Опухшие (горячие) суставы: причины, лечение, что делать

Клинический пример

Вас попросили посмотреть 28-летнего мужчину, у которого в течение 36 ч появились жалобы на покрасневшее и сильно опухшее правое колено, из-за чего он не способен выдерживать физическую нагрузку. До этого он чувствовал себя хорошо, и у него нет соответствующего семейного анамнеза. Медицинская сестра записала температуру тела, равную 37,9 °С, и случайно выявленное повышение уровня глюкозы в плазме крови до 7,3 ммоль/л.

• Каков ваш предварительный круг дифференциальной диагностики?
• Какие дополнительные данные анамнеза и обследования уместны в данном случае?
• Какие исследования будут играть ключевую роль в постановке диагноза?
• Какой должна быть тактика ведения пациента?

Общие сведения

Дифференциальная диагностика

Коленный сустав — наиболее часто поражаемый сустав при моноартритах, что имеет положительное значение, поскольку его легче всего пунктировать.

Дифференциальная диагностика моноартрита

• Травма: разрывы менисков или связок ± гемартроз (кровоизлияние в сустав)
• Сепсис: гонококковый артрит, стафилококковый артрит, проникающее ранение, инородное тело
• Реактивный артрит: инфекция ЖКТ или мочеполового тракта
• Гемофилия
• Микрокристаллический артрит: подагра, псевдоподагра
• Воспалительный: ревматоидный, псориатический

Часто травму представляют в виде дорожно-транспортного происшествия или проведения тяжелых силовых приемов, например в регби; однако в повседневной жизни повреждения происходят при скручивающем движении вокруг вертикальной оси тела или вальгус/варусных деформациях, для которых характерна перегрузка. При быстром развитии (в течение минуты) отек сустава после повреждения указывает на возможный разрыв передней крестообразной связки с вовлечением кровеносного сосуда, проходящего по ее поверхности. Если есть подозрение на внутреннее механическое повреждение, необходимо выполнение рентгеновского снимка или осмотр ортопеда.

Типичные ошибки в диагностике острого моноартрита

Наличие лихорадки предполагает инфекционное заболевание, и пациента следует расспрашивать и обследовать с целью выявления вероятного его источника. Обычно септический артрит сопровождается сильной болью в сочетании с неподвижностью сустава. Стафилококковая инфекция — наиболее частая причина развития сепсиса с поражением костно-мышечной системы, при этом возрастает распространенность стрептококковой и микобактериальной инфекций. Обычно при стафилококковой, стрептококковой инфекциях, инфицировании грамотрицательными бактериями и анаэробами поражается только один сустав. Полиартрит более характерен для пациентов пожилого возраста или лиц с ослабленным иммунитетом; при инфицировании Haemophilus influenozae, менингококком и Neisseria gonorrhoeae. При лаймской болезни возможно поражение коленного сустава, но этот диагноз можно быстро исключить при отсутствии укуса клещом-переносчиком Borrelia burgdorferi.

У молодых пациентов наиболее часто при остром моноартрите нетравматического генеза наблюдают гонококковый артрит, и потому необходимо расспросить пациента о его половых партнерах и наличии симптомов поражения мочеполовой системы. Помимо артрита (часто полиартрита), следует искать теносиновит и пустулезную сыпь на конечностях. Гонококковый артрит в 3-4 раза чаще встречается у женщин, часто в перименопаузальном периоде. У мужчин уретрит часто проявляется в виде дизурии, возможны утренние выделения, в то время как у женщин симптомы могут отсутствовать.

Реактивный артрит асептический, отдаленный по времени и не соответствует входным воротам возбудителя инфекции (обычно ЖКТ или мочеполовой тракт). Асимметричный олигоартрит нижних конечностей наиболее типичен в сочетании с энтезитом, таким как воспаление пяточного сухожилия, со слизисто-кожными признаками конъюнктивита, с пустулезной сыпью на руках и стопах и асептическим уретритом. К обычным триггерам относят инфицирование мочеполового тракта Chlamydia trachomatis и инфицирование ЖКТ Salmonella typhimurium, Shigellaflexneri, Campylobacter jejuni, Yersinia enterocolitica. Следует провести анализы кала и утренней мочи для определения дезоксирибо-нуклеиновой кислоты (ДНК) хламидии с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР).

Приступ микрокристаллического артрита острый, развивается быстро, чаще всего в его развитии участвуют кристаллы мочевой кислоты (МК), пирофосфат и гидроксиапатит кальция. Подагра нехарактерна для молодых пациентов, при этом заболевании обычно поражаются более дистальные суставы, классически I плюснефаланговый сустав (подагра). Псевдоподагра, или болезнь отложения кристаллов дигидрата пирофосфата кальция (ДПФК), нехарактерна для пациентов в возрасте до 50 лет, и чаще всего поражаются коленные суставы, затем лучезапястные и плечевые. Основной фосфат кальция (гидроксиапатит) приводит к развитию кальцифицирующего периартрита, при котором чаще поражается плечевой сустав.

Аспирация синовиальной жидкости из коленного сустава

Каждый выпускник медицинского университета должен уметь выполнять аспирацию синовиальной жидкости из коленного сустава. Колено открыто, пациент лежит так, чтобы можно было получить доступ как с медиальной, так и с латеральной стороны. Колено обрабатывают раствором антисептика и вытирают досуха, в то время как врач готовит шприцы для аспирации. Необходимо зажать надколенник посередине первым и указательным пальцами, что позволяет контролировать давление на четырехглавую мышцу бедра и оттягивать надколенник, увеличивая пространство под ним. Местный анестетик (5-10 мл) вводят с помощью игл 21-го или 23-го калибра в точках проксимальнее и ниже от того места, где держат надколенник, учитывая по мере вхождения в сустав, что чувствительные к боли структуры — дерма и утолщенная синовиальная оболочка. После начала действия анестетика с помощью нового шприца объемом 10-20 мл с иглой 18-го калибра через тот же прокол проводят аспирацию синовиальной жидкости из полости сустава. После этого на несколько минут накладывается повязка для гемостаза и предотвращения подтекания синовиальной жидкости.

Для выполнения всех исследований достаточно всего 1-2 мл жидкости; однако следует аспирировать максимально возможное ее количество, не повышая травматичность процедуры. Существенное облегчение боли достигается при аспирации напряженного выпота, и до того как произойдет повторное накопление жидкости, будет время для получения предварительных результатов исследования аспирата. После удаления аспирата необходимо описать его цвет, вязкость и мутность. В норме синовиальная жидкость похожа на яичный белок (syn — подобный, ovium — яйцо), она вязкая и не содержит клеток. С повышением степени воспаления (от малой при OA до средней при РА и до крайне тяжелой при септическом артрите) вязкость синовиальной жидкости снижается, а число клеток и мутность повышаются.

Окрашенное кровью отделяемое свидетельствует о травме или болезни отложения ДПФК.

Характеристика синовиальной жидкости

Согласно рекомендациям, в пробирку с антикоагулянтом необходимо собрать примерно 2 мл жидкости, а оставшуюся жидкость поместить в стерильный контейнер большого объема. Исследование должно включать срочную окраску по Граму, определение количества клеток, их дифференциального состава, исследование кристаллов с использованием поляризационной световой микроскопии и культуральное исследование. В направлении необходимо указать подозрение на гонококковую и грибковую инфекции, так как это влияет на выбор культуральной среды и длительность культивирования.

В первую очередь необходимо назначить анальгетики, жаропонижающие средства и покой, но и сама аспирация часто приводит к значительному облегчению боли. Если предполагается септический артрит, после аспирации синовиальной жидкости следует назначать внутривенные антибактериальные препараты, действующие против Staphylococcus aureus и Neisseria gonorrhoeae. При наличии грамположительных бактерий или последующего бактериального роста необходим осмотр врачом-специалистом и ортопедом для назначения антибиотикотерапии в сочетании с лаважем суставной полости.

При наличии внутриклеточных, не обладающих свойствами двойного лучепреломления кристаллов уратов подтверждают подагру, а внутриклеточные кристаллы пирофосфата говорят о псевдоподагре. Оба эти заболевания не требуют лечения, состояние пациентов спонтанно улучшается через несколько дней. Как правило, достаточно адекватной гидратации в сочетании с обезболиванием и введением нестероидных противовоспалительных средств (НПВС). Колхицин в дозе, необходимой при остром приступе подагры, вызывает диарею. Если подтвердось, что сустав не инфицирован, внутрисуставное введение глюкокортикоидов даст наилучший результат.

Результаты последних исследований

Проспективное исследование среди детей с возможным септическим артритом тазобедренного сустава показало, что наилучшим предиктором была измеренная в ротовой полости температура выше 38,5 °С, повышенная концентрация СРВ в сыворотке крови, повышенная СОЭ, нарушенная толерантность к нагрузке и повышенное количество лейкоцитов в крови. СРВ >20 мг/л стал четким независимым фактором риска и доступным способом оценки и диагностики септического артрита тазобедренного сустава. С увеличением числа факторов риска повышается возможность развития септического артрита, например при наличии 3-5 факторов риска вероятность развития септического артрита составляет 83-98%.

Повышенное содержание в плазме прокальцитонина можно применять в качестве маркера остеомиелита, но не септического артрита. Прокальцитонин расщепляется до кальцитонина в нейроэндокринных тканях, таких как С-клетки щитовидной железы, легкие и ткани поджелудочной железы. При инфекционном процессе высвобождается большое количество прокальцитонина. Источником его, вероятно, служат моноциты, стимулированные эндотоксином, и гепатоциты, стимулированные фактором некроза опухоли (ФИО) или интерлейкином-6 (ИЛ-6). Роль оценки прокальцитонина методом быстрого иммуноанализа изучали у детей с предполагаемым остеомиелитом или септическим артритом. Авторы сообщили о 100% специфичности этого метода и 58% чувствительности для остеомиелита и подобной специфичности, но при более низкой чувствительности в 27% при септическом артрите.

Магнитно-резонансную томографию (МРТ) высокого разрешения мягких тканей и суставов все больше используют до таких исследований, как артроскопия. Люхман (Luhmann) и соавт. сравнили в группе детей интерпретацию результатов МРТ коленного сустава с данными консультации хирурга, объединившего анамнез, данные клинического обследования, обзорной рентгенографии, МРТ и заключение рентгенолога. Предоперационный диагноз хирурга был точнее (р <0,05) интерпретации рентгенолога при диагностике разрывов передней крестообразной связки, латерального мениска, рассекающего остеохондрита и дискоидного латерального мениска.

Внезапно горячий, опухший сустав представляет собой острую ситуацию. Необходимо обязательно исключить сепсис, особенно у детей и пациентов с ослабленным иммунитетом. Аспирация жидкости из полости сустава остается методом выбора. Дальнейшее лечение в большинстве случаев будет включать антибиотики, в зависимости от результатов лабораторного исследования, в сочетании с обезболиванием и противовоспалительными препаратами. Исследование синовиальной жидкости имеет значение в установлении диагноза подагры, особенно при поражении суставов в случаях, отличных от классической подагры большого пальца стопы. Пациенты часто расценивают слова врача об их воспаленном суставе — «это может быть подагра» — или как определенный диагноз, или как стимул к изменению образа жизни, в то время как подагры может и не быть.