Протезирование конечностей

Конечность может быть ампутированной или отсутствовать вследствие нарушения функции кровеносных сосудов (например, атеросклероза, нарушения вследствие диабета), рака, травмы (например, в дорожно-транспортном происшествии, во время боя) или в силу врожденного дефекта. В США ампутацию конечностей перенесли чуть менее 0,5% людей. Однако процент, вероятно, увеличится, потому что атеросклероз и диабет получили настолько широкое распространение, как и ожирение, которое повышает риск развития атеросклероза и диабета и, таким образом, может способствовать увеличению числа ампутаций.

Ампутирована может быть вся конечность, либо ее часть. Ампутации нижних конечностей включают пальцы, стопу, части ноги ниже или выше колена или всю ногу (по бедро). Ампутация может быть проведена выше бедра. Ампутация верхних конечностей включает один палец и более, руку, часть руки ниже или выше локтя или всю руку (по плечо).

При отсутствии части тела ее часто рекомендуют заменить протезом. Протез как минимум должен позволить пользователю самостоятельно и комфортно выполнять повседневную деятельность (например, ходьбу, прием пищи, одевание). Однако в идеале протез позволяет пользователю работать так же или почти так же, как и до ампутации. Благодаря последним достижениям в области технологии протезирования сейчас доступны намного более функциональные и удобные протезы. Высокомотивированные и по-другому здоровые люди на протезах могут осуществить множество невероятных вещей (например, прыжки с парашютом, подъем в горы, марафонский бег, полный триатлон, в полной мере участвовать в спорте, требуя вернуться к работе или на действительную военную службу). Они могут жить жизнью без всяких ограничения. Оттого, используется ли протез только для работы по дому или для деятельности, требующей больших усилий, он может принести огромную психологическую пользу.

То, насколько хорошо протез позволяет пользователю функционировать, зависит от многих факторов:

• подгонки протеза,
• выбранного типа протеза,
• целей пользователя, его общего состояния здоровья, возраста и настроения.

Успех скорее всего возможен, когда пользователь работает совместно с протезистом, чтобы определить наилучшую подгонку и наиболее подходящий тип протеза (протезисты подбирают, создают и подгоняют протезы и консультируют, как следует их использовать). Мотивированный пользователь повышает вероятность долгосрочного успеха.

Составные части и возможности протеза

Протез конечности состоит из 3 основных частей: крепления, компонентов и косметической облицовки.

Крепление. Протез присоединяется к телу с помощью крепления, которое состоит из приемной полости и жесткой рамы. Составные части прикрепляются к пользователю с помощью приемной полости (изготовленной из пластика или ламинированного материала). Рама, изготовленная из графита или аналогичных материалов, обеспечивает полости конструктивную опору.

Между культей и полостью носится чехол, обеспечивающий амортизацию и плотное прилегание. Вкладыш выполняется из мягкого полиуретана или силикона,который прилипает к коже, не вызывая трения. В идеале пользователи должны иметь 2 чехла для каждого протеза. Ежедневная смена чехлов помогает им сохранять свою упругость и форму и продлевает срок их службы.
Вместо чехла или вместе с ним можно носить ортопедический носок. Носки делают из шерсти, нейлона или синтетических тканей, иногда со слоем геля между слоями ткани. Носки выпускаются различной толщины (в несколько слоев). Надев несколько носков или носки различной толщины либо сняв их, пользователи могут подогнать протез лучшим образом, т.к. размер культи обычно меняется в течение дня в силу работы, погоды и других факторов.

Крепление может включать в себя системы подвески, которая помогает надежно удерживать протез. Обычно используются следующие системы подвески:

• Всасывающий клапан. При вставлении культи в приемную полость, через отверстие в нижней части полости вытесняется воздух. Односторонний всасывающий клапан в полости закрывает отверстие и образует уплотнение, которое удерживает протез на месте.
• Вкладыши с фиксатором. Большинство вкладышей пристегиваются к нижней части полости при помощи насеченного штифта. Так как штифт плотно прижимается к культе, на близлежащих частях культи могут проявиться раздражение, воспаление,отечность или язвы.
• Пояса и ремни. Иногда протез крепится ремнем или жгутом. Эти устройства можно использовать, если протез трудно закреплять при помощи всасывающего клапана или фиксатора или фиксатор невозможно терпеть. Однако ремни относительно жесткие и, следовательно, могут быть неудобными и громоздкими. Это также может ограничить движения.

Компоненты. Компоненты включают терминальные устройства (искусственные пальцы руки, ноги, рук и ног) и суставы (запястья, локти, бедра, и колени), а также металлические стержни, которые выполняют функцию костей.

Компоненты, которые управляются микропроцессорами и получают питание от миоэлектрических источников, заменяют более старые модели, приводимые в движение гидроприводом или силой человеческого тела. Миоэлектрические протезы создают движение с помощью электрических зарядов, производимых естественным образом при сокращении мышц. Электрические заряды направляются в электрический двигатель, который передвигает конечности. Эти новые компоненты более эффективны и меньше травмируют пользователей.

Неврально интегрированное протезирование, которое сейчас проходит стадию исследования и испытания протезов верхних конечностей, может датьлюдям возможность работать еще лучше. Нервы, которые вели в ампутированную конечность, перенаправляются для соединения со здоровыми мышцами (например, в грудные мышцы для ампутированной руки). Эти нервы направляют импульсы, ранее посылавшиеся в ампутированную конечность, посредством электродов на поверхности кожи, к микропроцессорам в протезе конечности; таким образом, пользователь может двигать конечность как будто усилием мысли, как и естественными конечностями.

Косметическая облицовка. Некоторые пользователи предпочитают, чтобы компоненты их протеза имели косметическую облицовку. Облицовка выполняется из эластичного пеноматериала, форму которому придает протезист, чтобы протез выглядел как недостающая конечность. Пеноматериал часто сверху покрывается защитным покрытием, очень похожим на настоящую кожу. Насколько реалистично оно выглядит, зависит от того, является ли он серийным продуктом или же индивидуальным, разработанным мастером-профессионалом, чтобы точно соответствовать коже пользователя. Некоторые пользователи предпочитают не использовать косметическую облицовку, оставляя компоненты протеза открытыми.

Опции. Протезист объясняет назначение доступных опций протеза и помогает пользователю выбрать тип протеза и опции, необходимые для достижения своих целей. Например, женщины, которые хотят носить обувь с каблуками разной высоты, могут предпочесть протез голеностопного сустава, который может быть приспособлен к различной высоте. Пловцы могут получить второй протез ноги, который предназначен для купания и не боится воды, соли и песка. Бегуны могут получить протез ноги, специально предназначенный для бега.

Подготовка к использованию протеза

Перед операцией хирург, протезист и физиотерапевт должны обсудить планы и цели с пациентом. Также до операции пациенты должны, по возможности, обсудить то, что происходит после операции с равным консультантом, прошедшим ампутацию. Физиотерапевт обучает до и после ампутации упражнениям для увеличения мышечной силы и гибкости. Чем сильнее и более гибкими станут пациенты, тем больше они смогут сделать со своими протезами или без них.

Некоторые упражнения зависят от типа ампутации. Все пациенты должны выполнять упражнения, которые помогут уменьшить отек в культе и предотвратить контрактуру ткани в культе, которая придает жесткость тканям, ограничивает диапазон движения сустава и таким образом затрудняет использование протеза.

После операции, до того как можно носить протез, культя должна зажить и отечность с ней должна спасть до установки протеза для долгосрочного использования. Чтобы уменьшить отечность, пациентов учат накладывать на культю эластичный носок (т.н. шринкер, от англ.слова «to shrink» - сжиматься) или эластичный бинт. Ношение повязки или шринкера также помогает сформировать культю и предотвратить отклонения от нормы, которые затрудняют подгонку крепления протеза. Это улучшает кровообращение и делает возникновение фантомных болей (болей в ампутированной конечности) менее вероятным. В течение некоторого времени после операции всякий раз после снятия протеза носят эластичный носок, повязку или и то и другое. Время ношения протеза варьируется от пациента к пациенту.

До спадания отечности культи разрешается ношение временного (подготовительного) протеза. Так как этот протез легкий и простой в использовании, некоторые эксперты считают, что он помогает пациентам научиться пользоваться протезом быстрее. Позднее этот протез заменяется на постоянный, состоящий из компонентов более высокого качества. Однако при таком подходе пациенты должны научиться использовать два различных протеза. Альтернативный подход состоит в использовании протеза с постоянными компонентами (например, колена, ноги, руки), но с временной гильзой и каркасом. Так как некоторые части остаются прежними, такой подход позволяет пациентам быстрее приспособиться к новым частям. В любом случае первую гильзу и каркас почти всегда следует заменять в течение 4-6 мес после ампутации, потому, что культя изменяется по форме и размеру.

После установки протеза пациентов учат основам ее использования:

• как надеть протез,
• как снять его,
• как ходить с ним,
• как ухаживать за кожей культи и за протезом.

Обучение, как правило, продолжается, предпочтительно командой специалистов. Физиотерапевт готовит программу обучения ходьбе, а также упражнения для повышения силы, гибкости и выносливости сердечно-сосудистой системы. Профессиональный врач учит навыкам, необходимым для выполнения повседневной работы. Пациенты с ампутацией нижних конечностей также обучаются продвинутым навыкам (например, с использованием лестниц, ходьбе вверх и вниз по склону холма, ходьбе по неровной поверхности). Реабилитация людей с ампутацией верхних конечностей координируется врачом-трудотерапевтом или физиотерапевтом совместно с протезистом. Реабилитация состоит из специальных упражнений, направленных на укрепление мышц и поддержание гибкости в культе, а также обучение пациентов использованию протеза для повседневной деятельности.

Консультирование или психотерапия могут помочь, если пациенты в течение длительного периода с трудом приспосабливаются к потере своей конечности и пользованию протезом.

Подгонка протеза

Протезист проектирует по заказу крепление протеза (гильзу и каркас), а затем изготавливает его вручную. Подгонка крепления, особенно гильзы, имеет решающее значение для успеха - гораздо большее, чем тип протеза, включая его компоненты. Если крепление хорошо подходит к культе и является удобным, пациенты могут действовать, даже если компоненты протеза далеки от идеала. Если крепление подходит плохо или является неудобным, то успех маловероятен независимо от мотивации пациента или сложности компонентов.

Гильза должна быть спроектирована так, чтобы распределить давление и нагрузку на определенные участки протеза. Такая конструкция повышает комфорт, обеспечивает наибольший контроль над протезом и помогает уберечь культю (кожу, кости и нервы) от повреждений. Подгонка должна быть плотной, дающей присасывание достаточное, чтобы надежно удерживать протез в гильзе. Движение культи в гильзе может вызвать трение и повреждения кожи.

Традиционно подгонка протезов выполняется путем снятия гипсовой формы с культи. Теперь применяются лазерное сканирование, компьютерное проектирование и станки. Этот метод является более удобным и подходящим. Однако неясно, получаются ли с применением одного метода протезы лучше, чем с применением другого. Метод может зависеть от предпочтения и обучения протезиста.

Когда подгонка гильзы закончена, протезист присоединяет соответствующие компоненты к креплению, друг к другу и настраивает их так, чтобы пациент смог безопасно и эффективно использовать их.

Уход за кожей культи

Кожу, которая вступает в контакт с протезом, нужно тщательно оберегать, чтобы предотвратить повреждения кожи, такие как раздражение, разрушение (что может привести к появлению язв) и инфекции.

Как правило, заболевания, которые вызывают у пациентов риск ампутации, такие как заболевания кровеносных сосудов и диабет, уменьшающие кровообращение в нижних конечностях, также увеличивают риск разрушения кожи и возникновения инфекции после ампутации. Некоторые из этих заболеваний (например, сахарный диабет, неврологические расстройства) ухудшают чувствительность, поэтому пациенты могут не чувствовать дискомфорт или боль при разрушении кожи или развитии инфекции и, следовательно, не замечают этих проблем. Такие пациенты должны снимать протез несколько раз в день, чтобы проверять кожу на покраснение и другие признаки разрушения или инфекции. Другим пациентам следует проверять наличие этих признаков хотя бы раз в день.

Проблемы с кожей могут быть серьезными, и лечащему врачу пациента в консультации с протезистом следует оценивать и рассматривать их как неизбежные. По мере знакомства пациентов с повторяющимися проблемами они могут быть в состоянии определить, какие проблемы незначительные, и справляться с ними самостоятельно. Тем не менее любой необычный, продолжительный, болезненный или тревожный симптом должен оценивать врач.

Профилактика разрушения кожных покровов. Кожа, соприкасающаяся с протезом, имеет тенденцию разрушаться, потому что протез оказывает давление и трется о нее, а в пространстве между культей и гильзой протеза собирается влага. Первым признаком разрушения кожных покровов является эритема, которая может сопровождаться порезами, волдырями и язвами. Когда разрушаются кожные покровы, ношение протеза болезненно или невозможно в течение длительного периода времени и может наблюдаться развитие инфекции. Вовремя нераспознанная или не остановленная инфекция может привести к необходимости проведения повторной операции (ревизионной операции).

Принятие некоторых мер может помочь предотвратить или отсрочить разрушение кожи.

• Важно, чтобы крепление было хорошо подогнано. Но даже при хорошей подгонке могут возникнуть проблемы. Форма и размер культи изменяются в течение дня, в зависимости от уровня активности, питания, а также погоды. Таким образом, временами крепление хорошо подходит к культе, временами хуже. В качестве ответной меры пациенты могут улучшить подгонку, меняя чехол или носок на более толстый или более тонкий или надев/сняв тонкие многослойные носки. Но, несмотря на это, изменение размера культи может быть слишком значительным и слишком частым, вызывая неизбежное разрушение кожи. В этом случае пациенты должны без задержки обратиться к протезисту для подгонки протеза. Повреждение кожи часто является первым признаком того, что протез требует регулировки.
• Поддержание стабильной массы тела является лучшим способом, чтобы убедиться в правильной подгонке протеза. Даже небольшое изменение веса может повлиять на подгонку.
• Здоровое питание и потребление большого количества питьевой воды помогают контролировать массу тела и сохранения здоровой кожи.
• Для пациентов с сахарным диабетом важное значение имеют мониторинг и контроль сахара в крови.
• Пациентам с протезами нижних конечностей помогает избегание изменений осанки (так, как они держат свое тело). Такие изменения могут вызывать разрушения кожи, потому что давление будет наблюдаться в различных местах. Ношение разной обуви может изменить осанку. Например, каблуки могут быть различной высоты или иметь разный состав (жесткий, а не мягкий). Когда протез подогнан, пациенты могут помочь свести к минимуму потенциальные изменения в осанке, нося обувь, похожую на ту, которые они обычно носят.

Когда пациенты видят признаки разрушения кожных покровов, они должны оперативно обратиться к своему лечащему врачу для оценки состояния и к своему протезисту для коррекции протеза. Пациентам следует избегать носить протез, если это возможно, до момента коррекции его подгонки.

Кожные инфекции. Гильза протеза образует герметичное, теплое, влажное, замкнутое пространство, где собираются жировые выделения кожи и пот, что вызывает рост бактерий и развитие инфекции. Влажная кожа имеет тенденцию разрушаться, давая бактериям возможность легко проникать в организм. В результате наблюдается распространение инфекций.

Признаки инфекции включают болезненность, покраснение кожи, пустулы, язвы или участки некроза и гнойное отделяемое. Дурной запах может указывать на инфекцию или плохую гигиену. Легкая бактериальная инфекция может развиться во флегмону или вызвать абсцесс, в таких случаях у пациентов могут наблюдаться лихорадка и общее недомогание.

Любой признак инфекции следует быстро оценить. Пациентам следует рекомендовать немедленно обращаться к врачу при следующих симптомах:

• культя кажется холодной (указывает на нарушение кровообращения);
• пораженный участок красного цвета и мягкий на ощупь;
• пораженный участок выделяет неприятный запах;
• лимфатические узлы в паху или под мышками набухли;
• присутствует гной или густые выделения;
• кожа стала серой и рыхлой или почернела (может указывать на гангрену).

Лечение бактериальной инфекции обычно включает в себя чистку места повреждения и местное введение антибиотиков. Иногда необходимы хирургическая обработка раны, перо-ральный прием антибиотиков или то и другое.

Пациентов следует обучать профилактике инфекции. Они должны обмывать культю бесцветным антибактериальным мылом без запаха не реже одного раза в день. Пациенты, которые сильно потеют или у которых имеется предрасположенность к сыпи или инфекции, должны обмывать чаще. Можно использовать спрей-антиперспирант, но он должен быть без запаха или иных добавок; в продаже имеются безрецептурные спреи-антиперспиранты с содержанием менее 15% хлорида алюминия и с более сильной концентрацией, отпускаемые по рецепту.

Детское масло является лучшим средством для содержания кожи гладкой и мягкой. Не следует пользоваться спиртовыми лосьонами, поскольку они высушивают кожу, увеличивая риск ее повреждения.

Любую часть крепления, соприкасающуюся с кожей - гильзу, протезный носок или чехол, следует тщательно мыть каждый день с горячей водой с антибактериальным мылом.

Чехлы и протезные носки следует тщательно просушивать перед ноской. Мыло, оставшееся в гильзе или чехле, может вызвать сыпь, поэтому пациенты должны убедиться, что в гильзе и вкладыше отсутствуют следы мыла после мытья.

Зудящая сыпь обычно указывает на раздражение или аллергическую реакцию, а не инфекцию. Врач может назначить применение крема или мази для лечения сыпи.

Если пациенты могут определить появление грибковой инфекции, им следует применять безрецептурные противогрибковые кремы. Однако если диагноз неясен или грибковая инфекция сохраняется, им следует проконсультироваться со своим врачом.

Профилактика других проблем с кожей. Вросший волос и фолликулит, хотя и неопасны, но могут вызвать сильную боль и дискомфорт. Тут могут помочь вытягивающие мази, такие как ихтиоловая. Эти мази вытягивают из кожи инфекцию и другие инородные тела, в том числе вросший волос. Помочь предотвратить эти проблемы можно, если не сбривать волосы на культе.

Бородавчатая гиперплазия (грубые бородавчатые шишки), как правило, на дистальном конце культи могут возникнуть в результате плохо подогнанного крепления. При отсутствии лечения это расстройство может привести к серьезной инфекции. Если появляются шишки, напоминающие бородавки, пациентам следует немедленно обратиться к протезисту, чтобы проверить, при необходимости, подгонку и настройку крепления. Затем врач должен приступить к лечению бородавчатой гиперплазии.

Опухание культи

Культя имеет тенденцию опухать, если не носится вкладыш, как это происходит во время сна. Следовательно, пациенты могут столкнуться с затруднением поставить протез после пробуждения. Ношение шринкера (эластичный носок, применяемый для предотвращения опухания) или эластичного бинта во время сна может помочь предотвратить опухание за ночь. Шринкер или повязку снимают перед тем как надеть протез.

В жаркую и влажную погоду, культя может опухнуть, в результате чего протез трудно надеть. Может помочь душ, принятый непосредственно перед тем как надеть протез. В течение последних 2 мин душа пациентам следует держать под холодной водой и сразу же после высыхания они должны установить протез. Спустя 5-10 мин после установки протеза его следует быстро снять и тут же вновь надеть. Эта стратегия помогает максимально глубоко вставить культю в гильзу протеза. Если под рукой нет холодного душа, пациенты могут обернуть культю эластичным бинтом на 5-10 мин, а затем попытаться надеть протез.

Расшатывание протеза

Иногда протез во время носки расшатывается. Причиной может быть неисправность какой-либо части протеза. Может стравливать односторонний клапан на гильзе (используются для образования уплотнения), нарушая необходимое для ношения протеза уплотнение. Или другие приспособления, применяемые для закрепления протезов на теле человека (например, пояс, система ремней), могут испортиться, что приведет к потере эффекта присасывания.

Присасывание также может быть утеряно из-за съеживания культи, потери веса человеком или из-за того, что носок, который носят между культей и гильзой, недостаточно толстый.

При отсутствии подсоса воздуха пациентам нужно снять протез, обратно надеть его и убедиться, что он надет правильно. Если проблема не устраняется, следует обратиться к своему протезисту для оценки проблемы.

Боль в культе

Многие пациенты временами испытывают фантомные боли. Фантомный аспект представляет не сама реальная боль, а ее локализация -ампутированная конечность. Фантомные боли скорее всего возникают, если боль до ампутации была сильной или длилась долго. Фантомные боли часто тяжелее сразу после ампутации, затем с течением времени уменьшаются. У многих пациентов фантомная боль чаще наблюдается при снятом протезе (потому что конечности и крепление не контактируют), например, ночью. Риск возникновения этого вида боли уменьшается, если во время операции применяется спинальная и общая анестезия. Некоторые пациенты испытывают фантомные ощущения, совершенно безболезненные, но создающие иллюзию, что ампутированная конечность все еще на месте.

Культя может быть болезненной. В таком случае пациенты должны сначала проверить наличие признаков инфекции и разрушения кожных покровов, а при их наличии проконсультироваться со своим врачом.

Если нет никакой инфекции или разрушения кожных покровов, иногда снимает боль массаж культи. Если массаж неэффективен, можно использовать анальгетики. Как правило, используются НПВП или ацетаминофен, но иногда требуются опиоидные анальгетики. Если эти меры не облегчают боль или пациентам требуется длительная опиоидная заместительная терапия, может потребоваться консультация со специалистом-анастезиологом для наблюдения за ходом лечения, которое может включать использование механических устройств (например, вибратора), ультразвука и лекарственных препаратов, таких как антидепрессанты (например, нортриптилин, дезипрамин) и противосу-дорожных препаратов (например, габапентин).

Иногда боль ощущается в другой конечности или в бедрах, позвоночнике, плечах или шее. Эта боль может возникнуть потому, что ношение протеза заставляет пациентов изменять свою походку или осанку или заставляет их повторять движения. Регулярное выполнение специальных упражнений на растяжку и силовых упражнений может помочь предотвратить возникновение или облегчить этот тип боли. Физиотерапевт может помочь разработать соответствующую программу упражнений.