечного клиренса гормона, но и вторичным гиперпаратиреозом вследствие дефицита витамина D. У престарелых лиц с нормальным уровнем витамина D концентрация ПТГ в сыворотке значительно ниже, чем при дефиците этого витамина.

Витамин D
В старости дефицит витамина D встречается очень часто. Явный дефицит этого витамина отмечен почти у 15% престарелых жителей солнечных юго-западных штатов США. Субклинический его дефицит наблюдается еще чаще. Среди обитателей домов престарелых распространенность D-авитаминоза достигает 50%. Это объясняется недостаточным пребыванием старых людей на солнце, нарушением выработки предшественника итамина в коже, сниженным его потреблением с пищей и, возможно, возрастным снижением количества рецепторов витамина D в двенадцатиперстной кишке. Кроме того, с возрастом нарушается способность превращения этого витамина в его активную форму — 1,25(OH)₂D. Наконец, низкая МПК и потеря костной массы ассоциируется с полиморфизмом рецепторов витамина у лиц некоторых этнических групп.

Потеря костной массы и изменения структуры костей
Скорость потери костной массы у женщин перименопаузального и преклонного возраста также различна. В период менопаузы происходит быстрая потеря компактного и губчатого вещества костей, а в старости этот процесс прекращается или, во всяком случае, замедляется. Однако более поздние проспективные исследования свидетельствуют о продолжении потери костной массы у женщин и в старческом возрасте. Скорость этого процесса в бедренной кости составляет в среднем 0,7-1% в год и с возрастом увеличивается. Измерение костной массы позвонков (в переднезадней проекции) может приводить к ошибочному заключению из-за наличия остеоартроза, склероза, кальциноза аорты и остеофитов. Поэтому у лиц преклонного возраста более надежные результаты дает измерение МПК бедра.
Кроме того, с возрастом меняется геометрия костей. Обновление компактного вещества кости в старости уже не компенсирует потерю минералов. Качественно изменяется и губчатое вещество; трабекулы теряют свою целостность, ломаются и истончаются, что еще больше уменьшает прочность кости и снижает эффективность лечения.

Факторы риска
Факторы риска переломов в старости также отличаются от таковых у женщин перименопаузального возраста. К 70-летнему возрасту остеопения и остеопороз бедренных костей имеют место примерно у 80% женщин, тогда как к 50-летнему — только у 40%. При этом плотность костей в старости у женщин, у которых падение привело и не привело к перелому, практически одинакова. Падение часто считают основным фактором риска переломов шейки бедра. Однако ежегодно падают более 30% пожилых и старых женщин, а переломы возникают лишь менее чем у 5%. Данные, полученные среди обитателей домов престарелых, показывают, что падение на бок, низкая МПК бедра, низкий вес тела, сила ушиба или малая подвижность являются независимыми факторами риска переломов шейки бедра. К другим фактора риска относятся перелом шейки бедра у матери, перенесенный гипертиреоз, невозможность самостоятельно подняться со стула, нарушение проприоцепции и контрастного зрения, а также прием противосудорожных средств или длительно действующих бензодиазепи-нов. Сочетание нескольких факторов риска значительно увеличивает вероятность перелома.

Обследование

Измерение МПК у всех пожилых людей — безболезненный, неинвазивный и быстрый способ оценки индивидуального риска переломов. В целом, на каждое SD ниже средней МПК относительный риск переломов позвонков или шейки бедра возрастает вдвое. В настоящее время наилучшим методом таких измерений является двухфотонная рентгеновская абсорбциометрия (DXA) бедра или позвоночника. Национальная ассоциация остеопороза США и Американская специальная комиссия по профилактике рекомендуют измерять плотность костей у всех женщин старше 65 лет независимо от наличия факторов риска. Чаще всего измеряют только плотность шейки бедра.
Как и при переломах у более молодых лиц, необходимо исключить вторичный остеопороз. Его причинами в пожилом и старческом возрасте часто бывает скрытый гипертиреоз или гиперпаратиреоз. До 10% женщин старше 65 лет получают заместительную терапию тиреоидными гормонами, влияние которых накладывается на результаты измерения МПК в постменопаузальном возрасте. Поэтому нельзя допускать передозировки этих гормонов (поддерживая уровень ТТГ в пределах нормальных колебаний). В старческом возрасте чаще развивается и остеомаляция, сопровождающаяся болями в мышцах и костях. Кроме того, необходимо исключать метастазы рака, миеломную болезнь, печеночные и почечные заболевания, а также нарушения всасывания (особенно у больных, перенесших гастрэктомию). Причиной потери костной массы в пожилом и старческом возрасте может быть также прием глюкокортикоидов и противосудорожных средств.
Определение биохимических маркеров скорости обмена костной ткани у лиц старших возрастных групп не может заменить измерения МПК. Однако, поскольку риск переломов зависит не только от снижения МПК, необходимо учитывать и все другие факторы риска, поддающиеся устранению (особенно условия жизни и медикаментозную терапию).
Примерно в 2/3 случаев переломы позвонков остаются бессимптомными. Поэтому при снижении роста на 4-5 см следует искать деформации или компрессионные переломы позвонков на боковом рентгеновском снимке. Остеопороз позвоночника проявляется обычно передней клиновидной деформацией нескольких позвонков ниже Т6 и усилением рисунка их трабекул. Такие признаки, как сдавление нервных корешков, передняя клиновидная деформация позвонков, деформация только одного из них (особенно выше Т4) и деструкция отростков, должны вызывать тревогу, поскольку указывают на другие патологические процессы в позвоночнике. Кроме того, пожилые люди могут жаловать на боли в паху при поднятии тяжелых предметов, а обзорная рентгенография при этом не выявляет перелома шейки бедра. В таких случаях для подтверждения диагноза может потребоваться сканирование костей.

Лечение

{module директ4}

Поскольку факторы, влияющие на состояние костной ткани и риск переломов, в перимено-паузальном и старческом возрасте существенно различаются, лечебные мероприятия у больных этих возрастных групп также не всегда совпадают.

Кальций
Теоретически, добавки кальция могут оказывать положительное действие, поскольку в старости кальций потребляется в меньшем количестве, а способность адаптироваться к низкокальциевой диете в этом возрасте снижена. Согласно рекомендациям Национальной академиии наук (США), потребление кальция должно составлять 1200 мг в день (в дробных дозах). У женщин преклонного возраста (в среднем 84 года) лечение витамином D (800 МЕ/день) и кальцием (1200 мг-/день) снижало частоту переломов шейки бедра и увеличивало плотность костей. Кальций содержится не только в молочных продуктах; в настоящее время им обогащают также апельсиновый сок, кукурузные хлопья и различные закуски. Добавки карбоната кальция назначают в дробных дозах с пищей. В случае ахлоргидрии вместо карбоната можно использовать цитрат кальция. Высокие дозы кальция у пожилых людей могут усиливать запор. Чем больше назначено лекарств, тем хуже соблюдается режим лечения, и поэтому больные могут предпочитать таблетки кальция более необходимым лекарственным средствам. Наконец, кальциевые добавки нарушают всасывание цинка, и пожилые люди должны одновременно принимать мультивитаминные препараты, содержащие цинк. Такие слабительные, как семена подорожника, не влияют на всасывание кальция.

Витамин D
В старости очень часто встречается дефицит витамина D, необходимого для всасывания кальция, минерализации костей и повышения силы мышц. Современные рекомендации Национальной академии наук США предусматривают потребление 400-800 ME (10-20 мкг) этого витамина в сутки. Его можно принимать в виде чистой добавки холекальциферола (по 400 ME), в составе мультивитаминных комплексов (суточная доза большинства которых содержит 400 ME витамина D) или вместе с кальцием. Результаты лечения остеопороза кальцитриолом [1,25 (OH)₂D] неоднозначны, хотя в одном из исследований наблюдалось некоторое снижение частоты компрессионных переломов позвонков. Частота возможных побочных эффектов такого лечения (гиперкальциемия, нефролитиаз и нефрокальциноз) остается неизвестной.

Физические нагрузки
Влияние физических упражнений на динамику остеопороза у пожилых людей изучено недостаточно. В одном из исследований трехлетняя программа физических нагрузок приводила у пожилых женщин к повышению содержания минералов в костях предплечья. Интенсивные физические тренировки в течение 1 года у женщин 60 лет (в среднем) замедляли потерю массы бедренных костей, увеличивали мышечную силу и помогали сохранять равновесие. В качестве нагрузки часто используют ходьбу по 30 минут 3 раза в неделю.

Бисфосфонаты
Бисфосфонаты (негормональные вещества, ин-гибирующие резорбцию костной ткани) являются эффективными средствами лечения и профилактики остеопороза и составляют основу терапии этого состояния у людей старших возрастных групп. По данным трехлетнего проспективного исследования, аминодифосфонаты (алендронат и ризедронат) у женщин после менопаузы увеличивали массу позвоночника (на 5-8%) и бедренных костей (на 3-4%). Переломы позвонков и шейки бедра в этой группе наблюдались примерно вдвое реже, чем в контрольной. Улучшение отмечено и среди обитателей домов престарелых. Эти средства обычно хорошо переносятся, что очень важно, когда речь идет о престарелых людях. Кроме того, алендронат и ризедронат можно принимать всего 1 раз в неделю. При стероидном остеопорозе применяют только алендронат или ризедронат, хотя в настоящее время испытываются и другие средства. Еще один амино-дифосфонат, ибандронат, также увеличивал массу позвоночника и бедренных костей и снижал частоту переломов позвонков. Ибандронат выпускается в виде перорального препарата для приема 1 раз в месяц или для внутривенного введения 1 раз в 3 месяца.

Эстрогены и селективные модуляторы эстрогенных рецепторов
Многочисленные данные свидетельствуют о замедлении потери костной массы и снижении частоты переломов позвонков и шейки бедра под влиянием эстрогенной терапии в период менопаузы. Такая терапия сохраняет свою эффективность, по меньшей мере, до 70-летнего возраста. Однако у женщин, получающих конъюгированные эстрогены с медроксипрогестероном, было обнаружено не только значительное снижение частоты переломов шейки бедра и других остеопоротических переломов, но и увеличение риска сердечно-сосудистых заболеваний, рака молочной железы и тромбоэмболии. Учитывая этот риск, а также существование других эффективных средств лечения остеопороза, заместительную гормональную терапию больше не рекомендуют.
Селективные модуляторы эстрогенных рецепторов (СМЭР) являются как агонистами, так и антагонистами эстрогенов. В лечении постменопаузального остеопороза используют ралоксифен. Хотя этот препарат слабее действует на МПК, чем заместительная эстрогенная терапия, все же он примерно на 50% снижал частоту переломов позвонков, не вызывая при этом мастодинии, влагалищных кровотечений или утолщения эндометрия. Ранее было показано, что ралоксифен снижает уровень холестерина и препятствует развитию рака молочной железы. Влияние этого препарата на частоту переломов других костей, в частности — шейки бедра, не установлено.

Другие средства и способы лечения
Хотя при остеопорозе применяют кальцитонин, его влияние на частоту переломов остается недоказанным. Этот препарат дорог и, кроме того, его инъекции плохо переносятся больными пожилого возраста. При интраназальном введении кальцитонина (в виде аэрозоля) наблюдалось уменьшение частоты переломов позвонков, но не шейки бедра; не увеличивалась и МПК бедренных костей. По данным ряда популяционных исследований, прием тиазидных диуретиков ассоциируется с меньшим риском перелома шейки бедра, но эти наблюдения не были подтверждены; не установлены также оптимальные дозы и необходимая продолжительность приема тиазидов. В единственном рандомизированном исследовании по данному вопросу (SHEP) отмечено некоторое учащение падений и переломов среди лиц, принимающих тиазидные диуретики.
ПТГ (1-34) значительно увеличивал МПК позвонков (на 9,7% за 18 месяцев) и снижал частоту переломов позвонков и других костей при постменопаузальном остеопорозе. Препарат вводили подкожно каждый день.
Относительно недорогим способом профилактики переломов шейки бедра у ослабленных пожилых людей является ношение нижнего белья с плотными прокладками вдоль наружной стороны бедер (hip protectors). Основной недостаток этого способа — неудобство для больных.
Относительно новыми способами являются вертебропластика и кифопластика — введение полиметилметакрилата в поврежденные позвонки больным с упорными болями в спине. Эффективность этих способов не проверялась в контролируемых исследованиях, и неизвестно, как это сказывается на состоянии соседних позвонков.

Резюме

Хотя методы лечения и профилактики постменопаузального остеопороза не обязательно эффективны в старческом возрасте, все же и для лиц этой возрастной категории можно рекомендовать прием витамина D (20 мкг, или 800 ME в день) и кальция (в общей дозе 1200 мг в день), а также программы индивидуально подобранных физических упражнений. Применение бисфосфонатов, СМЭР, ПТГ или других средств требует индивидуальных показаний.
Большее внимание, вероятно, следует уделять риску падений. Его можно снизить за счет отмены (по возможности) тех лекарственных средств, которые притупляют сознание, снижают способность удерживать равновесие или артериальное давление. К ним относятся длительно действующие бензодиазепины, трициклические антидепрессанты, антипсихотические соединения, гипотензивные средства и вещества, обладающие побочным антихолинергическим действием. Важно также устранять обратимые сенсорные нарушения и приучать больных избегать резких движений и плохо освещенных улиц. При нарушениях походки следует применять вспомогательные устройства.
Поскольку МПК у пожилых лиц с переломом шейки бедра и без него практически одинакова, в обоих случаях проводят одни и те же диагностические, профилактические и лечебные мероприятия.

Гиперпаратиреоз

Клинические проявления

Распространенность гиперпаратиреоза с возрастом увеличивается. Если среди женщин до 40 лет он встречается с частотой менее 10 случаев на 100000, то после 60-летнего возраста его частота возрастает до 190 на 100000. Более половины всех случаев этого заболевания регистрируется у лиц старше 65 лет. Гиперпаратиреоз в пожилом и старческом возрасте обычно протекает легко и обнаруживается лишь при случайном определении уровня кальция в сыворотке. Однако некоторые больные старших возрастных групп испытывают слабость, утомляемость, депрессию и головокружения уже при относительно небольшом повышении уровня кальция [до 11-12 мг% (2,8-3,0 ммоль/i)]. Частой жалобой являются и запоры. При дифференциальной диагностике гиперкальциемии у пожилых необходимо учитывать возможность и других ее причин, особенно миеломную болезнь, злокачественные опухоли, интоксикацию витамином D и прием тиазидных диуретиков.

Лечение

При наличии симптомов и уровне кальция в сыворотке более 12 мг% (3 ммоль/л) методом выбора является паратиреоидэктомия, которая легко переносится пожилыми больными. При меньшем уровне кальция выбрать способ лечения труднее, тем более что симптомы и признаки гиперпаратиреоза встречаются у лиц старших возрастных групп и в отсутствие этого заболевания. Кроме того, у больных с уровнем кальция менее 11 мг% (2,8 ммоль/л) симптомы могут полностью отсутствовать в течение 10 лет и более. Поэтому в таких случаях к вопросу о необходимости операции следует подходить индивидуально.
При гиперпаратиреозе в старческом возрасте можно использовать цинакальцет (кальцимиметик, который связывается с кальциевым рецептором на клетках околощитовидных желез). Это вещество быстро нормализует содержание кальция в сыворотке и снижает уровень ПТГ. У женщин эффективен курс эстрогенов. Этинилэстрадиол (30-50 мкг/сутки) или конъюгированные эстрогены (0,625-1,25 мг/сутки) препятствуют влиянию ПТГ на кости и снижают концентрацию кальция в сыворотке в среднем на 0,8 мг% (0,2 ммоль/л) и его экскрецию с мочой. Однако опасности, связанные с приемом эстрогенов, ограничивают их применение. Мужчинам и женщинам с более высоким уровнем кальция в сыворотке можно назначить фосфаты внутрь, хотя побочные эффекты этих препаратов (со стороны желудочно-кишечного тракта) и эктопическое обызвествление в пожилом возрасте представляют большую опасность. Еще более рискованно применение фуросемида, поскольку он способствует обезвоживанию и развитию гиперкальциемии. С другой стороны, эффективность паратиреоидэтомии у пожилых больных не уступает таковой у более молодых лиц в отношении частоты излечения, осложнений и смертности. У больных старческого возраста рекомендуется ограниченная прицельная паратиреоидэктомия с определением уровня ПТГ в ходе операции, что повышает шансы на успех хирургического лечения и облегчает саму операцию.