Остеоартрит суставов кисти

Первичная этиология характеризуется прогрессирующей дегенерацией суставного хряща: проявлением патологического состояния метаболизма хондроцитов, утратой определенных компонентов ткани, нарушением микроструктуры и изменением биомеханических свойств.

Нормальный хрящ представляет собой высоко организованный экстрацеллюлярный матрикс, который синтезируется и поддерживается немногочисленной популяцией высокоспециализированных клеток, называемых хондроцитами. Нормальная функция суставного хряща зависит от его состава и микроструктуры. К тому же хондроциты, способствующие сохранению хряща, чувствительны к нагрузке, поэтому их структура также определяется их функцией.

Биохимические изменения заключаются в усилении гидратации, уменьшении содержания протеогликанов, нарушении структуры и изменении коллагенообразования, проявляющегося в размере волокон и их ориентации.

Биомеханические изменения заключаются в уменьшении эластичности, сжимаемости и модуля сдвига (прочности), а также в увеличении проницаемости.

Первый палец

Первый палец является ключевым для функции кисти. Он должен быть длинным, сильным, стабильным и безболезненным. Первый луч содержит четыре сустава:

• Ладьевидно-трапецие-трапециевидный
• Запястно-пястный (трапецие-метакарпальный)
• Пястно-фаланговый
• Межфаланговый

Первый запястно-пястный сустав наиболее часто поражается идиопатическим остеоартритом, в то время как остеоартрит пястно-фалангового сустава чаще является посттравматическим. Дегенеративные изменения этих суставов, сопровождающиеся болевым синдромом, значительно ухудшают функцию кисти. Обычно возможно лечение остеоартрита этих суставов и, следовательно, восстановление функции кисти.

Трехфаланговые пальиы

Хотя идиопатический остеоартрит проксимального и дистального межфаланговых суставов не так и редки, боль при этих состояниях не характерна. Появляется отек и тугоподвижность суставов. Возможна нестабильность и латеральная девиация.

• Узелки Бушара (Bouchard) - проксимальные межфаланговые суставы
• Узелки Гебердена (Geberdon) - дистальные межфаланговые суставы

Возможно некоторое нарушение функции, особенно из-за тугоподвижности или боли на пятом и четвертом пальцах (нарушение силового захвата), или из-за боли и нестабильности на втором и третьем пальцах (нарушение противопоставления к первому пальцу).

Причины

Причины остеоартрита кисти многообразны.

Первичный илиопатический

Это наиболее частая причина. Особенно часто встречается у женщин после менопаузы, часто прослеживается четкий семейный анамнез. Седловидный сустав страдает чаще всего, межфаланговые суставы поражаются редко, еще реже - пястно-фаланговые суставы. Артрит характеризуется несоответствием между физикальными или рентгенологическими признаками и жалобами больного. В некоторых случаях выявляются изменения на рентгенограммах, но симптоматика минимальна и наоборот.

Посттравматический

Суставы первого и трехфаланговых пальцев предрасположены к травматизации, могут подвергаться сдавливающим, скручивающим усилиям и растяжению на работе и в быту. Возникающая неконгруэнтность или нестабильность хряща способны вызывать дегенеративные изменения в течение нескольких месяцев или даже через многие десятки лет. Но даже явная неконгруэнтность или нестабильность могут вообще не проявиться ни симптомами, ни функциональными нарушениями.

Постинфекционный

Чаще встречается после инфицированного ганглия дистального межфалангового сустава или травмы пястно-фаланговых суставов от (укус при драке); возможно быстрое разрушение сустава.

Метаболический

Иногда спонтанный остеоартрит связан с метаболическими нарушениями, например, гемохроматоз с артритом пястно-фаланговых суставов второго и третьего пальцев.

Замещение суставов пальцев

В то время как биомеханика, биоматериалы и хирургическая техника при эндопротезировании тазобедренного и коленного суставов совершенствовалась, создавая реальные перспективы для отдаленных результатов, артропластика мелких суставов кисти по-прежнему несовершенна.

Биомеханика

Покрытие пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставов мягкими тканями комплексное. На движение и положение сустава оказывает влияние натяжение коллатеральных связок и относительная длина и тонус сухожилий (глубокого сгибателя пальцев, поверхностного сгибателя пальцев, коротких мышц кисти, общего разгибателя пальцев), которые перекидываются через сустав («кинетическая цепь»).

Пястно-фаланговый сустав трехфалангового пальца представляет собой не просто шарнир. Ладонная поверхность шире тыльной, что обеспечивает боковую стабильность при силовом захвате и щипковом захвате с первым пальцем в положении сгибания и латеральную подвижность при разведении пальцев в разгибании. Сустав не является шарнирным. Головка смещена кпереди относительно диафиза пястной кости, таким образом, при сгибании основание проксимальной фаланги скользит и поворачивается. Устройство должно воспроизводить это смещение кпереди.

Двухмыщелковый проксимальный межфаланговый сустав работает почти как шарнирный, но с некоторой степенью ротации при сгибании, обеспечивая схождение пальцев на ладони. Коллатеральные связки прикрепляются очень близко к суставной поверхности, поэтому необходима минимальная резекция кости для сохранения стабильности и точности оси вращения.

Имплантат для замещения пястно-фалангового и проксимального межфалангового сустава должен обеспечивать эти сложные движения, поэтому шарнир с принудительным движением не годится.

Биоматериалы

Силастик

Используется более 30 лет. Выполняет функцию спейсера, особенно при ревматоидном артрите, требующем реконструкции измененных мягких тканей. Однако имплантаты не воспроизводят нормальной кинематики сустава, не обеспечивают стабильности и недостаточно устойчивы к натяжению мягких тканей. Имплантаты осуществляют большинство своих движений скорее за счет поршневого эффекта, нежели за счет сгибания-разгибания. Амплитуда движений ограничена (обычно 15-50°), и в конечном итоге они ломаются. При остеоартрите суставов пальцев связки обычно стабильны и костная масса сохранена, что предоставляет возможность анатомического замещения, требующего различных биоматериалов.

Металл на полиэтилене

Эти материалы были апробированы при замещении суставной поверхности тазобедренного и коленного сустава. Существуют имплантаты, замещающие анатомическую суставную поверхность для проксимального межфалангового и пястно-фалангового суставов.

Пироуглерол

Материал производится путем напыления химическим выпариванием, когда углеводородный газ нагнетается в камеру и разогревается до 1300°С. Происходит разрыв углеродно-водородной связи и остается чистый углерод. Этому материалу можно придать анатомическую форму. По эластичности близок к кости, вес мал (используется как опора в некоторых моделях механических клапанов сердца).

Фиксация

Для эндопротезов суставов пальцев кисти метод идеальной фиксации не разработан.

• Прессовое соединение: пироуглерод удерживается скорее репозиционным ростом кости, чем истинным врастанием кости. На рентгенограммах виден тонкий слой вокруг имплантата, что не расценивается как нестабильность.
• Врастание: плазменное напыление, покрытие гидроксиапатитом, спекание и пористый полиэтилен - все эти способы обработки обеспечивают врастание, однако ни один из них не используется для эндопротезов мелких суставов.
• Цемент: преимущества - немедленная фиксация, заполняет свободное пространство при несоответствии размеров и формы протеза и костномозгового канала, точное размещение. Недостатки: повреждения от нагревания, ломкость из-за тонкого слоя и жесткости.

Ладьевидно-трапеции-трапециевидный сустав

Известен как STT или «triscaphe» сустав.

Причины

Идиопатический (часто встречается при работе на трупах). Возможно, связан с ротационной нестабильностью ладьевидной кости - ладьевидная кость в положении сгибания оказывает повреждающее действие на STT сустав. Сочетается с полулунно-ладьевидной нестабильностью. Иногда развивается после травмы.

Симптомы и признаки

Изменения, выявленные на рентгенограмме, не всегда сопровождаются клиническими проявлениями. Боль по лучевой стороне запястья. Характерна жалоба на бугорок ладьевидной кости (по передней поверхности запястья с лучевой стороны), тогда как при артрозе первого запястно-пястного сустава пациент указывает на тыльную поверхность основания первого луча. Болезненность в проекции бугорка ладьевидной кости. При осмотре боль провоцируется смещением запястья в лучевую и локтевую сторону с приложением усилия. Встречается ладонный ганглий в области запястья, связанный с STT артрозом.

При рентгенографии выявляется склероз и уменьшение высоты суставной щели в STT суставе. В боковой проекции можно увидеть деформацию из-за промежуточной нестабильности тыльной части (DISI). Возможен сочетанный артроз первого запястно-пястного сустава (что меняет способ лечения).

Неоперативное лечение

Консервативное лечение

• Адаптация
• Шинирование
• Инъекции кортизона. Тонкая игла вводится в сустав по передней поверхности, при необходимости под контролем ЭОП.

Оперативное лечение

Для этого состояния нет идеального способа лечения. Любой хирургический метод имеет существенные недостатки. Достоверные статистические данные для ориентации отсутствуют. Чаще всего выполняют артродез STT сустава.

Артролез STT сустава

Сращение патологически измененного сустава устраняет боль. Выполняют поперечный разрез по тыльно-лучевой поверхности запястья, в определении уровня может помочь флюороскопия (может быть выполнен ладонный доступ). Сухожилия длинного разгибателя первого пальца и длинного лучевого разгибателя кисти отводят в сторону. Выполняют капсулотомию. Запястью придают положение лучевой девиации и разгибания, надавливая на бугорок ладьевидной кости, смещают ее кзади до угла 55-60° относительно длинной оси лучевой кости (это улучшит лучевую девиацию после операции). Под флюороскопическим контролем проводится чрескожная фиксация сустава спицами. Суставные поверхности трех костей удаляют остеотомом или круглой разверткой. Выполняют разрез над шиловидным отростком лучевой кости. Проводится субпериостальная резекция верхушки (чтобы улучшить лучевой наклон, объем резекции должен быть небольшим, избыточное удаление приводит к дестабилизации ладонных связок), надкостницу ушивают. Губчатую кость удаленного шиловидного отростка помещают в STT сустав. Раны ушивают рассасывающейся нитью подкожным швом, накладывают гипсовую повязку на 6 недель. Спицы удаляют после рентгенконтроля. Круглая пластинка или скобки с памятью формы служат прекрасной альтернативой фиксации спицами.

Осложнения

После этого вмешательства отмечается довольно высокий процент осложнений, к которым относятся несращение и нагноения в местах проведения спиц. Отсутствие лучевого наклона и сгибания определяются столкновением суставного блока с лучевой костью без нормального сгибания ладьевидной кости (сводится к минимуму предварительной репозицией ладьевидной кости и резекцией шиловидного отростка лучевой кости).

Результаты

Сгибание-разгибание 70%; силовой захват 70%. В большинстве случаев избавление от болей.

Удаление большой многоугольной кости (трапеции) и резекция малой многоугольной кости (трапециевидной)

При артрозе седловидного сустава и STT удаляют большую многоугольную кость и выполняют резекцию 4-5 мм дистального края малой многоугольной кости. Эту операцию можно было бы выполнить при изолированном остеоартрозе STT сустава, надеясь получить обычно надежные результаты удаления большой многоугольной кости, однако принесение в жертву нормального седловидного сустава небесспорно.

Результаты

Достоверные исследования результатов операции отсутствуют. Резекция листального полюса лальевилной кости

Доступ тыльный или передний. Сустав идентифицируют под флюороскопом. Выполняют резекцию дистальной четверти с использованием пилы или остеотома. Проверяют на импиджмент. Тщательно ушивают капсулу-надкостницу.

Осложнения

Проблема связана с дестабилизацией лишенной связок ладьевидной кости, которая смещается в дистальном направлении и удерживается интактной ладьевидно-полулунной связкой. Это вмешательство не рекомендуется при предшествующей тыльной промежуточной сегментарной нестабильности. Не следует иссекать слишком большой фрагмент дистального полюса ладьевидной кости. Для предотвращения описанного осложнения необходима реконструкция капсулы.

Результаты

Очень мало опубликованных данных.

Другие операции

Интерпозиция пирокарбонового диска. Отдаленные результаты не опубликованы.

Артроскопическая диагностика и «дебридмент» (обработка). Технически трудно, требуется специальное оснащение.

Артрит первого запястно-пястного сустава

Известен как базальный сустав или седловидный сустав.

Первый палец играет важнейшую роль в функции кисти, часто представляется опорой кисти, обеспечивающей противопоставление при захвате. Функционально наиболее значимым является скольжение в запястно-пястном суставе (тогда как все другие суставы по сути являются шарнирами). Поэтому артрит этого сустава может быть инвалидизирующим. Чаще страдают женщины в возрасте 50-60 лет (около 15%). У женщин в постклимактерическом периоде артроз этого сустава развивается в 5-10 раз чаще, чем у мужчин.

Причины

• Слабость связочного аппарата обусловлена гормональными изменениями.
• Слабость ладонной косой связки, вызывающая латеральный подвывих основания пястной кости, приводит к разрушающим сустав усилиям и провоцирует развитие артрита.
• Гипоплазия и увеличенный наклон в лучевую сторону суставной поверхности кости-трапеции.
• Хроническая нагрузка при несоответствии суставных поверхностей.
• Аномалия длинной отводящей первый палец мышцы.
• Биомеханика связана с медиаторами воспаления синовиальной жидкости
• Нарушение баланса основных сил, воздействующих на первую пястную кость: приводящей и длинной отводящей первый палец мышц.
• Острая травма или предшествующий перелом (Беннета).
• Хроническая травматизация. Данные, подтверждающие связь патологических изменений с профессиональной перегрузкой, отсутствуют, скорее симптомы могут проявляться при чрезмерной нагрузке.

Клинические проявления

Симптомы

Боль в основании первого луча, провоцируемая физической активностью. Жалобы на тыльно-лучевую сторону основания первой пястной кости (тогда как при артрите STT сустава выделяется бугорок ладьевидной кости). Щипковый захват с усилием и захват в кулак больших предметов обостряют боль. На ранних стадиях тугоподвижность не отмечается, скорее можно говорить о вялости. По мере развития остеоартроза и воспаления появляются субъективные и объективные признаки тугоподвижности. По мере усугубления тугоподвижности боль стихает.

Признаки

Выступающее основание первой пястной кости. На ранней стадии возможна слабость с пассивным подвывихом и вправлением в седловидном суставе. Значительная тяга длинной отводящей первый палец мышцы при щипковом захвате приводит к подвывиху основания первой пястной кости к тылу. Приводящая первый палец мышца, однако, стремится тянуть дистальную часть первой пястной кости в направлении ладони, что приводит к сужению первого межпальцевого промежутка и, в конечном счете, к фиксированной контрактуре. По мере развития приводящей деформации, развивается переразгибание в первом пястно-фаланговом суставе (ослабление ладонной пластинки), чтобы обеспечить адекватный промежуток между первым и вторым пальцами. Определяется болезненность при пальпации в области сустава и явная болезненная крепитация при пассивных движениях.

Дифференциальная диагностика

• Артроз STT сустава
• Тендосиновит Де Кервена
• Луче-ладьевидный артроз

Рентгенография

Клиническая симптоматика и рентгенологические изменения не взаимосвязаны.

Для определения стадии заболевания необходимо выполнить рентгенографию в задне-передней (прямой) и косой проекциях, и особенно в проекции Роберта (Robert). Для выполнения рентгенографии в проекции Роберта кисть укладывают в положении гиперпронации и рентгеновское излучение направляют перпендикулярно поверхности, на которую она уложена. Получается четкое изображение всех трех суставных поверхностей большой многоугольной кости.

Рентгенологическую оценку стадии заболевания обычно проводят по классификации Eaton1.

Рентгенография селловидного сустава с нагрузкой

Прямая рентгенография двух первых пальцев одновременно, при этом больной надавливает с усилием лучевыми поверхностями кончиков сведенных пальцев друг на друга. Это приводит к латеральному подвывиху первой пястной кости при слабости сустава.

Консервативное лечение остеоартроза первого запястно-пястного сустава

Терапия кисти

Цели

• Уменьшение болей в области первого пальца
• Сохранить ширину первого межпальцевого промежутка
• Сохранить функциональную силу щипкового захвата и захвата в кулак и, следовательно, возможность обходиться без посторонней помощи.
• Обучить больного оберегать сустав
• Обеспечить стабильность

Шинирование

Статическое ширинование поддерживает оптимальное положение в суставе и уменьшает нагрузку, способствующую ухудшению или деформации. Необходимо при развитии прогрессирующей гипермобильности или нестабильности первого запястно-пястного сустава.

Обеспечивает покой и поддержку, однако после снятия ее терапевтический эффект сохраняется недолго.

Наиболее эффективной шиной для иммобилизации и покоя базального сустава является длинная противодействующая шина или колосовидная повязка на первый палец. Они позволяют расположить первый палец в отведении относительно ладони, легком сгибании и медиальной ротации, что помогает сохранить ширину первого межпальцевого промежутка и увеличение естественной стабильности сустава за счет улучшения конгруэнтности суставных поверхностей.

Публикаций, посвященных эффективности консервативного лечения заболевания базального сустава с использованием шинирования, мало. Продолжается обсуждение вопроса о необходимости иммобилизация запястья. Флюоро-скопия показывает, что короткая оппонирующая шина (колосовидная повязка на первый палец до уровня запястья не ограничивает движения в кистевом суставе) действительно стабилизирует базальный сустав, что подтверждено при рентгенографии первого запястно-пястного сустава.

Упражнения

Назначают только на ранних стадиях нестабильности при отсутствии воспаления или выраженных болей. Если сустав воспален, больше показан покой и фиксатор. Сгибательные упражнения назначают для сохранения пластичности окружающих мягких тканей. Особое внимание следует уделять предупреждению приводящей контрактуры первого пальца.

Для первого запястно-пястного сустава основной деформирующей силой является сильная тяга приводящей первый палец мышцы. В сочетании со слабостью противостоящей мышцы возвышения первого пальца она может привести к значительной приводящей деформации первого пальца. Поэтому усиление мышц возвышения первого пальца, а также длинной отводящей мышцы и длинного разгибателя первого пальца могут быть полезны для сохранения динамической стабильности первого запястно-пястного сустава. Однако изоляция разгибающих мышц для упражнений нежелательна, если это стимулирует смещение первого пальца кзади и подвывих артритного сустава.

Как правило, упражнения не должны вызывать болевых ощущений, которые сохраняются более двух часов.

Целью упражнений с нагрузкой (сопротивлением) - является обеспечение стабильности, обусловленной мышечной силой вокруг основания первого луча, и сохранение необходимой для функциональной активности силы, однако следует уяснить индивидуальные потребности больного, чтобы с учетом его клинического состояния адаптировать программу консервативного лечения к конкретным условиям.

Обучение

• Избегать силовой нагрузки, такой как ключевой (боковой) захват и сжатие в кулак.
• Поддерживать функциональную силу и гибкость
• Сохранение энергии (оптимальная активность с периодами отдыха) путем распределения нагрузки на все суставы конечности.
• Использование вспомогательных устройств или шин.

Медикаментозная терапия

• На основе парацетамола
• Нестероидные противовоспалительные средства

Инъекции стероидных гормонов

Временное купирование боли из-за уменьшения воспалительной реакции. Длительность действия непредсказуема, маловероятен длительный эффект при III и IV стадии. Можно повторить 2-3 раза. Комбинация инъекций с шинированием может быть более эффективной в отношении уменьшения воспаления и, следовательно, болевого синдрома.

Хирургическое лечение остеоартрита первого запястно-пястного сустава

Показания

Безуспешные попытки консервативного лечения для купирования боли и сохранения функции. Выбор метода зависит главным образом от клинической картины. Операция показана, когда симптомы трудно поддаются лечению вышеперечисленными методами и повседневная активность больного значительно снижена или сохраняется боль.

Методы хирургического лечения

• Остеотомия
• Реконструкция ладонной связки
• Резекционная артропластика
• Частичная
• Тотальная
• Укрепление связок
• Замещение
• Гемиартропластика
• Интерпозиция силикона
• Анатомическое замещение сустава
• Неанатомическое замещение сустава
• Сращивание (артродез)
• Денервация

Реконструкция ладонной связки

Показания

При I стадии или начальных проявлениях II стадии заболевания.

Недостаточность или дегенерация ладонной клювовидной связки (передней косой связки) приводит к повреждению хряща по передней поверхности сустава. Реконструкция ладонной связки восстанавливает нормальное положение пястной кости во впадине кости-трапеции, что может уменьшить симптоматику. Неудача не исключает возможности альтернативных вариантов.

Результаты

Почти в 70% случаев удается добиться хорошего результата. Данных об отдаленных результатах очень мало. При сохранении симптоматики рассматриваются другие методы хирургического лечения.

Остеотомия

Показания

При I стадии или ранних проявлениях II стадии: операция, сохраняющая сустав, не исключает возможности последующих вмешательств.

Остеоартрит начинает развиваться с ладонной половины запястно-пястного сустава. Разгибательная остеотомия диафиза пястной кости переносит нагрузку к тылу от компрометированной ладонной части суставной поверхности и может уменьшить клинические проявления.

Результаты

Хороший результат удается получить почти в 70% случаев (для средних сроков наблюдения). Риск несращения минимален.

Резекционная артропластика

Впервые описана Gervis (1949). При выраженном артрозе полностью удаляют кость-трапецию. Некоторыми авторами предложен модифицированный способ, при котором удаляется только дистальная часть трапеции.

Техника выполнения операиии

Доступ тыльный или ладонный. Выполняют капсулотомию, большую многоугольную кость удаляют по частям. Осматривают ладьевидно-трапецие-трапецевидный сустав, осуществляя тракцию за вторую пястную кость, вводят диссектор Macdonald для осмотра сустава. При значительном остеоартрозе STT сустава, иссекают 3-4 мм дистальной части трапециевидной кости. Тщательно и надежно восстанавливают капсулу сустава, удерживая первый луч в положении отведения и пронации.

Реабилитация

Шинирование: применяются варианты, начиная от ведения без иммобилизации до фиксации в шине в течении шести недель. Шины должны удерживать первый палец в отведении и легкой пронации, при умеренном сгибании в пястно-фаланговом суставе.

Мобилизация: главным образом зависит от болевого синдрома. В последних исследованиях рекомендуется начинать движения через две недели, что позволяет получить хорошие результаты. Через четыре недели постепенно увеличивают диапазон движений с приведением, щипковым захватом, отложив усиление активности не менее чем на шесть недель после операции. Целью является восстановление необходимого функционального положения первого пальца. В противном случае существует опасность противопоставления пальца.

Результаты

Около 85% больных довольны результатом. Щипковый захват у 70% пациентов нормальный. Хорошие результаты сохраняются и через 10 лет. Для получения необходимого результата обычно требуется 4-9 месяцев. Существует небольшой риск развития дистрофии, рубцовой деформации и сохранения болевого синдрома.

Резекция и интерпозиция

Свернутый фрагмент сухожилия длинной ладонной мышцы или сухожилия лучевого сгибателя кисти может быть помещен в свободное пространство после резекции костей, образующих сустав. Объем сухожилия достаточен, и он сохраняется при нагрузке на сустав.

Резекция и укрепление связок

Сухожилие может быть проведено через основание пястной кости для снижения склонности основания пястной кости к столкновению с дистальным полюсом ладьевидной кости и содействия отведению.

• Сухожилие лучевого сгибателя кисти
• Короткий лучевой разгибатель кисти (расщепленный или целиком), со сворачиванием части сухожилия.
• Сухожилие длинной отводящей первый палец мышцы
• Описаны и другие варианты

Замещение сустава (эндопротезирование)

Цель

• Сохранение длины первого пальца
• Стабильный подвижный сустав
• Прочный материал
• Надежная фиксация в кости.

Противопоказано при плохом состоянии костной структуры (например, ревматоидном артрите, нестабильных суставах, суставах в состоянии подвывиха, пациентам с высокими требованиями в отношении функциональной нагрузки).

Силиконовые протезы

Раньше представляли хорошие результаты. Плохо переносит механическую нагрузку от давления. Популярность снижается из-за вывихов, износа силикона из-за нарушения пластичности от низких температур, силиконового синовита кистевого сустава, переломов.

Неанатомические протезы

Использовались различные варианты шарнирной конструкции.

Замещение суставной поверхности основания пястной кости пирокарбоновым гемипротезом с выпуклой поверхностью, помещаемой в расширенную вогнутую впадину в кости-трапеции. Отдаленных результатов нет.

Анатомические протезы

Гемиартропластика (например, пирокарбоновым протезом) для стабильных суставов с хорошо сохранившейся поверхностью кости-трапеции. Отдаленных результатов нет.

Кобальт хром-полиэтилен. Материал хорошо себя зарекомендовал при протезировании коленного и тазобедренного сустава. Однако трудно выполнить надежную фиксацию в кости-трапеции. Существует риск вывиха и раннего расшатывания.

Артродез

Показания

Артрозные изменения сустава III и IV степени. Вторичная нестабильность из-за слабости связочного аппарата (например, Ehlers-Danlos). Позволяет стабилизировать сустав и избавить от болей.

Противопоказания: остеоартрит STT сустава или первого пястно-фалангового сустава. Для пациентов, которым важны тонкие точные движения первого пальца, утрата ретропозиции и противопоставления первого пальца является высокой ценой.

Техника выполнения операции

Открывают сустав тыльным доступом в проекции седловидного сустава, тщательно оберегая лучевую артерию и тыльную ветвь лучевого нерва. Осуществляют капсулотомию с минимальной отслойкой надкостницы. Удаляют хрящ с суставных поверхностей (различными способами: бором, остеотомом, развертками). В случае необходимости трансплантат берут в области бугорка Листера. Выполняют фиксацию (спицами, пластинкой, компрессирующим винтом). Положение первого луча - около 35° ладонного отведения, 30° лучевого разгибания и 15° пронации. Иммобилизацию в гипсовой повязке на шесть недель, затем выполняют контрольную рентгенографию.

Результаты

Осложнения возникают в большом количестве случаев (особенно несращение и выраженная тугоподвижность). Теоретически существует риск вторичных дегенеративных изменений в пястно-фаланговом и ладьевидно многоугольном суставе из-за компенсаторного увеличения подвижности суставов. Пациенты недовольны значительным ограничением движений первого пальца.

Гиперэкстензия пястно-фалангового сустава

Это наиболее частая деформация, возникающая при приведении первого луча. Возможно развитие и после трапециэктомии, если первая пястная кость находится в состоянии приведения.

Способы

• Выжидание: если гиперэкстензия минимальна, то деформация корректируется продуманными активными движениями и шинированием.
• Временная фиксация спицами.
• Артродез сесамовидных костей: наиболее подходящая операция при значительной гиперэкстензии при сохранении хорошего пассивного сгибания. Через небольшой разрез по ладонно-лучевой поверхности в проекции сесамовидной кости удаляют хрящ с сесамовидной кости и шейки пястной кости с помощью бора. Сопоставляют костные поверхности и фиксируют винтом, швом или спицей.
• Артродез: пястно-фаланговый сустав в положении сгибания под углом 25-30° обеспечивает отличную функцию. Фиксацию обеспечивают компрессирующей пластинкой, стягивающей проволочной петлей или одним компрессирующим винтом.
• Ладонный тенодез: изменение положения сухожилия длинной отводящей первый палец мышцы.

Какой способ хирургического лечения использовать при артрите седловидного сустава?

Артродез или резекция

Данных, что щипковый захват или удовлетворенность больного лучше при артродезе, нет. При резекции риск осложнений меньше. Чаще всего артродез не рекомендуется, за исключением особых случаев.

Только иссечение или иссечение с укреплением связок

Три недавних рандомизированных исследования не выявили значительных различий в отношении боли, тугоподвижности/слабости, функциональной недостаточности, амплитуды движений, силы кисти/щипка или высоты псевдоартроза.

Единственным отличием является длительность операции и более высокий процент осложнений при осуществлении укрепления связок. Укрепление связок играет роль при нестабильности сустава после восстановления капсулы.

Энлопротезирование или иссечение

Статистически достоверных данных нет, однако, практика показывает, что восстановление после эндопротезирования обычно проходит быстрее, чем после удаления большой многоугольной кости. Как оказалось, быстрее восстанавливается сила щипкового захвата и функция. Больные, у которых с одной стороны выполнено эндопротезированне, а на другой кисти - удаление большой многоугольной кости, отдают предпочтение эндопротезированию. Однако следует учитывать срок службы протеза и осложнения, связанные с эндопротезированием.

Запястно-пястные суставы трехфаланговых пальцев

Причины

Идиопатический остеоартрит запястно-пястных суставов трехфаланговых пальцев встречается крайне редко. Чаще всего встречается после переломовывиха в пятом запястно-пястном суставе. Иногда страдает четвертый запястно-пястный сустав, реже третий и второй (эти суставы очень стабильны, требуется значительное усилие для вывиха).

Консервативное лечение

Во многих случаях вывих в пятом запястно-пястном суставе (обратное повреждение Беннета) или оскольчатый перелом основания пятой пястной кости со временем перестает беспокоить, несмотря на рентгенологические признаки остеоартроза. Инъекции кортизона могут на некоторое время ослабить боль.

Хирургическое лечение

Остеоартрит пятого запястно-пястного сустава

Если четвертый запястно-пястный сустав не поврежден (контроль по KT), то резецируют основание пятой пястной кости и сращивают четвертую и пятую пястные кости. Это позволяет сохранить сгибание-супинацию на уровне основания локтевого края кисти, необходимого для силового захвата в кулак.

Остеоартрит 4-то, 3-го и 2-го запястно-пястных суставов

Артродез (спицы, винты, пластинки).

Пястно-фаланговый сустав

Остеоартрит пястно-фалангового сустава встречается редко при отсутствии предрасполагающих причин. При тугоподвижности и болях в суставе функция значительно нарушается, уменьшается сила захвата и особенно сила щипкового захвата первым и вторым пальцами.

Причины

Инфицированные укушенные раны

При ударе кулаком о зубы оппонента легко разрываются пять слоев тканей над пястно-фаланговым суставом (кожа, клетчатка, сухожилие, капсула, синовиальная оболочка), вирулентная флора ротовой полости проникает в замкнутое пространство. В течение 24-48 часов развивается нагноение. При пренебрежении и отсутствии срочного лечения (тщательное промывание и антибактериальная терапия) приводит к разрушению суставного хряща.

Гемохроматоз

Редкое заболевание крови. Генетически обусловленное нарушение, приводящее к избыточному всасыванию железа из пищи с отложением в различных органах, главным образом в печени, а также в поджелудочной железе, сердце, эндокринных железах, суставах. При отсутствии иных причин артрита пястно-фалангового сустава проводится определение содержания железа (ферритин сыворотки, насыщение трансферрина).

Травма

• Оскольчатый перелом головки пястной кости.
• Нестабильность после вывиха или повреждения коллатеральных связок.
• Оскольчатый перелом основания проксимальной фаланги.

Консервативное лечение

Инъекции кортизона

Возможно длительное сохранение действия. При необходимости инъекцию можно повторить.

Шинирование

Громоздкие. Идеальной позиции для шинирования нет.

Хирургическое лечение

Артродез

• Показания: операция не является идеальной для трехфаланговых пальцев. Обычно проводят после неудачного эндопротезирования или нестабильности, не поддающейся коррекции. Вполне приемлемо для первого пястно-фалангового сустава с минимальным нарушением функции первого луча при сращивании, потому что безболезненная стабильность важнее движения.
• Техника выполнения операции: тыльным доступом вскрывают сустав, разгибатель рассекают продольно, иссекают суставные поверхности электропилой. Угол сращения -45° для всех трехфаланговых пальцев, легкая супинация для второго и третьего пальцев с целью противопоставления на первый палец. Для первого пястно-фалангового сустава угол сращения около 25° сгибания. Фиксация: компрессирующая пластинка (рекомендуется), стягивающая проволочная петля, спицы.

Энлопротезирование

• Выбор имплантата: при стабильности мягкой ткани (обычной при остеоартрите) используется анатомическое замещение суставной поверхности (пироуглерод, металл-металл, металл-полиэтилен). Иногда используют силиконовые протезы (нестабильные мягкие ткани, реэндопротезирование после протезирования с использованием имплантатов, замещающих суставную поверхность).
• Техника выполнения операции: тыльный доступ, продольно рассекают разгибатель, минимально резецируют кость, сохраняют коллатеральные связки.
• Реабилитация: зависит от имплантата (рекомендации фирмы производителя), стабильности фиксации, стабильности мягких тканей. По возможности начинают ранние движения.
• Осложнения: вывих, тугоподвижность, инфекция, расшатывание.
• Результаты: в литературе мало данных. Более приемлемы, чем при эндопротезировании проксимального межфалангового сустава (покров мягких тканей менее сложен и здесь проще обеспечить адекватный центр ротации
• По данным ранних исследований разных моделей, сохранность пироуглеродных протезов пястно-фаланговых суставов составляет 80% через 10 лет. Недавние исследования показали >90% удовлетворенность и 99% сохранность через год.

Проксимальный межфаланговый сустав

Проксимальный межфаланговый сустав является самым важным для пальца.

Необходимы безболезненная стабильность (второй и третий палец для противопоставления с первым) или возможность сгибания (четвертый и пятый пальцы для силового захвата в кулак).

Причины

• Идиопатический остеоартрит (узлы Bouchard)
• Травма (внутрисуставные переломы, нестабильность после повреждения связок)
• Инфекция

Консервативное лечение

• Адаптация
• Анальгетики
• Инъекции кортизона
• Шинирование

Оперативное лечение

Артролез

Показания: предпочтительно для второго и третьего пальцев с целью восстановления стабильного щипкового захвата с первым пальцем (не считая случаев, когда движения крайне важны, а эндопротезирование проксимального межфалангового сустава не надежно). Нестабильность коллатеральных связок или дисбаланс сухожилий (S-образная или имеющая форму бутоньерки деформация).

Доступ: тыльный, сухожилие рассекается продольно, резецируют кость пилой или развертками.

Угол: второй и третий пальцы - 20-30° сгибания и легкая супинация (адаптируют таким образом, чтобы кончик пальца противопоставлялся первому пальцу), четвертый и пятый пальцы - 40-50° (для обеспечения силового захвата в кулак и обеспечения приемлемого раскрытия кисти).

Фиксация: рекомендуется компрессирующая пластика, спицы, стягивающая проволочная петля.

Энлопротезирование

Показания: предпочтительно для пятого и четвертого пальцев, для которых сгибание при выполнении силового захвата в кулак более важно, чем стабильность. Избегать при нестабильности коллатеральных связок или дисбалансе сухожилий (деформация по типу лебединой шеи или бутоньерки)

Доступ:

• Тыльный: рассекают продольно центральный пучок сухожилия разгибателя, избегая его отсечения от места прикрепления.
• Chamay: тыльный разрез разгибателя в виде лоскута, откидывающегося дистально, сохраняют место прикрепления центрального пучка разгибателя.
• Средне-боковой: Z-образно рассекают локтевую (второй и третий пальцы) или лучевую коллатеральную связку (четвертый и пятый пальцы). Рассекают ладонную пластинку, сустав открывают. Разгибатель сохраняют. Коллатеральную связку ушивают нерассасывающимся швом. Осторожно начинают реабилитацию без нагрузки.
• Передний: кольцевидную связку A3 рассекают с одной стороны, отводят сухожилия, ладонную пластинку отделяют проксимально. Преимущества: сохранение скользящей поверхности разгибателя.

Техника выполнения: резекция кости минимальная, коллатеральные связки и центральный пучок разгибателя сохраняются, центр ротации обеспечивает баланс сухожилий.

Имплантат: несвязанный пирокарбоновый, металл-металл или металл-полиэтилен, иногда силиконовый. Не использовать связанные протезы (при сгибании-разгибании проксимального межфалангового сустава возникает момент вращения и нагрузка на коллатеральные связки, что способствует расшатыванию).

Реабилитация: необходима терапия кисти. Зависит от целостности центрального пучка и фиксации имплантата.

Результаты: данных мало. Отдаленные результаты не изучены. Возможно, у трети больных будет хороший результат (т. е. полезная амплитуда безболезненных движений), у трети - результат сомнительный (снижение болевого синдрома даже при тугоподвижности), и у остальных - неудовлетворительный исход (тугоподвижность, нестабильность, вывих, расшатывание, деформация по типу лебединой шеи или бутоньерки).

Реабилитация после энлопротезирования проксимального межфалангового сустава

• Ранняя мобилизация без боковой нагрузки
• Активное сгибание и разгибание
• Шинирование на ночь для защиты
• Постепенное увеличение пассивного разгибания с шинированием
• Пассивное сгибание с третьей недели с разрешения хирурга (при переднем или латеральном доступе сразу после операции)
• Через шесть недель после операции:
• Довести до максимума разгибание в проксимальном межфаланговом суставе
• Увеличивают нагрузку при выполнении упражнений (сопротивление)
• Разработка функции
• Избегать движений на скручивание до 12 недель после операции

Дистальный межфаланговый сустав

Причины

• Идиопатический (узелки Гебердена)
• Инфекция (чаще всего возникает после разрыва самим больным ганглио-нарных кист)
• Травма (перелом, вывих. Редко, даже в случае отрывного перелома со смещением фрагмента при молоткообразной деформации)

Консервативное лечение

• Адаптация (часто самопроизвольно возникает тугоподвижность с исчезновением боли)
• Анальгетики
• Шина в виде наперстка (неудобно для второго и третьего пальца при щипковом захвате)
• Инъекции кортизона (игла 30G)

Оперативное лечение

Артродез

Угол является предметом обсуждения. Некоторые предпочитают сгибание на пятом и четвертом пальцах до осуществления захвата в кулак, другие предпочитают выполнять артродез в положении разгибания, чтобы пальцы не мешали надевать перчатку и опускать руку в карман. На втором и третьем пальцах выполняют артродез в положении разгибания или близкого к нему с легкой супинацией для противопоставления на первый палец.

Доступ: тыльный Н- или Y-образный разрез. Сохраняют кровоснабжение ногтевого ложа. Избегают повреждения герменативного матрикса. Выполняют резекцию суставных поверхностей пилой или развертками.

Фиксация: интрамедуллярный винт. (Рекомендуется при артродезе в положении разгибания. На первом пальце используют винты большего размера, так как его интрамедуллярный канал шире). Можно использовать спицы (риск инфицирования до сращения). Фиксация проволочной петлей и косо проведенной спицей (не рекомендуется).

Энлопротезирование

Пока не рекомендуется для трехфаланговых пальцев. Технически возможно на первом пальце с использованием пальцевых имплантатов, но показания неясны.

Легочная гипертрофическая остеоартропатия

Встречается у 10% больных со злокачественными опухолями грудной клетки.

Утолщение надкостницы и образование новой кости на пальцах, изменение ногтевых пластинок в виде барабанных палочек. Суставы болезненны, особенно по утрам.