Воспаление оболочек сухожилий сгибателей

На пальцах и на уровне пястно-фаланговых суставов над сухожилиями сгибателей расположены несколько кольцевидных (А1-А5) и крестообразных (С1-СЗ) связок, между которыми расположено сухожильное влагалище.

Все сухожилия поверхностных и глубоких сгибателей трехфаланговых пальцев окружены общим влагалищем (локтевая сумка), которое расположено от уровня чуть проксимальнее запястья до дистального края карпальной связки и включает сухожилия 2-го, 3-го и 4-го пальцев и продолжается дистально по ходу сгибателей пятого пальца.

Симптомы и признаки

Симптомы, описанные Kanavel

• Пальцы в положении сгибания
• Боль при пассивном разгибании поврежденного пальца
• Болезненность при пальпации по ходу сухожильного влагалища
• Веретенообразный отек пальца

На первом и пятом пальцах инфекция может распространяться по ходу сухожильного влагалища до дистальной части предплечья, вследствие анатомических особенностей расположения сухожильных влагалищ этих пальцев.

Обследование

• Анализы крови:
• Лейкоцитоз
• Повышение уровня С-реактивного белка
• Микробиология:
• Гнойное отделяемое и ткани необходимо отправить на культуральное исследование.

Лечение

Антибиотики

При средней степени выраженности инфекционного процесса для купирования воспаления бывает достаточно внутривенного введения антибиотиков, назначенных эмпирически. Чувствительность микрофлоры к антибиотикам может быть определена после посева гноя, полученного во время операции.

Если у врача есть сомнение в отношении тяжести инфекционного процесса, или нет заметного эффекта после внутривенного введения антибиотиков в течение 24 часов, показано ревизионное вмешательство.

Хирургическое лечение

Операция показана при более тяжелой форме инфекции или при прогрессировании процесса.

Техника выполнения операции

Дистально сухожильное влагалище вскрывается через поперечный разрез по ладонной складке на уровне дистального межфалангового сустава и по проксимальному краю кольцевидной связка А5.

Проксимально выполняется поперечный разрез длиной 1-2 см над кольцевидной связкой А1 на ладони, сухожильные оболочки рассекаются на уровне дистального края кольцевидной связки А1.

В сухожильном влагалище может быть выявлено гнойное содержимое, приводящее к увеличению объема костно-фиброзного канала. При вскрытии оболочек сухожильного влагалища гнойное отделяемое вытекает в рану, следует отправить раневое отделяемое на посев и микроскопическое исследование мазков, окрашенных по Граму, для определения возбудителя и чувствительности к антибиотикам (необходима экспресс-диагностика, это лучше, чем оставлять материал для исследования на следующий день).

После удаления гноя сухожильное влагалище промывают большим количеством раствора в дистальном направлении (для предупреждения распространения инфекции на кисть и запястье). Это может быть сделано с использованием внутривенного катетера № 16 или 18 или детского пупочного катетера.

При тяжелой инфекции может потребоваться ревизия на протяжении всего пальца и иссечение некротизированных тканей. Для первичного ревизионного вмешательства лучше выполнять разрез по среднебоковой линии, а не зигзагообразный доступ по Bruner (при отеке пальца и необходимости оставить рану открытой может быть обнажено сухожилие сгибателя).

Повязки

Повязки с салфетками, смоченными вазелином, иодином. Иммобилизация выполняется в гипсовой лонгетной повязке в функциональном положении.

Послеоперационное веление

• Возвышенное положение конечности
• Ежедневные перевязки и промывание раны в условиях операционной до клинического улучшения состояния пальца. (Катетер можно оставить для постоянного промывания в условиях палаты. Не рекомендуется из-за сложности ухода и дискомфорта для пациента).
• Ежедневные ванночки для кисти с водным раствором йода.
• Начинать движения на сгибание и разгибание сразу под контролем методиста лечебной физкультуры.
• Обеспечить шинирование кисти в период покоя в функционально выгодном положении.