Кости и минеральный обмен при ВИЧ

У ВИЧ-инфицированных больных на фоне КАРВТ наблюдаются признаки остеопении и (реже) остеопороза, но причина этих нарушений остается неясной. Показана эффективность бисфосфонатов (алендроната) в таких случаях.
До внедрения в терапию ИП снижение минеральной плотности кости (МПК) у ВИЧ-инфицированных больных наблюдалось редко. Немногие клинические исследования свидетельствуют о незначительном влиянии ВИЧ на МПК. При наблюдении за 45 больными мужчинами в течение 15 месяцев не было обнаружено изменений МПК поясничных позвонков и шейки бедра. Однако при гистоморфометрическом анализе биоптатов кости у больных СПИДом были найдены некоторые признаки торможения костеобразования, коррелирующие с тяжестью состояния больных.
После начала применения КАРВТ (с ИП) в литературе появились сообщения о случаях остеопороза. Так, у ВИЧ-инфицированных больных, получавших ИП, остеопороз и остеопения обнаруживались чаще, чем у больных, не получавших ИП. Однако последующее перспективное исследование показало, что лечение ИП не снижает МПК, определяемую с помощью двухфотонной рентгеновской абсорбциометрии (DXA). Тем не менее большинство данных указывает на большую частоту остеопении у ВИЧ-инфицированных больных мужчин и женщин, получающих КАРВТ. По данным популяционных исследований, распространенность остеопении в этих случаях колеблется от 33 до 50%, а остеопороза — от 13 до 23%. Однако роль антиретровирусной терапии в качестве причины деминерализации костной ткани остается спорной, поскольку многим авторам не удалось выявить связи между остеопенией и схемами лечения СПИДа. Причиной остеопении у ВИЧ-инфицированных больных может быть и перераспределение жира в организме (периферическая липоатрофия и центральное ожирение), хотя связь между этими сдвигами наблюдалась не во всех исследованиях.
Не исключено также, что деминерализация костной ткани обусловлена самой ВИЧ-инфекцией.
Непонятно, почему нарушения процессов костеобразования и резорбции, обнаруженные при биопсии кости до применения КАРВТ, не получили подтверждения при исследовании МПК. Возможно, это связано с небольшой выборкой больных и короткими сроками наблюдения. За исключением редких описаний случаев спонтанных переломов, данные о частоте переломов у ВИЧ-инфицированных больных отсутствуют.
Патогенез деминерализации костей остается неясным. ВИЧ может косвенно влиять на МПК, активируя лиганд рецептора-активатора ядерного фактора каппа В (RANK), что стимулирует пролиферацию остеокластов и их предшественников. Лиганд RANK экспрессируется на активированных Т-клетках. Цитокины ФНО-α и ИЛ-1, продукция которых при ВИЧ-инфекции повышена, также активируют лиганд RANK.
Ряд данных свидетельствует о влиянии ИП на костные клетки in vitro. Индинавир ингибирует дифференцировку костномозговых клеток в остеобласты. В одном из исследований было показано, что ритонавир блокирует сигнальный путь от лиганда RANK и дифференцировку остеокластов, тогда как, по другим данным, ритонавир и саквинавир, напротив, активируют этот путь. ИП in vitro снижали также активность 1α- и 25-гидроксилаз, участвующих в метаболизме витамина D. Предполагается также роль лактацидоза [развивающегося при использовании нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы (НИОТ)] в индукции деминерализации костной ткани.
В трех исследованиях показано, что еженедельное введение алендроната (с добавками кальция и витамина D или без них) ВИЧ-инфицированным больным с остеопенией или остеопорозом через 48-52 недели терапии повышает МПК поясничных позвонков на 4-22%. У мужчин с ВИЧ-кахексией и сохраненной функцией гонад трехмесячные внутримышечные инъекции тестостерона несколько повышали МПК поясничных позвонков (на 2,4 ± 1,3%). Однако высокие дозы тестостерона снижали уровень холестерина ЛПВП. Лечение больных с ВИЧ-кахексией рекомбинантным гормоном роста (ГР) в течение 24 недель не влияло на МПК. В кратковременном исследовании эффекта рилизинг-гормона гормона роста (РГГР) у ВИЧ-инфицированных мужчин с абдоминальным ожирением наблюдалось повышение уровня маркеров костного обмена. Влияние длительного лечения РГГР на МПК не исследовалось.

Остеонекроз

{module директ4}

Недавние исследования свидетельствуют об увеличении частоты остеонекроза среди ВИЧ-инфицированных взрослых и детей. Клинические проявления и локализация очагов остеонекроза не отличаются от таковых среди ВИЧ-негативных больных. Чаще всего эти очаги локализуются в шейке бедра, но встречаются также в головке бедра, вертелах бедренной кости, ладьевидной и полулунной костях. В большинстве случаев имеют место двусторонние поражения костей. Остеонекроз чаще наблюдается у мужчин. За последние несколько лет возросло описание его случаев у ВИЧ-инфицированных больных. По данным трех недавних сообщений, ежегодная частота этого осложнения составляет 0,08-1,3%, что гораздо выше, чем в общей популяции (0,01-0,135%). Среди 339 ВИЧ-инфицированных больных распространенность бессимптомного остеонекроза (обнаруженного при МРТ) составляла 4,4%.
Причины учащения остеонекроза у ВИЧ-инфицированных больных остаются неясными. Одно из возможных объяснений заключается в большей настороженности врачей в отношении этой патологии. У некоторых ВИЧ-инфицированных больных с остеонекрозом обнаруживаются антифосфолипидные и антикардиолипиновые антитела, а также гиперлипопротеинемия, что позволило предполагать связь остеонекроза с использованием ИП. Однако обнаружить такую связь не удалось. К возможным причинам остеонекроза относятся применение кортикостероидов, злоупотребление алкоголем, гиперкоагуляция вследствие дефицита протеина S и характерный для ВИЧ-инфекции васкулит.

Обмен кальция

Заболевания, сопровождающие СПИД, и средства его лечения могут вызывать нарушения обмена кальция и его гормональной регуляции. При сопутствующих СПИДу лимфомах и инфекциях М. avium-intracellulare, P.jiroveci, С. neoformans и Coccidioides immitis наблюдалась гиперкальциемия с повышением уровня 1,25 (OH)₂D. Это может быть связано с усиленным внепочечным превращением 25 (OH)D в 1,25 (OH)₂D. При ЦМВ-инфекции активированные Т-клетки или провоспалительные цитокины могут вызывать гиперкальциемию за счет непосредственной активации остеокластов. В ряде исследований наблюдалась связь между легким повышением уровня кальция в сыворотке и лечением больных рекомбинантным ГР.
Сама ВИЧ-инфекция сопровождается легкой гипокальциемией. У таких больных обнаруживается низкий уровень 1,25(OH)₂D при нормальной концентрации 24(OH)D и витамин D-связывающего белка, что указывает на нарушение 1α-гидроксилирования. Снижение уровня 1,25(OH)₂D наблюдается на поздних стадиях заболевания и ассоциируется с повышением уровня ФНО-α.
В развитии гипокальциемии при СПИДе может играть роль также гипопаратиреоз. Уровень паратиреоидного гормона (ПТГ) у ВИЧ-инфицированных больных снижен. Клетки околощитовидных желез могут поражаться ВИЧ, поскольку на них экспрессируются СO₄-рецепторы, влияющие на секрецию ПТГ. Иногда околощитовидные железы поражаются также опухолями и сопутствующими СПИДу инфекциями.
Тяжелая гипокальциемия обычно связана с лечением оппортунистических инфекций. Гипокальциемия наблюдалась при лечении ЦМВ-ретинита фоскарнетом, который может комплексироваться с ионизированным кальцием, а также влиять на почечные канальцы, вызывая одновременно гипомагниемии и гипокальциемию. Аналогичные сдвиги отмечались и при применении пентамидина. Сочетание фоскарнета с пентамидином может быть причиной тяжелой (иногда смертельной) гипокальциемии. Гипокальциемия развивается также при использовании триметоприма/сульфаметоксазола, кетоконазола и аминогликозидов. Кетоконазол и рифампицин могут нарушать метаболизм витамина D, но без явных клинических проявлений авитаминоза. Кетоконазол снижает уровень 1,25(OH)₂D в сыворотке и концентрацию общего (но не ионизированного) кальция в сыворотке. Рифампицин также снижает уровень 1,25(OH)₂D, но содержание кальция и ПТГ в сыворотке не меняется.